麻柔运用顾护脾胃冲和之气法治疗再生障碍性贫血经验❋

毛 悦,靳 楠,王文儒,刘 健,蒋佩珍,唐旭东

(1. 北京中医药大学,北京 100029;2. 中国中医科学院研究生院,北京 100700;3.中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA),简称再障,是一种以全血细胞减少及贫血、出血、感染为主要表现的骨髓造血功能衰竭(bone marrow failure,BMF)性疾病[1],根据临床表现可分为急性再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)与慢性再生障碍性贫血(chronic aplastic anemia,CAA)[2]。西医对本病的治疗以免疫抑制(immunosuppressive therapy,IST)、促进造血以及造血干细胞移植等为主要方法,SAA与CAA经过有效治疗均可取得一定效果,但SAA发病急,病情进展迅速,患者常因感染及出血而死亡[2-3],故相较CAA疗效差。AA归中医“髓劳”范畴,SAA属“急髓劳”,CAA属“慢髓劳”。AA病机以肾虚为主,累及心、肝、脾、肾等脏,且久病又有血瘀、痰浊、邪毒等交杂为患。CAA病机主要为“精亏髓枯为主兼加血瘀”,SAA病机为“急劳髓枯”,二者病机虽存在差异,但均可分为肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚等以肾虚为主的不同证型[1],故临床中对AA的治疗多以补肾为核心展开。

麻柔教授是第四届首都国医名师,在中西医结合治疗血液病领域深耕50余年,以“整体观念”“阴阳学说”等理论结合多年临床经验在AA治疗方面形成了独特的学术思想及鲜明的治疗特点。现将麻柔治疗AA经验整理如下,并从脾胃角度对顾护脾胃冲和之气在提高AA临床疗效中的重要作用进行探讨。

1 麻柔治疗再生障碍性贫血的特点

1.1 分阶段治疗

麻柔提出,AA可分为以异常免疫为主和以骨髓衰竭为主2个阶段。初发或SAA以异常免疫为主,临床应以IST为治,尤其是抗胸腺细胞球蛋白(anti-themocyte globulin,ATG)/ 抗淋巴细胞球蛋白(anti-lymphocyte,ALG)的及时应用,能有效抑制异常免疫所致的“细胞因子风暴”,同时配合补肾中药联合治疗,以促进骨髓造血功能的恢复。CAA以骨髓衰竭为主,临床多应用补肾中药联合雄激素治疗,其中雄激素多选用司坦唑醇[4]。

1.2 治病求本

治疗应以补肾为主。麻柔认为本病以肾虚为本、气血亏虚为标,肾的阴阳偏衰贯穿疾病整个过程,故临床分为肾阴虚、肾阳虚2型[5],以异常免疫为主的患者多属肾阴虚,以骨髓衰竭为主的患者多属肾阳虚[6]59。同时麻柔提出需动态观察疾病发展中病情及病机的转化,尤其是CAA,其起病缓慢,病程较长,日久耗伤阴精表现为肾阴虚,此时治疗以滋补肾阴为主,后如出现阴虚内热渐轻,甚至出现肾阳虚症状,提示治疗效佳,此时应及时调整为温补肾阳;若治疗过程中复感毒邪,则阴虚症状未减轻,甚至出现阴阳离决的逆证,则表示预后差。此外麻柔虽常用补阳药,但少单用纯阳之品,而是长于阴中求阳,在滋阴基础上用补阳药。

1.3 重视脾胃

麻柔在治疗过程中遵循李东垣以脾为重的思想,“内伤脾胃,百病由生”,脾胃是水谷精微化生气血阴精的关键,同时长期服药易损伤脾胃功能,故临床用六味地黄汤联合四君子汤加味,同时加入大枣、生姜固护胃气。此外麻柔少用滋腻厚味的药物如阿胶、鹿角胶等,以防长期使用阻碍脾胃。同时麻柔重视舌诊,对于舌苔厚腻伴纳少便溏的患者,会加用砂仁、半夏、豆蔻、陈皮等燥湿理气。此外通过舌诊还能有效辨别病情属寒还是属热、脏腑阴阳气血的偏衰、疾病的顺逆等。

1.4 运用经方

麻柔常运用补肾填精的六味地黄汤和健脾益气的四君子汤加味治疗本病。具体方药为:生地黄、熟地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、绵萆薢、女贞子、桑葚、补骨脂、菟丝子、制何首乌、枸杞子、太子参、白术、生姜、大枣等。偏阳虚者可加入附子、桂枝、巴戟天等温阳的药物;偏阴虚者加入旱莲草、白芍等滋养肝肾的药物。此外对于病程较长(多10年以上)、中西医常规治疗均无效、靠输血维持的患者,麻柔会加用雄黄,取其性温散瘀的功效以助阳生血、活血化瘀,“虚久必瘀,瘀久必虚”[6]2-14,久病患者在本虚的基础上兼有瘀血为患,此时瘀血既是病理产物又是致病因素,故需要在补肾健脾方药中加入化瘀的含砷中药雄黄(《辅行诀五脏用药法要》治疗五脏劳的肾劳、肝劳用药中均有雄黄)。

1.5 中西医结合

西医治疗指南中对AA的治疗建议仅有骨髓移植与免疫抑制疗法[3]。麻柔在临床见到SAA患者用ATG/ALG治疗1年以上、或CAA患者以环孢素治疗1年以上仍未脱输的情况时,强调在中西医结合治疗方案中SAA可采用ATG/ALG、环孢素与中药联用治疗,CAA也可应用中药加司坦唑醇或十一酸睾酮等中西医结合治疗方案[1]。蒋佩珍等[7]也通过临床研究证实中西医结合治疗方案对AA有明确疗效,并有助于患者输血情况的改善。

2 顾护脾胃冲和之气的理论阐释

“冲和”古通“中和”。“冲, 中也”, 即中正,“和”即合作与和谐, 而“冲”更有运动之义。《道德经》中“万物负阴而抱阳, 冲气以为和”体现了“冲和”对自然万物化生的意义。而脾升胃降、脾胃为升降之枢纽、脾为中央土以灌四傍均体现了“冲和”在脾胃正常功能活动中的基础性作用[8]。《四圣心源》中指出“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴”[9]1。阴阳互根互用、互为一体,最终形成处于运动变化中的“阴平阳秘”、合而一体状态。虽脾属阴,而象地“藏而不泄”,胃属阳,而象天“泄而不藏”,脾胃气机亦一升一降,但正如《素问·六微旨大论篇》所云“天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣”,脾胃之间阴阳升降相互为用、互为一体相互滋生,而形成二者之间“阴平阳秘”的有序稳态。动态平衡的“冲和之气”升已而降、降已而生则化生变动,才可协调运转而发挥其生化气血的作用,以助人身生、长、化、收、藏。麻柔结合整体观念及天人合一理论,提出“中和”是天地自然和人体的正常状态,气之“和”乃是中医治疗的最高目标,而“中和”并非单纯的协调,其中蕴含着人作为鲜活生命体时各个脏腑间“有序”的生化运转状态[5]2-14。

3 顾护脾胃冲和之气与再生障碍性贫血的关系

《脾胃论》云“谷气通于脾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。九窍者,五脏主之。五脏皆得胃气,乃能通利”[10]1,且中焦之所出,“亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化为精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此”[10]3。故麻柔认为脾胃主水谷精微化生,为气血生化之源,血液病多慢性为病需长期服药,且药物多滋腻,若脾胃气化失常,即使应用补益之品也徒添壅塞,反有助邪之弊,在AA中亦是如此。中焦脾胃运化功能的正常发挥有赖于气机升降有序所形成“冲和之气”的气化作用。“气或乖错,人何以生”,脾胃虚损,气机升降失调,有序的冲和状态被打破而引起气化失常。麻柔认为气化的形成机制在于升降出入,气化均是“化不可代,时不可违”,因此对于气机升降失常引起的气化异常应“无代化,无违时,必养其和,待其来复”,恢复其有序运行以养其和[5]2-14。因此在治疗AA时顾护脾胃功能不仅要运用补益、理气、燥湿等药物,更要注重“各从气化”顺势利导养其“冲和”。

4 顾护脾胃冲和之气在治疗再生障碍性贫血中的应用

4.1 护其“冲和”为基础

AA虽根据临床表现分为以发病急骤、毒邪入髓伤肾,导致肾不能藏精生髓化血之急髓劳,与发病缓慢、肾精耗损故而虚衰不能藏精生髓化血且精亏髓枯并多兼夹血瘀之慢髓劳,但二者均以髓为病位,劳为病性,以“精气夺则虚”为病机高度概括[1]。《素问·阴阳应象大论篇》指出“味归形,形归气,气归精,精归化”,故精的形成有赖于气化的运转,而脾胃为药物饮食主要气化之所,正如《素问·六节藏象论篇》云“天食人以五气,地食人以五味……五味入口藏于肠胃,味有所藏以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”,故脾胃承担着化生精气的重任。精气化生功能的正常运行以“冲和”为基础[8],故护其“冲和之气”在AA的治疗中发挥重要作用。

麻柔临床治疗CAA多以六味地黄汤与四君子汤方为基础[6],主以补肾重以顾护脾胃兼培补虚损。《临证指南医案·虚劳·阴阳并虚》曾言“许十九善嗔,食减无味,大便溏泻。三年久病,内伤何疑。但清内热,润肺理嗽,总是妨碍脾胃。思人身病损,必先阴阳致偏,宗《内经》补脏通腑一法。四君子加桑叶、炒丹皮。又劳三年,形神大衰,食减无味,大便溏泻,都是病深传遍。前议四君子汤,以养脾胃冲和”[11]28。叶天士在此篇中提出以四君子汤养脾胃冲和之气,其中参、苓、术、草此四者,人参为君其气主升,可大补元气以养脾胃,白术为臣苦温而顺脾喜燥恶湿之性可健运气机,佐沉降之茯苓淡渗健脾祛湿,再以甘草调和药力[12]。配伍虽非大补气血却甘温益胃,有健运之功,可在补益中调和脾胃气机,既补脾胃虚损又护脾升胃降之“冲和之气”,有序升降得以维护,气化作用得以发挥,故中焦可发挥 “宣五谷味,熏肤充身泽毛”的作用,若人身之雾露外达肌表,内濡脏腑,虽未应用大补之品却可达补益正气、滋生气血之效。故四君子汤可在六味地黄汤填补肾精的同时护得脾胃冲和之气,使气化之力得以发挥,为精的化生提供基础。

4.2 调其“冲和”为变化

《黄帝内经》言“天地阴阳者,不以数推,以象谓之”。麻柔临证顾护冲和之气时并不仅限于运用四君子汤,而重视药物之象是否符合脾胃阴阳气机升降特性,可恢复受损的“冲和之气”发挥脾胃气化功能,使“气和而生,津液相成,神乃自生”。故在病情先服发生变化时麻柔多考虑以舌苔偏腻、中焦痞满、纳呆、腹胀、口臭或自觉空中异味等为主诉的患者可能处于肾虚基础背景下脾胃不和为主证阶段,故多以半夏泻心汤为方加减,嘱患者先服此方7～14剂以调和脾胃,恢复中焦有序的冲和之气以保证气化功能的发挥,再以补肾疗法为核心辨证处以补益扶正、活血化瘀、清热解毒之品,对证施治。

《四圣心源》云“阴生于上,胃以纯阳而含阴气,有阴则降,浊阴下降,是以清虚而善容纳。阳生于下,脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血”[9]8。AA患者本多脾胃薄弱,饮食、生活或服药方式不当,贪凉饮冷、感受寒邪等多易损伤脾阳,脾阳不足则升提与温运不及,“清气在下则生飧泄”,出现大便溏泻及运化失常的病情变化,不仅影响患者的生活质量,亦可引起血象大幅波动,故麻柔对此类患者在临证中多加入一味辛温之炮姜,以其辛温升散之性温补脾阳、提升清气,调和脾胃气机升降秩序,以顺应运化功能的变化。

4.3 守其“冲和”为固守

无论CAA或SAA,麻柔均在所处方剂中加入生姜5片,大枣10枚。生姜色黄秉土色而生,又内蕴火性,共承火土之德,入中焦可散脾胃气滞、温中止呕;大枣色红味甘,肉质厚润属土而又含金气,可以安中益气[13]。《素问·阴阳应象大论篇》中言“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,二者从气味来看均属阳,但阴阳中可再分阴阳,生姜辛散属阳,大枣甘平属阴,二者一阴一阳,相和成冲和之象,入中焦而守脾胃冲和,使补不足而不致湿聚生痰、阻滞气机,同时益营通脉、调和营卫固守所生正气。生姜与大枣的药理研究则显示二者具有抗氧化、抗炎及调节免疫作用,提示对存在免疫功能异常的AA具有一定调节作用[14-15]。

5 典型病案

患者,女,5岁,体重24.5 kg,以“反复感冒、发热持续6月余”为主诉于2017年10月16日初诊。

患者2016年于当地医院诊断为SAA,于2016年4月行ATG治疗,自诉ATG后效果不佳,仍反复感冒、发热持续6月余,平素规律口服环孢素0.7 mL/次,每日2次,环孢素谷浓度为156 ng/L。2017年10月15日血常规示白细胞:3.35×109/L,中性粒细胞:1.58×109/L,血红蛋白:101 g/L,血小板: 62×109/L,中性粒细胞百分比:47%,淋巴细胞百分比:41%。刻下症见:反复感冒、发热、纳差,大便稀溏,舌红,苔黄腻,脉沉。西医诊断:重型再生障碍性贫血;中医诊断:急髓劳,脾肾两虚兼中焦气机不运痰湿内生证。中药以补脾益肾,理气化痰为法。处方一:炒苦杏仁10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,黄芩10 g,绵萆薢20 g,厚朴10 g,生姜10 g,大枣10枚。7剂,浓煎100 mL,早晚饭后分服,忌辛辣生冷。继服处方二:熟地黄10 g,生地黄10 g,山药6 g,山茱萸6 g,牡丹皮6 g,茯苓10 g,五味子6 g,女贞子15 g,绵萆薢10 g,补骨脂6 g,菟丝子6 g,制何首乌6 g,桑葚15 g,枸杞子10 g,淡豆豉10 g,巴戟天6 g,蒲公英15 g,桂枝6 g,太子参15 g,白术6 g,生姜10 g,大枣10枚,浓煎100 mL早晚饭后分服。环孢素0.6 mL,每日2次,司坦唑醇2 mg,每日2次,葡醛内酯50 mg,每日2次;益肾生血片(熟地黄200 g,补骨脂200 g,黄芪200 g,当归100 g,旱莲草100 g,仙鹤草200 g等水煎后压片,0.5 g/片,含生药量1.79 g)5片,每日1次,共服药190天。

2018年4月24日二诊,服上述汤剂6月后感冒频率下降,大便偏软,每日1～2次,脉沉,舌苔黄腻。2018年4月22日血常规示白细胞:5.31×109/L,中性粒细胞:1.9×109/L,血红蛋白:109 g/L,血小板: 147×109/L,中性粒细胞百分比:36.1%,淋巴细胞百分比:53.5%。处方二去蒲公英,加炒苦杏仁10 g,黄芩10 g,浓煎100 mL,早晚饭后分服。忌辛辣生冷,西药及益肾生血片继服,共服药167天。

2018年10月8日三诊,患者未见反复感冒,纳食尚可,二便调,脉沉,舌苔黄腻。2018年10月2日,血常规示:白细胞:4.86×109/L,中性粒细胞:1.89×109/L,血红蛋白:108 g/L,血小板: 164×109/L,中性粒细胞百分比:39.1%,淋巴细胞百分比:52%。原方及环孢素、司坦唑醇、葡醛内酯、益肾生血片继服。此后规律门诊复诊,四诊合参辨证调整中药汤剂,并根据肝肾功能等整体情况调整中西成药剂量,自2018年至2021年8月23日患者自诉无明显不适,未出现反复感冒情况,纳食可,二便调。血常规示白细胞控制在4.96×109/L～6.75×109/L,血红蛋白控制在104～148 g/L,血小板控制在180×109/L～335×109/L。

按:西医在重型再障发病后可应用的治疗手段较局限,加之此患者三系造血降低严重,患者病程中出现贫血、出血、感染症状较重,极大地影响了患者的生存及生活质量。另外部分患者也可因多种原因导致ALG和ATG治疗无效,病程中极易出现感染与出血引起患者死亡。本案患者为重型再障行ATG治疗后,三系造血仍处于偏低水平,同时考虑患儿为稚阴稚阳之体,脾胃虚弱,气机不运而内生痰湿,故先以二陈汤合健运脾胃气机、恢复脾升胃降以生冲和之气为治,再以六味地黄丸合四君子汤加减补益脾肾、固本培元,二诊时可见大便溏泻及反复外感症状缓解,白细胞、红细胞与血小板计数均有所上升,结合四诊,提示脾胃气机虽已基本恢复,但痰湿仍存,故去处方一,专以补益脾肾并在方剂中去蒲公英加黄芩与炒苦杏仁燥湿化痰,调畅脾胃气机。三诊时食欲增加,大便未见溏泻,反复外感症状较前明显好转,白细胞、红细胞与血小板持续增加,提示脾胃气机与功能逐渐恢复,先天与后天得以充养,后续复诊中首原方补益脾肾,并始终加入生姜、大枣调和脾胃,以养“冲和之气”,使中焦气化功能正常运行,后天得养则先天得充而血象逐渐恢复,症状明显缓解,患者生活质量显著提高。

6 结语

AA以髓劳为名,虽虚实夹杂但严重的正气虚损贯穿疾病全程,使运用补益之品扶助正气成为本病治疗主线。辨证论治理念提示疾病虽以病机为核心但仍时时处于变化之中,同时药品种类繁多,如何恰当把握时机以药象对应病象对临床疗效有很大影响。《临证指南医案》云“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。今纳谷如昔,当以血肉充养”[11]20。因“纳谷如昔”脾胃功能正常方可“以血肉充养”,故临床中脾胃冲和之气有序、气化功能正常恰可作为补益药物应用的前提与基础,以保证临床获得较好疗效。