论我国院前急救立法的应然价值目标与制度完善

孙 也 龙

(南京工业大学 法政学院,江苏 南京 211816)

习近平总书记在党的二十大报告中指出,“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。把保障人民健康放在优先发展的战略位置”,“健全公共卫生体系”。作为关系到人民健康、关系到及时救助患病群众的重要医疗卫生事业,院前急救是在患者送达医疗机构救治前,在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。院前急救是公共卫生体系的关键一环,但是在现实中,我国院前急救也存在不少问题。例如,2022年5月11日,北京市顺义区居民宋某新因胸痛用手机呼叫120,顺义120急救分中心南彩值班车组接到紧急救治任务单后未及时出车,宋某新经抢救无效死亡,初步诊断为猝死。经调查,值班车组存在的问题包括未及时出车、对急症患者病情研判有误、未对急症患者进行自救指导;顺义120急救分中心存在的问题包括岗前培训工作落实不到位、未按要求报告相关情况;顺义区医院存在的问题包括对顺义120急救分中心管理不到位、善后处理不当[1]。该案例暴露出我国院前急救法律制度的不完善。

在全面依法治国基本方略的指导下,医疗卫生事业也应走法治化道路。当前我国院前急救立法较为滞后,无法满足人民日益增长的健康需求,因而有必要深入发掘院前急救法治的价值目标,在此基础上总结现行立法存在的问题,以期提出完善院前急救立法的建议。

一、我国院前急救立法的现状

(一)我国院前急救的国家层面立法沿革

1980年,国家卫生部发布了《卫生部关于加强城市急救工作的意见》,开始从国家层面规范城市急救工作(包括院前急救和院内急救)。该意见提出,城市应逐步建立健全急救站、医院急诊室(科)并与街道卫生院、群众性基层卫生组织相结合,组成医疗急救网。其中,急救站是负责院前急救的机构,大城市可根据情况在中心急救站下设立若干急救分站。1986年出台的《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》主要规范院内急救,但也有一条涉及了院前急救,规定要加强急救中心(站)的建设,急救中心(站)要人、车配套,做到有医、有药、有设备。1987年出台 的《卫生部关于加强急诊抢救和提高应急能力的通知》进一步要求配备必要的抢救人员,改善急救通信设备,建立健全信息管理;改进救护车的管理办法,使分散在各医疗单位的救护车统一管理、调动,切实发挥救护车在救护工作中的作用。1994年颁布的《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》明确将急救中心、急救站列为医疗机构的一个类别。2004年,卫生部和信息产业部发布的《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》明确“120”号码是院前急救唯一特服呼叫号码。2013年,国家卫生和计划生育委员会通过并公布《院前医疗急救管理办法》,首次以部门规章形式对院前急救作出较全面的规定,是目前我国关于院前急救的最重要立法。但是,该部门规章立法位阶较低、条文规定较粗,对一些重要制度,例如其他政府部门的配合保障等,没有作出规定。因此,2018年,国家卫生健康委员会发布的《对十三届全国人大一次会议第1605号建议的答复》中明确要完善院前医疗急救法律法规体系,并正在加快推进出台《院前医疗急救管理条例》[2]。

(二)我国院前急救的地方层面立法现状

我国关于院前急救的地方立法,主要体现为城市立法,且基本都为大中城市,其效力级别体现为地方性法规或地方政府规章,前者如《南京市院前医疗急救条例》,后者如《济南市社会急救医疗管理办法》。我国院前急救地方立法呈现一些基本特点。如,在立法范围上存在两种模式:一是主要规范院前急救,如北京、南京、杭州、广州、武汉、济南、成都等城市的地方立法;二是既规范院前急救,还规范医院内急救,典型的是《上海市急救医疗服务条例》,深圳、西安的地方立法也采取该模式。又如,主要规范院前急救的立法,其称谓有两种方式:一是称为院前医疗急救,如《武汉市院前医疗急救条例》;二是将院前急救称为“社会急救医疗”,如《广州市社会急救医疗管理条例》。再如,立法的主体结构具有相似性,一般都包括:院前急救的体系建设、院前急救的管理、院前急救的保障、法律责任。再如,立法内容的具体化。由于国家卫健委《院前医疗急救管理办法》的规定较为笼统,在很多方面没有制定具体规范,地方立法为了提升对院前急救的指导性,故在内容设计上增加了更加具体的内容。有的具体规范具有趋同性,是地方立法探索经验的积累,可以作为将来《院前医疗急救管理条例》的重要立法素材。

二、我国院前急救立法的应然价值目标

法律的价值目标是立法者对社会发展和社会秩序的价值期望和追求,价值目标在法律制度中起着核心和灵魂的作用[3]。因此,院前急救立法应当围绕其价值目标来设计具体制度。《院前医疗急救管理办法》第1条规定该办法的目标是“为加强院前医疗急救管理,规范院前医疗急救行为,提高院前医疗急救服务水平,促进院前医疗急救事业发展”,作为部门规章,其体现了卫生行政管理的目的,但是规范急救行为和提升急救服务水平的最终目的都是拯救患者的生命健康、保障患者的权利,故该规定没有完全反映院前急救立法的价值目标。相较之下,《南京市院前医疗急救条例》规定的立法价值目标更为全面,即“为了规范院前医疗急救行为,提高院前医疗急救服务水平,及时、有效抢救急、危、重症患者,保障公民身体健康和生命安全”,其突出了对患者权利的保护。据此,本文认为,院前急救立法的价值目标应当包含三个方面:维护患者权利,规范急救行为,保障急救服务。

(一)维护患者权利

现代法治是权利本位,法治的核心是实现公民的权利。就卫生法而言,患者权利是其核心价值。在患者的权利束中,生命健康权最为重要。“生命健康权保障原则是卫生法的首要基本原则,要求卫生法对于人的生命健康权予以充分、优先的保障,该项原则集中体现了卫生法的根本目的、核心理念和价值追求。”[4]这一点在院前急救立法上体现得尤为明显,维护患者的生命健康权是院前急救立法的首要目标,并以此为核心建构各项制度,彰显其保障生命安全的核心理念。同时,院前急救对生命健康权的保护还具有特殊性,体现在院前急救属于紧急状态,为确保抢救的有效性,法律明文规定生命健康权相比经济利益、社会秩序等具有更加优越的地位。例如,《院前医疗急救管理办法》第25条规定急救中心(站)和急救网络医院“不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务”,体现了经济利益应让步于公民生命健康权的法理。再如,院前急救地方性法规中关于救护车享有一定行驶特权以及公民让行的规定(如《成都市社会急救医疗管理规定》第16条),则体现了在一定程度上生命健康权优先于社会秩序。

虽然在院前急救的情境下,对生命健康权的紧急保护占最高地位,但是患者的自主选择权不能被全然忽视。尊重自主是医学伦理的原则,知情同意是法律上的要求,在法理上个人对其人身享有最高主权,因此即便是急救,只要情况允许,法律仍应最大程度维护患者的自主选择权。在院前急救过程中,患者的自主选择权主要反映在两个方面:一是对是否接受特定急救方式的选择权,二是对急救医院的选择权。关于前者,以心肺复苏为例,对于因突发疾病而心搏骤停的患者,急救人员于院前实施心肺复苏术是为了抢救患者的生命,毫无疑问是符合伦理道德标准的,但同时也必须尊重患者对心肺复苏的选择权[5]。患者可以在意识清楚时表达将来拒绝心肺复苏的意愿,对已明确表达拒绝复苏愿望的患者不进行复苏尝试从法律上和伦理上是可接受的[6]。美国早在20世纪80年代就立法规定急救人员必须遵从院外DNR医嘱,即医师经过患者的请求,签发的指示急救人员于患者发生心脏或呼吸突然停止时,不予施行心肺复苏术的医嘱[7]。患者还有选择自己被急救人员送往哪家医院进行救治的权利,按患者意愿转送是对患者自主权的充分肯定,也是缔约自由原则的要求,但是患者选择急救医院的权利是有限度的。由于院前急救资源有限,而患者的病情又具有严重性,如果救护车所运送的患者执意要去距离很远或没有空床的品牌医院而急救人员仍囿于尊重患者自主选择权的要求,那么可能会延误患者自身的救治时机,也会耗费救护车和急救人员的时间,影响其他需要急救的患者使用院前急救资源[8]。因此,患者的选择权应当受到一定限制。

(二)规范急救行为

为了及时有效地保护患者人身权利,法律必须合理规范急救人员的急救行为,如可以从宏观和微观两个层次规范急救行为。从宏观上,根据急救的实施主体不同,可将急救分为院前急救、院内急救、公众急救(或称社会急救)。同时应注意,对患者的救治是整体性、过程性的,不能人为割裂救治过程。在立法的指导思想和主要制度设计上,应考虑到院前急救、院内急救的过程对于患者而言是不可分割的整体,任何一个环节的疏忽、脱节都有可能影响患者的最终抢救结果;同时,也要考虑到在院前急救专业人员到达前,现场其他人员的第一时间救治也十分重要。因此,应当将院前急救、院内急救和公众急救“三位一体”作为宏观上规范急救行为的指导思想[9]。其中,作为三位一体的核心,院前院内急救一体化是运用适当的信息技术、调度机制、法律规范及管理模式将院前急救和院内急救在互为呼应的基础上有效融为一体[10]。不管是从比较法还是从实证研究来看,院前院内急救一体化都是先进、有效的制度,二者的无缝衔接能够为危重患者争取宝贵的抢救时间,提高急救医疗系统运行效率,科学、有效、合理地利用医疗资源[11]。

在微观层面,法律应对特定主体设立实施急救行为的义务以及法律责任。根据义务和责任的强度,可将该特定主体分为三类:急救中心(站)、急救网络医院、急救专业人员,具有公共服务性质的单位和个人,一般公众。第一类主体是院前急救的主要力量,负有高标准的义务和责任。例如,《院前医疗急救管理办法》第22、25、37条规定,急救中心(站)应当在接到“120”急救呼叫后迅速派出或者从急救网络医院派出救护车和急救专业人员,如因指挥调度或者费用等因素拒绝、推诿或者延误院前医疗急救服务的,由卫生行政部门处以通报批评、警告、撤职、开除等行政法律处罚。第二类主体因其公共服务性质而承担一定的院前急救协助义务,一般限于在急救专业人员到来之前的紧急救护、协助专业人员救护、提供必要的急救器械和药品等。例如,警察在执法现场遇到突发事件造成的人员伤亡等,在专业医护人员到来之前,需要警察根据具体伤情采取紧急措施进行救治,警察只能在紧急的状态下进行基本、简单的救治,其不可能取代专业的医护人员[12]。第三类主体即为所谓“好撒玛利亚人”,相应的法律规定被称为“好人法”。欧洲国家的好人法侧重于惩罚,将救助作为义务,而美国的好人法侧重于保护,赋予救助者有限制的豁免权。我国院前急救地方立法也有好人法条款,一般将救助规定为鼓励性质而非强制义务,且设立责任豁免机制。例如《上海市急救医疗服务条例》第42条规定,鼓励具备急救技能的市民,对急危重患者实施紧急现场救护,紧急现场救护行为受法律保护,对患者造成损害的,依法不承担法律责任。

(三)保障急救服务

公益性是我国医疗卫生事业的鲜明特征。习近平总书记指出:“无论社会发展到什么程度,我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上,不能走全盘市场化、商业化的道路。”[13]102院前急救是我国医疗卫生事业的重要组成部分,同样应当保持其公益性。《院前医疗急救管理办法》第3条规定,院前医疗急救是政府举办的公益性事业,鼓励、支持社会力量参与。这就要求政府承担保障院前急救服务的积极义务,对于院前急救服务的对象,应当保障他们可以有效获得服务;对于院前急救服务的实施者,应当保障他们能够履行其法律义务。

一方面,院前急救服务作为一种公共产品,应当由政府进行供给,不论社会成员的收入和购买能力如何,都应该保证每一位社会成员在需要院前急救医疗服务时,能够得到及时、有效的救治[14]。为此,一些地方立法按照人口、面积保障急救服务的可及性。例如《青岛市社会急救医疗管理规定》第15条规定,按照每4万常住人口规划配备不低于1个急救单元,农村或者较偏远地区急救半径不超过8千米配备不低于1个急救单元。在立法的同时也应考虑到院前急救服务的资源是有限的,如果获得服务的成本过低可能会导致资源被过度使用,使真正需要服务的公民得不到及时、有效服务。因此,《院前医疗急救管理办法》和地方立法都规定患者应当支付院前急救费用。但是,政府必须严格控制费用标准并设立制度,避免公民因费用问题享受不到院前急救服务。

另一方面,在我国,政府及其部门不直接实施院前急救,而是由院前急救专业机构及其他负有院前急救义务的主体来实施,因此政府必须采取措施保障这些实施主体履行其法律职责。对于院前急救专业机构及人员,首要的是经费保障。《院前医疗急救管理办法》第3条规定,卫生行政部门应当建立稳定的经费保障机制。我国地方性法规还进一步要求地方政府设立院前急救专项经费,并规定经费用途。此外,地方立法(如《西安市急救医疗管理条例》第38条)还要求地方政府的公安、交通运输、自然资源、人力资源和社会保障、民政、物价、教育等部门提供相应的院前急救保障措施。例如,自然资源部门应保障急救中心等的土地供应。最后,不容忽视的是,具有公共服务性质的单位、个人以及一般公众也是院前急救的参与主体,政府对其同样应给予一定的保障措施。在“社会大急救”的理念下,政府应转变思维,为发动群众参与院前急救、提高急救效率提供制度保障。

三、我国院前急救立法的制度完善

我国院前急救立法树立了合理的价值目标,但是相关制度建设尚处于起步阶段,许多规则仍需要具体化和进一步完善。尤其在以下方面,需要正在制定之中的《院前医疗急救管理条例》予以关注,为充分实现上述价值目标作出努力。

(一)重视患者权利的平衡保护

院前急救以保护公民生命健康权为主要目标,院前急救立法的诸多制度也是围绕此项权利而展开。但也应注意到,随着公民自主意识的增强,尤其在医疗领域,由于医疗事务具有极强的人身性,患者对自主选择权的诉求愈加凸显。我国院前急救立法将保护的重点置于生命健康权,而对患者的自主选择权有所忽视。本文认为,我国院前急救立法应重视对患者自主选择权的规范,促进患者权利的平衡保护,为急救人员处理相关伦理难题提供法律依据。

首先,应尊重患者对是否接受特定急救方式的选择权。虽然我国《民法典》《执业医师法》《医疗机构管理条例》已经将患者知情同意确立为我国医疗卫生领域的重要原则,但是急救的紧迫性以及对生命安全的强调使得立法者忽视了该原则在院前急救中的适用性。纵观我国院前急救立法,尚无条款赋予患者拒绝特定急救行为的权利。一方面,从法理而言,不管客观情境如何,即便在紧急状态下,患者本人意愿仍决定了医疗行为应否施行,只是当患者因突发疾病无法表达时,急救人员才可推定患者同意而实施医疗介入,但如果存在患者的明确拒绝表示,则急救人员不得强制医疗。我国院前急救立法未规定此项选择权,一是立法者可能认为既然患者已经呼叫了急救电话,那么就推定患者同意急救;二是可能认为需要急救的患者一般无能力作出决定。但实际上,呼叫急救电话的并非一定是患者本人,还可能是陌生人。即便是患者本人呼叫急救,也不意味着其同意一切急救行为,对于心肺复苏、输血等方式,患者可能因为某种原因不愿接受。另一方面,虽然存在患者因突发疾病而丧失表意能力的情况,但这并不意味着可以直接取消其医疗自主权,患者预先在有能力时表达的意愿以及在此基础上作出的DNR医嘱都应具备法律效力。综上,我国院前急救立法不应完全忽视患者对其作出规定急救行为的自主决定权,而应当合理平衡其与生命健康权的关系。故建议增加相应条款,如:“急救人员需要实施特殊急救医疗措施的,应当取得患者或者其家属的同意;现场不能取得患者或者其家属意见的,可以立即实施相应的急救医疗措施,除非患者事先明确拒绝急救行为或者存在不予急救的医嘱。”

其次,应明确患者对医院的选择权及其限度。《院前医疗急救管理办法》第23条规定,急救中心(站)和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则,将患者转运至医疗机构救治。该条仅规定“兼顾”患者意愿,并将其置于最后顺位,不仅容易造成患者自主选择权被忽视,而且由于条文过于简单而不具有明确的指引性。因此,应当对患者的医院选择权进行具体设计。从私法角度而言,患者选择哪家医院接受救治是其缔约自由,应保障其在充分了解风险的基础上选择医院的权利。同时,院前急救涉及国家保护公民生命的职责,而院前急救资源是有限的,这就有必要通过公法介入限制患者的选择权。因此,院前急救立法一方面应当明确患者及其家属选择医院的权利,急救人员在履行风险告知程序后应遵从患方的选择;另一方面,应当设立选择权的例外条款,规定急救人员可以不遵从患方之选择的情形,这些情形应是基于对患者生命健康权的保护,可按照“就近、就急、满足专业需要”来设定具体情形。这种“原则+例外”的条款设计不仅可以平衡保护患者生命健康权和自主选择权,还可对急救人员形成约束,化解目前存在的救护车为“抢病源”而将患者运至利益相关医院的现象。建议条文制定为“患者或其近亲属可以选择救治医疗机构,急救人员应当告知其可能存在的风险,经患者或者其近亲属签字确认后,将患者送往其指定的医疗机构。但有下列情形之一的,由急救人员决定送往相应的医疗机构进行救治:(一)患者病情危急,有生命危险的;(二)患者或者其近亲属指定的医疗机构与急救现场距离过远,可能严重延误救治的;(三)患者或者其近亲属指定的医疗机构不具备相应的救治条件或者能力的;(四)法律、法规规定的其他情形。”

(二)建立急救行为的衔接机制

当前院前急救法制日益重视急救行为的整体性,尤其是院前急救与院内急救的衔接,其对节约急救时间、提高急救效率具有重要意义。美国、法国等发达国家已经实现了院前院内急救一体化,而我国由于大多数城市和地区的院前急救体系和院内急救体系属于各自独立运行、各自发展的状态,再加上重视不够、缺乏沟通、交接制度不统一、信息技术落后等原因,我国院前与院内尚未形成有效的衔接机制[15]。缺少完备的衔接机制会导致一系列问题,最终延误患者的救治。典型的是很多城市发生的“压床”问题,即救护车将患者送到医院,由于床位紧张等原因,无法及时交接,救护车只能把担架床“借”给医院,导致不少救护车积压在医院,患者下不了救护车床,“压床”直接影响了救护车的周转效率[16]。上海就曾有过较严重的“压床”问题,急救车出车10次至少“压床”5次,患者只好躺在担架上,担架被占,急救车便没法继续运转,甚至出现急救车因被“压床”1小时后才赶到急救现场,而患者已经去世[17]。这些问题与我国院前急救立法缺乏完善的院前院内衔接机制有很大关系。例如我国《院前医疗急救管理办法》对院前院内急救衔接没有作出任何规定。近年来我国一些城市已经注意到此问题,其地方立法相应规定了衔接制度,但是相关条款设计仍较为简单、不够周延,可能影响其对实践的指导作用。

由于我国院前急救机构与医院在法律性质上同属于医疗机构,相互没有隶属关系,无法通过行政手段实现交接,因此必须通过法律制度设立衔接机制,并为相关主体设定法律义务。本文认为,该衔接机制至少应当包括以下方面:第一,关于院前院内衔接的原则性要求,建议规定:“急救中心与院内急救医疗机构应当建立工作衔接机制,实现信息互通和业务协同。”第二,通知与准备,即院前急救人员接到患者后,应立即将患者的病情等信息通知医院,并要求医院做好接诊准备,建议规定:“急救人员接到患者后,应当立即联系医疗机构并向其告知患者的有关情况。接诊医疗机构应当根据患者的病情相关信息,做好接收患者的各项准备工作。”第三,交接程序,应规定急救人员与医疗机构双方及时交接的义务,交接的形式,交接的内容,以及医疗机构不得留滞急救设备的义务。建议条文制定为:“患者被送至医疗机构后,急救人员应当与医疗机构相关人员交接患者病情、初步诊疗和用药情况等信息,并按照规定填写、保存书面交接单。医疗机构应当在十五分钟内完成与急救人员的交接手续,不得以任何理由拒绝、拖延、推诿,不得留滞急救车辆以及车载设备、设施、器械。”第四,对交接工作的监督,建议规定:“卫生健康行政部门应当加强对交接工作情况的监督和考核。”

(三)明确院前急救的相关法律责任

为了规范急救行为,我国院前急救立法对特定主体设置了实施特定急救行为的义务。与之不相匹配的是,对于违反义务的相应法律责任的规定不够全面,因而有进一步完善的必要。

第一,应明确医院的行政责任。在院前院内衔接过程中,作为院内急救机构,医院负有及时从院前急救人员处接收患者的义务。如果违反该义务,例如无故拒绝、拖延交接,则医院理应承担行政法律责任。院前急救机构与医院没有隶属关系,如果法律不对医院违反交接义务的行为作出责任规定,那么医院作为被请求方,就可能有恃无恐地以各种理由推诿交接,造成急救秩序的紊乱。但是,我国院前急救立法对该责任有所忽视。例如,《武汉市院前医疗急救条例》虽然在第21条规定“医疗机构应当立即对急、危、重伤病员进行救治,对急救站送达的伤病员不得以任何理由拒绝和推诿”,但是在法律责任一章却没有对医疗机构违反该义务的责任作出任何规定。建议立法对交接过程中的违法行为进行惩戒,可规定:“医疗机构拒绝、拖延、推诿患者交接,或者无故占用救护车的设施、设备的,由卫生健康行政部门予以警告,并处一定数额的罚款。”

第二,应确立公共服务单位及人员的行政责任。我国院前急救地方立法通常规定某些具有公共服务性质的单位和人员承担一定的院前急救义务。纵观这些地方立法,关于行政责任的规定几乎都是针对院前急救专业机构,未见对公共服务主体违反急救义务作出责任规定。例如,《南京市院前医疗急救条例》第20条规定“警察、消防员、乘务员、养老服务人员、保安人员、导游等公共服务人员,应当定期接受急救知识和技能培训,发现需要急救的患者时主动救护”,但是在该条例的法律责任章却没有关于此类公共服务人员不履行施救的责任规定。这是不合理的,可能造成这些主体怠于履行其法律义务。例如,在“南航事件”中,飞机的机组人员就推脱对突发疾病患者的急救,耽误了救援时间[18]。因此建议规定,负有院前急救协助义务的公共服务单位和人员因怠于履行急救义务,造成延误急救的,由卫生健康行政部门予以警告,并处一定数额的罚款。

第三,应完善院前急救的民事责任条款。院前急救的三类行为主体都有可能因过错造成患者损害。就院前急救专业机构及人员而言,过错行为至少包括:在调度阶段,负责院前急救呼叫的急救中心对患者提供错误的紧急伤病咨询或者怠于派遣救护车;在反应阶段,救护车在接到调度指令后怠于出车或因过错造成到达现场时间过长;在现场救护阶段,急救人员违反急救操作规范或延误现场救治;在送往医院阶段,救护车违法选择不适当的医院导致急救延误;在院前院内衔接阶段,接诊医院拒绝、推诿、拖延交接患者。以上这些过错行为造成患者病情延误或加重甚至死亡等损害的,急救医疗机构应承担赔偿责任。就依法负有院前急救协助义务的公共服务单位及人员而言,如其怠于履行其义务,造成患者受到病情延误等损害的,则应承担相应的赔偿责任。就自愿提供救助的一般公众而言,也有可能因其重大过错行为造成患者不应有的损害,应对此承担相应的赔偿责任。对于上述民事责任,《院前医疗急救管理办法》没有任何规定,只有我国部分地方立法存在相关规定。不少院前急救地方立法规定了针对一般公众自愿提供急救的“好人法”,典型的是前述《上海市急救医疗服务条例》第42条。其有待完善之处一是需要明确免责条件,建议对救助者设立有限制的豁免权,规定因过失导致受害者的病情恶化,救助者不承担赔偿责任,除非因故意或重大过失[19];二是需要明确救助者被免责后,患者的损失由谁来承担,建议此情况下通过建立专项社会补偿基金由社会分担。除了针对一般公众的民事责任条款,其他急救行为主体的民事责任仅被少数地方立法所规定。《南京市院前医疗急救条例》第49条规定,市急救中心、急救网络医院及其医务人员在院前医疗急救过程中因过错造成患者损害的,应当依照相关法律、法规的规定承担赔偿责任。但是该条规定仅针对院前急救专业机构及其人员,未规定院内急救机构(即接诊医院)和公共服务单位及人员的民事责任。而《北京市院前医疗急救服务条例》第61条规定,院前医疗急救机构、院内医疗急救机构及其工作人员在院前医疗急救服务工作中对患者合法权益造成损害的,应当依法承担民事责任。该条规定就涵盖了院内急救机构的责任,但是仍遗漏了公共服务单位及人员的责任。因此,应当对院前急救民事责任进行全面规定,建议除了“好人法”以外,还应规定:院前急救机构、接诊医院及其工作人员,以及负有院前急救协助义务的公共服务单位和人员,在院前急救过程中对患者合法权益造成损害的,应当依法承担民事责任。

(四)健全对院前急救服务受众和实施者的双重保障机制

基于院前急救的公益性,政府应当对公民获得院前急救服务提供坚实保障,还应保障院前急救服务实施者能够有效履行其法律义务。建立这种双重保障机制是政府的职责,应当被院前急救立法所明确规定。

在对院前急救服务受众的保障方面,我国立法设立了较多制度,如急救站按人口面积配置、统一院前急救专用呼叫号码、急救知识的宣传教育等,但是仍有亟待完善的地方。其中最突出的问题是,我国大多数地区尚没有将院前急救费用纳入医保范围。作为医疗服务,院前急救、住院治疗、院后康复是一体的,但一直以来我国的医保政策只涵盖住院治疗,这样的制度断裂使公民的医保福利缩水,也会造成公民因费用问题降低对院前急救服务的体验感和认可度。虽然北京、杭州等发达地区的院前急救条例已经明确将院前急救费用纳入基本医疗保险的报销范围,但是在尚未作出如此规定的地区,院前急救费用依然会成为民众的一大看病负担。基本医疗保障应当平等、普惠,无论一个人生活在偏远地区还是发达地区,其所享受的医疗保障标准应当一致。因此,建议将院前急救入医保进行全国统一规范,在将来的《院前医疗急救管理条例》中进行明确规定。

在对院前急救实施者的保障方面,我国立法也有需要进一步完善之处。首先,对于院前急救专业机构及人员,《院前医疗急救管理办法》仅要求卫生行政部门建立经费保障机制,而对其他部门的保障措施只字未提,其原因在于该办法是国家卫生健康委员会制定的部级规章,立法位阶较低,其难以要求其他部委提供相应的保障措施。虽然院前急救主要由卫生健康部门来主管,但是院前急救的顺利实施必须由各部门配合才能完成,因此在国家层面没有规定的情况下,一些地区通过地方人大或政府制定的地方性法规或规章来要求其他政府部门采取院前急救保障措施。但是,在没有设立相关规定的地区,其他部门的保障措施就无法可依。因此,建议我国提升院前急救立法的位阶,加快推进出台《院前医疗急救管理条例》,并明确要求各政府部门有义务提供相应的院前急救保障措施。其次,对于负有院前急救协助义务的公共服务单位及人员,政府也应为其提供相应的保障。如果欠缺此种保障,将直接影响院前急救效果。例如,自动体外除颤仪(AED)等急救设备价格不菲,如果没有相应的经费保障,公共服务单位可能不愿购买。由于公共服务单位例如车站、景区等,不是公益性组织也非政府部门,而是自负盈亏的单位,完全让其自行承担院前急救相关费用并不合理。因此建议规定,政府应当为负有院前急救协助义务的公共服务单位和人员提供经费、设备、业务培训等保障。最后,对于一般公众,其没有院前急救的法定义务,但如果其自愿提供院前急救,政府可以采用物质奖励、精神嘉奖等形式进行事后保障。建议规定,对在院前急救事业中作出显著成绩的单位和个人,由卫生健康行政部门予以表彰和奖励。

四、结语

《“健康中国2030”规划纲要》规定,要加强健康法治建设,加强重点领域法律法规的立法和修订工作,到2030年要实现“有利于健康的政策法律法规体系进一步健全”的目标。显然,院前急救立法是健康法治建设的重要一环。当前,我国已经围绕《院前医疗急救管理办法》以及相关地方立法初步建立了院前急救制度体系,并树立了科学合理的立法价值目标。下一阶段的任务应当是对标院前急救立法价值目标,总结现行立法存在的问题,吸收地方立法的有益经验,着重在维护患者权利、规范急救行为、保障急救服务三大方面完善制度规则,加紧出台一部能够促进急救医疗事业发展的《院前医疗急救管理条例》,为实现人民健康贡献法治力量。