严世芸运用“和法”治疗慢性心力衰竭经验❋

陆兆嘉,陈丽云,严世芸

(上海中医药大学科技人文研究院,上海 201203)

慢性心力衰竭指各种心脏疾病的终末阶段,具有迁延不愈、病机繁杂、反复发作等特点,严重者可危及生命。调查显示,目前我国慢性心力衰竭患者(25岁以上)数量已超过1 200万,患病率有增高趋势[1-2]。现存中医文献中并无慢性心力衰竭的病名记载,据其病证特点,可属中医“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴。

严世芸(1940-),浙江宁波人,第四届国医大师,第六届高等学校教学名师。出生于中医世家,祖父严志韶是宁海名医,其父严苍山是上海名医,家中重医崇文,故自幼耳濡目染。大学毕业后师承名医大家张伯臾[3],尤擅长治疗心血管疾病,形成了独特的理论体系与用药经验。行医60余载,求治者接踵。善用“和法”论治慢性心力衰竭,疗效显著,总结如下。

1 严世芸教授“和法”学术思想

“和”的思想源自《黄帝内经》,体现为以追求人体内部阴阳、气血、脏腑、经络的协调为最高境界,并重视人体与社会、自然的和谐关系。而后历经发展,被赋予了不同的内涵。如东汉张仲景提出“阴阳自和”“和胃气”“脉自和”“津液自和”等;金代成无己提出仲景小柴胡汤为“和解之剂”,“和解”半表半里之邪;清代程国彭将“和法”列为中医八法之一[4]。后世医家对“和法”的概念理解各持己见。归纳众家所言,可大致分为三类[5]:一是狭义的和解法,即和解少阳、和解膜原等针对邪在半表半里之证的治法;二是广义的调和法,即杂糅诸法、各抒其长,以恢复机体和谐、有序的状态;三是相对的缓和法,即缓治微调以求其平。

严世芸指出,“和”既是华夏文明智慧结晶的最高理念,也是人体精气神生命观的重要内核。严世芸遵从中医整体观念,研《黄帝内经》之理,主张以广义上的“和法”作为临床诊疗的根本原则。论生理,“和”是生命的根本规律。“和”代表了机体内不同系统之间、系统内部各个要素之间协调统一的关系。“阴阳和”“气血和”“脏腑和”“营卫和”“表里和”“志意和”“寒温和”等为“人之常平”,只有当阴平阳秘、气血和顺、精气神得以和谐,才可致形体强健,精神安宁,真气亦和顺;论病机,“失和”乃是致病的关键,如“气相得则和,不相得则病”“五脏不和则七窍不通,六脏不合则留结为痈”,阴阳、气血、津液、脏腑、经络等失和而不能各安其位,疾病便会顺势而生。中医常言天地人三才,即人体内部的调和必与天地之气相通应、与社会环境相联系。因此严世芸以“和法”论治,便是要因时、因地、因人制宜,和其不和,平其偏倾,匀其盈亏,和其相争,顺其逆乱,旨在使机体重新达到“和”的状态[6]。

慢性心力衰竭的病机往往错综复杂,在疾病发生发展过程中常出现阴阳、表里、寒热、升降、病位、虚实等证候交叉兼见的状况。这就要求医者探究病机的本质,从整体出发权衡证候要素,加以综合考量,和其不和。故严世芸认为,广义的和法对慢性心力衰竭的治疗具有较大的临床价值。

2 严世芸教授以“和法”论治慢性心力衰竭

严世芸在充分吸收中国传统哲学理念及中医理论精髓中“和”思想基础上,灵活运用“和法”,并贯穿于慢性心力衰竭辨证施治的整个过程。其要点是:辨证时,审“证”求因,分列主次,探求“不和”的原因;治疗上,依据证机主次,通过调和阴阳、荣通气血、通调五脏等方法,唤醒机体自和的能力,使其重新回到“协调和顺”的状态;具体运用上,溯古化裁自创效方,追今学西融汇药理,配伍用药同样以“和”为用,常寒热同调、补泻兼施、活用合方,并重视调节情志,以纠正太过或是不及的紊乱状态而“致中和”。

2.1 调和阴阳,荣通气血

严世芸认为,诊治慢性心力衰竭须首辨阴阳而予以调和。《素问·至真要大论篇》云“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。阴阳乃八纲之总括。万物皆以阴阳为本始,阴成形,阳化气,阴阳交感则生,阴阳离决乃亡。严世芸在论治慢性心力衰竭时宗《黄帝内经》之理,又参张景岳“阴中求阳,阳中求阴”之法调和阴阳,主张在温阳益气、固护元阳的同时考虑滋阴生津,以致中和。如治疗阳损及阴而心衰心悸的患者,除使用附子、黄芪、桂枝温阳之外可适当加入生地黄、枸杞、沙参、麦冬、山茱萸、制何首乌等补阴之品,意在阴中求阳。故补阳须辅以阴,补阴须辅以阳,调和阴阳使其不偏不倚,寒不伤阳,温不劫阴。

在调和阴阳的同时,严世芸重视气血同治,认为气血失调是贯穿整个慢性心力衰竭发展过程的病理机制[7],并进一步提出,心系疾病多见气机先病,后波及血脉。正如王清任所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[8]。因此,严世芸辨治慢性心力衰竭多以调气为先,理血为辅,荣通气血。通过调气活血法、益气活血法、益气化瘀法使气机条畅,升降有序,出入自然,血行有助。组方常以血府逐瘀汤、补阳还五汤加减,重用黄芪大补元气,并以川芎、丹参、红花、当归、桃仁、益母草等起到行气、活血、养血之功。如遇血瘀较甚者,可加入三棱、莪术活血化瘀及全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药物搜剔络脉。

2.2 通调五脏,尤重脾肾

严世芸指出,由于五脏之间存在生克乘侮,慢性心力衰竭的发生往往不拘于一脏一腑,而多见脏腑相兼。慢性心力衰竭虽病位在心,然五脏作为一个有机的整体彼此紧密联系,应虑及心肾、心肝、心肺、心脾之间的关系。《金匮要略》有云“若五脏元真通畅,人即安和”。严世芸在继承各种辨证方法的基础上将诸法通融,创新构建“藏象辨证论治体系”[9],其核心内容即是从脏腑出发,将脏腑与经络、器官组织与精气神相联系,并同时考虑人文、天时、地利等因素,体现了“天、地、人”一体的三才观。根据“藏象辨证论治体系”,严世芸将五脏视作一个整体,辨明全身的机能状况,通调五脏,寒温并用,通补兼施。“藏象辨证论治体系”的优势在于运用“以表知里”“援物比类”“以象测脏”的思维模式把握了辨证的精髓和病证的实质,注重人体的脏腑、经络、精气神与社会、自然环境“相和”“相应”的关系。

严世芸在治疗时尤重视调治脾肾。肾为先天之本,系一身之阳,相火秘藏,则心阳得助,君相安位,且心肾两脏水升火降,成交泰之势;脾为后天之本,化一身气血,为心主血脉、藏神的功能提供物质基础。若脾肾亏虚,则浊阴易聚,精微失运,正气易损。因此在慢性心力衰竭后期需兼顾补肾填精、温阳利水,并在辨证用药的基础上着意扶中,安谷生精。严世芸常言“心衰应兼调中,日久治必补肾”。培补脾肾实为固本求源,可扶助人体正气,提高机体的抗病能力。严世芸认为,在诊疗过程中医者需秉怀仁心,细审病机,因势利导,以人为本,通过人体“自和”使机体痊愈。

2.3 合方而治,衷中参西

严世芸常言,慢性心力衰竭患者多见本虚标实,本虚指心阳虚衰或心阴不足,标实指由于阴阳气血失调,津液输布失常而出现血瘀、水肿,日久气、血、水三者相互为患,并伴有肺、肝、脾、肾三脏的阳气虚损,可出现阳虚、气虚、水饮、血虚、瘀血、痰浊等多个证候要素。严世芸擅长使用合方加减,其思想来源于《伤寒论》的“观其脉证,知犯何逆。随证治之”,即所谓“有其证用其药,有其证用其方”;认为慢性心力衰竭的病因病机纷繁复杂,然而在论治时需把握主证,用药“杂中有法,乱中有序”;以真武汤、苓桂术甘汤化裁,取其温阳利水之思路,创效方“强心饮”以应此病。强心饮由淫羊藿、补骨脂、鹿角、附子、猪苓、茯苓、白芍、白术组成,共奏温阳利水之功,疗效显著。

严世芸也秉持海派文化兼容并蓄、开放包容的精神特质,主张中体西学,组方衷中参西。如遇慢性心力衰竭心律失常患者组以茶树根、苦参、景天三七等止血化瘀,或组以丹参、甘松、桑寄生活血养血。现代药理研究表明,现代药理研究表明,景天三七含有土三七酚酸,具有降血脂、抗动脉粥样硬化的作用[10],苦参有“奎尼丁”样效应[11];丹参含有丹参素及丹参酮ⅡA,可改善微循环,保护心肌[12];甘松含有缬草酮,可抗心律失常[13]。正如《医学衷中参西录》云“恒有采其化学之理,运用于方药中者,斯乃合中西而融贯为一”[14]。严世芸以中学为体,参各家之长,又融合西学药性药理,发挥药之新效,旨在恢复机体“和”的状态,取得了良好的效果。

2.4 形神合一,善调情志

严世芸指出,现代人的生活压力日趋增大,一旦受到了长期、持续、强烈的情绪刺激,且超过了机体的承受范围,则容易损伤情志为病。心藏神,与情志有着密切的关系。《灵枢·口问》言“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。中医强调形神合一,神依赖于形体,以形为舍,犹如火之燃烛,不能独行于虚空;若形神俱灭,则同蜡炬成灰,火光不存。

从一方面来看,七情可作为慢性心力衰竭发病的原因之一,神失于明则心脉受损;另一方面,慢性心力衰竭又会导致心藏神的功能异常,心失于脉则神不安位,患者抑郁、焦虑、紧张的情绪被放大,导致长期失眠、心慌、胸闷等,进一步影响病情。据研究表明,慢性心力衰竭患者的总体抑郁症患病率可高达20%左右[15]。严世芸在论治慢性心力衰竭时常以情志为出发点,通过言语开导与方药,纠正患者七情的偏衰或偏亢,使其形神合一,重新达到“和”的状态。如针对慢性心力衰竭不寐的状况,肝血亏虚者施以首乌藤、合欢皮、朱灯心、远志等开窍化痰,宁心和血;肝阳偏亢者施以天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳,清热安神;痰浊闭阻者施以郁金、石菖蒲、天竺黄等开窍明目,散痰化瘀;心阴亏虚者施以阿胶、地黄、麦冬、五味子等养阴补血,清热静心;心肾不交者使用交泰丸交通心肾,清火安神。每有求治者,严世芸必先安神定志,静心审查,一心赴救,常以开导法、释惑法鼓励患者,语之以其善,开之以其所苦。若机体精神愉悦,充满乐观与自信,则有利于恢复到阴阳平和、气血条畅的状态。

3 验案举隅

患者,男,74岁,2020年3月19日初诊。主诉:反复胸闷、胸痛10年。于2018年8月确诊冠心病。辅助检查:冠脉造影示冠状动脉右优势型、冠状动脉粥样硬化、LAD心肌桥(重度)(中段心肌桥,收缩期狭窄70%)。颅内动脉、颈动脉、椎动脉CTA示双侧颈动脉少许斑块伴局部官腔轻度狭窄,右侧大脑前动脉中远段开窗畸形可能大,左侧上颌窦炎症,口服泰嘉、他汀片。胸闷胸痛劳累易作,持续半小时之内,偶心慌,爬楼2层气短,头晕偶作,走路欠稳,双下肢乏力,水肿。四肢欠温,腰酸痛,双下肢拘挛。胃纳可,胃胀痛,多餐后明显。泛酸偶作。大便每日1次,质软,排便乏力,小便可,夜寐欠安,入睡难,醒后难再眠,口干时作,舌淡红苔薄白,脉弦。中医诊断:心衰,证属阳虚水泛,血瘀水停,治以温补心肾、利水消肿。处方:柴胡12 g,炒桃仁15 g,炒酸枣仁15 g,川芎12 g,三棱15 g,水蛭6 g,甘草9 g,枳实30 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黄芪30 g,葛根15 g,淫羊藿20 g,鹿角片9 g,补骨脂12 g,附子12 g,白术15 g,白芍15 g,猪苓15 g,白茯苓15 g,桂枝12 g,车前子30 g,大腹皮15 g,生蒲黄15 g,石菖蒲15 g,天竺黄15 g,知母15 g,夜交藤20,琥珀粉(包)6 g,红参6 g,14剂,水煎三次,早晚分服。另:逍遥丸3瓶、归脾丸3瓶,各一次40粒煎入药中;天王补心丸2瓶,一次20丸,睡前一小时服用。

2020年4月2日复诊,心绞痛未作。心慌、气短、双下肢水肿、乏力均减轻。四肢凉减轻。夜寐改善。胃纳可,胃胀明显减少。排便乏力,腰酸。口干时作,偶咽痰。舌淡红苔薄白脉细。3月19日方去大腹皮、生蒲黄;增量:水蛭9 g,附子15 g,鹿角片12 g,补骨脂15 g;加瓜蒌皮15 g,薤白头15 g,穞豆衣15 g。煎服方法照前。另:桂附地黄丸3瓶、归脾丸3瓶、天王补心丸2瓶,煎服方法照前。守方随证加减治疗3月,症状明显减轻。

按:本案以“胸闷、胸痛、水肿”为主证。患者心阳不振,水饮凌心,故胸闷胸痛、气短心慌;肾阳亏虚,阴寒内盛,故形寒肢冷,腰膝酸痛;肾间真元不固,气化无权,故下肢浮肿;形体失于温养,血瘀水停,津聚成痰,进一步加重病情。

针对主证,严世芸使用强心饮加减,顾护心肾阳气,利水消肿。附子、桂枝回阳救逆,温助心阳,使君火在上,如日照当空;淫羊藿、补骨脂、牛膝补肾阳、益肾气,使君火得助,散寒止痛;鹿角属血肉有情之品,补肾益精;茯苓、猪苓利水宁心;白术、白芍燥湿健脾、活血利水;车前子、大腹皮增强利水之功。诸药配伍,补其阳而和之,温心肾而调之,使君相安位,五脏安和,标本兼治,邪得以出。

因患者另有气滞血瘀之象,故以荣通气血为辅。红参、黄芪大补元气,使行气有源;葛根、柴胡升清阳,达畅气机;三棱、生蒲黄破血行气,除瘀止痛;枳实破气消积;桃仁、川芎、桔梗、枳实除胸中瘀血;水蛭搜剔络脉,活血化瘀,共奏调和血气之功。

针对失眠症状,以知母、石菖蒲、天竺黄、夜交藤、琥珀粉、酸枣仁合归脾丸、天王补心丸助眠养心、祛痰安神;逍遥丸疏肝解郁,使情志平和;最后以甘草调和诸药。

二诊患者症状减轻,进一步温助阳气、活血化瘀。因出现口干、咽痰,加瓜蒌薤白涤胸中之痰,穞豆衣养阴。处方正中病机,药证合拍,故见效迅速。综观全方,方大药多,实则环环相扣,杂中有法,乱中有序。全方以“和”为用,阴阳得以调和,君相得以安位,气血得以条畅,情志得以平和,则正气来复,而为向愈,体现了严世芸合方而治、和其不和的“和法”治疗精髓。