陶红“通、清、调”治疗儿童急性化脓性扁桃体炎经验※

张立娜 王海平 毛亚静 陶 红 孙 青 王春荣▲

急性化脓性扁桃体炎是发生于腭扁桃体的一种急性非特异性炎症，好发于学龄前及学龄期儿童，以发热、咽痛、扁桃体充血溃烂为主要表现[1]，可继发肺炎、急性中耳炎、急性淋巴结炎、急性肾炎等疾病[2]。该病属于中医“乳蛾”的范畴，称为“烂乳蛾”[3]。

陈氏儿科于2017 年被列入上海市嘉定区非物质文化遗产名录[4]，由陈叔达创立，至今已传承至第四代。“通、清、调”理论是陈叔达根据历代医家及自身临床经验整理、总结的诊治儿科各系统疾病的指导思想。陶红（以下简称“陶师”）是陈氏儿科第二代传承人、嘉定区名老中医，行医近五十载。陶师将“通、清、调”理论进一步梳理，并加以充实、发展，灵活运用于疾病诊治中。陶师在急性化脓性扁桃体炎的治疗中以“通、清、调”理论为纲领，提出以“通腑泄热，祛腐收敛”“清热祛邪，利咽消肿”“肺脾同调，益肺扶正”三步法治疗本病，退热、消肿收效迅速，且不易复发。笔者为陈氏儿科第三代传承人，日常跟随陶师诊疗，继承了陶师主要学术思想。现将陶师运用“通、清、调”三步法治疗小儿急性化脓性扁桃体炎之特色介绍如下。

1 “通、清、调”思想渊源及陈氏儿科“通、清、调”理论内涵

1.1 “通、清、调”思想渊源“通法”的概念首见于《黄帝内经》，其中“通”的概念是广义的，既强调营卫气血、五脏六腑及经络的通畅，又有不同药物发挥辛散、通润作用使气血精微布达全身的描述[5]。《灵枢·邪客》曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”说明治病需补不足、泻有余，给邪以通路。《素问·调经论》曰：“皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”玄府闭郁不通，卫气不能盈于脉外导致发热。

“清法”理论源于《黄帝内经》对热病治疗原则的阐述。《素问·至真要大论》曰“寒者热之，温者清之”，此处“清法”专指清热法，指热性病要用寒凉的药物治疗。清代《医学心悟》将清法作为“医门八法”之一，并提出治疗应区分真热、假热，且应防止过量伤正[6]。古代医家发展出“清下法”“清补法”“清引法”“清透法”“清利法”，近现代医家进一步发展出清解、清化、清利、清透、清泄、清下、清引、清补八法[7]。

“调”有使各种事物协调、和解、搭配均匀之意。“调和、协调”是中医整体观的表现，贯穿疾病治疗的始终。中医强调“气血阴阳平衡”，而调法作为中医最重要的治疗手段之一，主要是对于五脏、气血阴阳、形神等的调和，如“调神”“调气”“调脾胃”“肝脾同调”“形神同调”“肺肾同调”“心脾同调”“五脏同调”“疏肝调神”等。较多医家运用肺脾同调治疗儿童呼吸系统疾病，在儿童肺病的不同阶段运用健脾药可以扶助肺气抵御外邪，预防复发[8]。张寒放等[9]认为五脏同调法作为中医整体观在人体的具体体现，应在治疗中贯彻始终，以求脏腑调和、阴平阳秘，从而使机体形成严密的防御屏障，方可取得长远的疗效。

1.2 陈氏儿科“通、清、调”理论内涵陈叔达重视通法，认为“药物进入人体，务使流通才起作用”，此处“通”法包含2个方面的内容：其一，急则通窍醒神；其二，通下，给邪气以出路[10]。陶师认为，小儿体质单纯，脏气清灵，若重视气机通畅，使百脉调达则有利于助邪外出、快速恢复。因此，陶师将通法进一步发展，认为“通法”在不同疾病中具有不同涵义，其中常用的通法有“通腑”“通经”“通利”“通络”。

儿童脏气清灵，故儿童疾病的治疗应以清法为要，从而清除邪气。陈叔达治疗口咽部疾病注重清热解毒养阴，治疗肺系疾病则注重清热解毒祛邪，治疗胃肠疾病重清热养阴[10]。陶师将“清法”在不同疾病中的意义扩展、细化为“清解”“清宣”“清补”等。

“调法”常用于疾病后期或虚证。在口咽、肺系疾病的恢复期，陈叔达注重调补阴液、补益肺脾之气[10]，如疳热无积热和肠虫者用养胃汤调脾胃，疳泻者泄泻停止后用参白散固本除疳。

2 急性化脓性扁桃体炎之病因病机

《小儿卫生总微论方》言：“小儿咽喉生病者，由风毒湿热搏于气血。”《重楼玉钥》云：“此证由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，致生咽喉之旁状如蚕蛾。”《普济方卷》指出：“脾肺壅盛，风热毒气不得宣泄，脾胃有热，风毒乘之，其气上冲，经络胥应，故咽喉为之肿痛。”《重订囊秘喉书》提到：“乳蛾在右者为喉，肺病，因气而得；在左者为咽，胃病，因食热毒而生。”总体而言，古代医家将该病病因归为外感风热，食积蕴热，肺胃热盛[11]。

陶师认为，本病初起因卫表不固感受风热或风寒之邪，邪缠喉核，随后入里化热，正邪交争，外邪缠绵，热郁喉核致之溃烂，脓腐渗出。该病所累及的脏腑为肺、胃。肺脏居五脏六腑最高位，外感疾病常累及肺脏而进一步致咳嗽、咳痰。胃是与咽喉关系最密切的脏腑，因十二经脉循行中足阳明胃经“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”[12]，故喉核溃烂腑气不通，常有口臭、腹胀、腹部不适、大便秘结等阳明经病的症状。本病病位在咽喉，病机是热毒蕴结肺、胃两经。

3 基于“通、清、调”理论之辨治方法

3.1 通腑泄热，祛腐收敛儿童是稚阴稚阳之体，风邪、寒邪入内易迅速化热，煎灼肺、胃两经，致使热高势急，喉核腐而化脓，故患者表现为高热、咽痛、声哑、口有浊气、纳差、便秘，扁桃体充血肿大，有脓性渗出。《陈氏儿科心传》[13]曰：“火宜向下，水宜上升，欲使火势下降，必须用降火之药……火势下降或疏泄之后，肿势自会消退。”口有浊气、胃纳差、便秘均是腑气不通的表现，此时当通腑泄热，祛腐收敛。陶师将陈氏原有药方化裁成陈氏通利退热方，药物组成：生石膏、炒枳壳、柴胡、大青叶、连翘、金银花、赤芍、生甘草。方中药物多归属肺、胃经，其中生石膏退热效速，且有生津作用，为治疗外感热病要药，可重用至20～30 g，组方时若配伍得当则无寒凉伤胃之忧；炒枳壳善于破气消积，既可消除胃肠痞气，又可通利胃肠从而达到通腑泄热的目的；柴胡配合生石膏解表退热；生甘草清热解毒，调和药性；大青叶解热凉血，利咽消肿；赤芍凉血祛腐，利咽止痛；连翘具有疏散风热兼散结消肿的功效；金银花与赤芍是陶师治疗热毒痈疮对药，两者配伍消痈散结、祛腐解毒之力倍增[14]。

3.2 清热祛邪，利咽消肿若急性化脓性扁桃体炎邪在半表半里，邪正交争热势不盛，常有低热、咽痛、声嘶，轻咳无痰，咽部充血，扁桃体见少许白色渗出物，应使用“清解”之法，去掉寒凉退热药物或剂量减半，专注于清热解毒，清除余邪，此时“清法”一取清热之意，一取邪尽去之意。治宜清热祛邪，利咽消肿。自拟陈氏清利剂，药物组成：生石膏、玄参、蒲公英、桔梗、木蝴蝶、射干、生甘草。由于高热已退，生石膏用量减至10～15 g；予蒲公英清热解毒；木蝴蝶清肺利咽；桔梗宣肺利咽；玄参与木蝴蝶相伍，是陶师治疗咽喉肿痛的常用对药，配合治疗喉痹喑哑、肺热咽痛功效倍增；生甘草与桔梗合用具有散风宣肺、利咽之效，陶师在治疗儿童外感疾病初起时常相须使用；射干降肺气止咳，为古方治喉痹咽痛的要药；玄参凉血解毒、滋阴泻火，若患儿发热数天则恐津液耗散，常配以玄参清热凉血同时生津滋阴，稍稍扶助正气以助日后阳气恢复，玄参既可治疗实热又因其滋阴润燥功效常用于治疗虚热，是陈氏儿科“清”法的常用药物。

3.3 肺脾同调，益肺扶正疾病后期，外邪已解，正气尚未恢复，体温虽已恢复正常，且较多易感患儿平素常动则汗出、口有浊气，甚至面色暗淡，胃纳差或胃纳可却身体羸瘦，均是肺气虚或肺脾两虚之象，此类患儿病瘥后仍应调理数个疗程，强健体魄。此时应肺脾同调，益肺扶正。常用太子参、生白术、白茯苓、炙甘草、六神曲、山药、炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金、佛手，组成陈氏益肺方，此方为四君子汤加减。方中太子参养肺阴生津，补肺气健脾胃；山药助太子参滋阴补肺同时健脾；神曲、谷芽、麦芽、鸡内金健脾消食；佛手理气健脾，防止补药滋腻。大病初愈当先充实后天之本，健脾胃使气血生化有源，补肺气使卫气充盛。

4 验案举隅

孙某，男，9 岁，2021 年10 月9 日初诊。主诉：发热、咽痛2 天。患儿于2 天前突感咽痛，随后体温骤升，最高达39.8 ℃，自行服用退热药后汗出而退，4～5 h 后热复起。既往有反复急性化脓性扁桃体炎病史。刻诊：体温38.3 ℃，声哑，咽痒咽痛，口臭，胃纳差，2日来只间断进食米粥，偶有咳嗽，大便三日未解，小便黄。舌红，苔黄腻，脉浮数。查体：精神萎靡，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，见少许白色脓性渗出，颈部触及数个肿大淋巴结。血常规：WBC 15.3×109/L，N 82.6%；CRP 17 mg/L。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：烂乳蛾，辨为肺胃热盛证。治法：通腑泄热，祛腐收敛。处方予陈氏通利退热方加减，药用：生石膏30 g，炒枳壳3 g，柴胡6 g，大青叶10 g，金银花10 g，连翘10 g，赤芍10 g，生甘草3 g。水煎，每日1 剂，分2 次服用，连服3 日。同时予甘油灌肠通便。

2021年10月12日二诊：患儿体温渐平，前1日体温最高37.5 ℃，仍偶有咽痒咳嗽，声哑好转，进食较前增多，精神较前好转，大便一日一行。咽部充血较前减轻，双侧扁桃体已无脓性渗出，颈部淋巴结较前缩小，舌红，苔薄白，脉浮数。治宜清热祛邪，利咽消肿。处方予陈氏清利剂加减，药用：生石膏15 g，玄参10 g，蒲公英10 g，桔梗3 g，木蝴蝶3 g，射干6 g，生甘草3 g。3剂，煎服法同前。

2021 年10 月15 日三诊：患儿体温平，咽部爽利，无不适感。家长诉平素挑食胃纳差，动则汗多湿发，晨起常有喷嚏流涕，喜按揉鼻子、眼睛。既往有尘螨过敏史。面色无华，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，舌淡红，苔薄白，脉细。治宜肺脾同调，益肺扶正。药用：黄芪10 g，南沙参10 g，生白术6 g，防风3 g，白茯苓10 g，六神曲10 g，蝉蜕3 g，浮小麦15 g，辛夷6 g，炙甘草3 g。彼时正值夏秋交替之季，患儿体质孱弱则外感疾病易反复发作，嘱连服2个月。

半年后随访，患儿冬季偶有流涕咳嗽，2～3 日即瘥，未再发热过。

按 患儿平素易反复外感，形体羸瘦，是肺脾两虚体质，突感外邪，正气不能抵御，邪气直入，邪盛热客肺胃，高热反复，大便不解，腑气不通，此时通腑退热是首要任务，一来通腑使邪热循经而出降低体温，缓解家长焦虑情绪和患儿不适，增强患者的医从性，二则患儿腑气通进食增多利于加快恢复正气。二诊高热已退，各种症状体征均有所缓解，但余邪未清，宜乘胜追击迫邪外出，故减少清热解表药，加入利咽止咳药，同时为后续调理作铺垫而加入玄参滋阴润燥。三诊咽喉利咳嗽止，患儿素体羸弱应肺脾同调强健体魄，防止日后复发。治疗过程将“通、清、调”理论贯穿始终，既“通”则“清”，“清”中有“调”，“调”中有防。

5 小结

“通、清、调”理论是陈氏儿科治疗儿童疾病的指导思想，三法随证灵活运用，不拘泥于顺序使用。陈叔达治疗疳瘦有热用清疳解热汤就是“通、清”并用的代表，方中炒枳壳、火麻仁通腑退热，柴胡、赤芍、牡丹皮清热；治疗儿童水肿的三利汤，方中淡竹叶和金银花清热，枸杞子、炒苍术调脾肾，体现了“清、调”并用；治疗胎黄的茵陈白术汤，方中泽泻、火麻仁、茵陈通利前后二阴，白术、藿香健脾化湿，是“通、调”并用的典型代表；治疗外感疾病时“通”中有“清”，“清”中有“调”；对于内伤疾病，常“通、调”并治即可痊愈；治疗慢性鼻炎、性早熟、紫癜、哮喘等慢性疾病时也常常“通、清、调”并举。陶师遣方用药讲究，针对儿童体质一人一方，剂量精细，组方重点明确，即使“通、清、调”并用也少有因方药功效多而效不显者，乃因药物配伍得当，各药相须而用使功效有所侧重，疗效倍增。