2015-2021年重症监护病房患者细菌感染分布特点及耐药性分析的单中心研究

赵德军,成 荣,陈 敏,田兴华

(清镇市第一人民医院,贵州 清镇 551400)

重症监护病房(ICU)是医院抢救急危重症患者的临床基地,是现代化医院建设不可或缺的重要组成部分。随着ICU的普及和各种专科ICU规范化建设的发展,急危重症患者的抢救成功率得到了显著提升。然而,感染性疾病的发生制约了抢救成功率的提高,严重的细菌感染给患者预后带来诸多不利影响,是引起患者死亡的重要诱因之一[1-3]。研究资料[4-5]表明,ICU患者感染发生率是普通病房的3～18倍,住院超过25 d以上患者感染率高达30.0%。及时分析ICU患者细菌感染的构成特点和耐药情况,有助于临床医生合理选择抗菌药物进行治疗,是提高治愈率的关键因素。本研究对2015-2021年清镇市第一人民医院ICU患者细菌感染分布特点及耐药性进行调查,旨在为ICU患者细菌感染性疾病的治疗提供参考,以进一步促进抗菌药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源2015年1月至2021年12月某综合医院ICU患者送检的合格细菌培养标本(痰液、血液、尿液、分泌物等),经剔除同一患者相同类型标本检出的重复细菌后共计1 227株。

1.2 细菌的培养鉴定及药敏试验ICU患者送检的临床标本按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行细菌分离培养,采用梅里埃VITEK 2 Compact分析仪进行细菌鉴定和药敏试验,依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI) 2021年的标准判断药敏结果。

1.3 质控菌株铅黄肠球菌(ATCC 700327)、嗜麦芽寡养单胞菌(ATCC 17666)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC 25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603),以上质控标准菌株来源于贵州省临床检验中心。

1.4 统计学分析采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHONET 5.6软件进行细菌数量和耐药率的统计,计数资料采用例数和率(%)来表示,组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌检出情况2015-2021年该综合医院ICU患者送检临床培养标本共检出细菌1 227株(不包括分枝杆菌、厌氧菌),其中革兰阴性细菌1 016株(占比82.8%),革兰阳性细菌211株(占比17.2%)。细菌主要是从痰液标本(759株,占61.8%)、血液标本(151株,占12.3%)和尿液标本(144株,占11.7%)中分离所得,肺炎克雷伯菌(288株,23.5%)、大肠埃希菌(208株,16.3%)、鲍曼不动杆菌(92株,7.5%)、金黄色葡萄球菌(87株,7.1%),铜绿假单胞菌(82株,6.7%)、阴沟肠杆菌(56株,4.6%)、洋葱伯克霍尔德菌(56株,4.6%)、凝固酶阴性葡萄球菌(55株,4.5%)、屎肠球菌(26株,2.1%)、奇异变形菌(23株,1.9%)和粪肠球菌(21株,1.7%)的检出率居前十位,不同类型标本之间细菌的检出存在差异,结果见表1。

表1 2015-2021年ICU患者不同标本中主要细菌的检出情况

2.2 主要革兰阳性球菌的耐药情况革兰阳性球菌主要以葡萄球菌属和肠球菌属为主,葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占47.1%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)占89.1%,MRSA和MRCNS的耐药率高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS);粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林的耐药率分别为47.6%、88.5%,屎肠球菌耐药情况较粪肠球菌更为严重,检出1株对万古霉素耐药的屎肠球菌,结果见表2。

表2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.3 主要肠杆菌目细菌的耐药情况肠杆菌目细菌以肺炎克雷伯菌检出占首位,其次是大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。肺炎克雷伯菌对头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦的耐药率高于50.0%;大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率高于60.0%,结果见表3。2015-2021年共检出38株碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceae bacteria,CRE),主要以碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)多见,占76.3%(29/38),CRE对临床常用抗菌药物普遍耐药,结果见表4。

表3 主要肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率(%)

表4 CRE对抗菌药物的耐药率(%)

2.4 不发酵革兰阴性杆菌的耐药情况不发酵革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌最为多见,其次是铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌。鲍曼不动杆菌对测试抗菌药物的耐药率均高于55.0%;铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星的耐药率低于15.0%;洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲噁唑的耐药率最低,为19.6%,结果见表5。

表5 不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

ICU具有完善的生命支持系统,入住ICU是临床治疗各种急危重症患者的必要手段。ICU收治的患者具有基础疾病多,病情危重,侵入性诊疗操作频繁等特殊性,罹患细菌感染性疾病的风险显著高于其他病区[6]。抗菌药物是治疗细菌感染的有效手段,精准化的抗感染治疗对于有效改善患者预后具有重要意义。近年来,随着细菌耐药性的迅速上升以及临床上一些不常见细菌(或罕见细菌)感染病例出现,降低了临床用药的准确性及有效性,严重威胁了患者的生命健康。因此,及时分析ICU患者细菌感染的构成特点及耐药情况是至关重要的。收集的资料显示,该综合医院ICU患者细菌感染复杂多样,2015年至2021年共检出41种1 227株非重复细菌,其中革兰阴性杆菌分离率占主导地位(1 016株,占比82.8%),肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、奇异变形菌和粪肠球菌的检出率居前十位,与国内外报道[7-9]基本一致。检出的1 227株细菌主要是从痰液标本(759株,占比61.8%)、血液标本(151株,占比12.3%)和尿液标本(144株,占比11.7%)中分离所得,不同类型标本之间细菌的检出具有差异。由于细菌培养及药敏试验在多数情况下需要2～3 d甚至更长时间才能回报结果,因此重症感染患者初期的抗感染治疗多是经验性的,通过了解到不同类型标本之间细菌谱的差异性以及细菌的构成特点,对临床医生初期的经验性治疗具有重要指导意义。

ICU检出的革兰阳性球菌主要以葡萄球菌属和肠球菌属为主。葡萄球菌属中MRSA和MRCNS检出率分别为47.1%、89.1%,高于2020年全国(29.4%、74.7%)[10]及该综合医院(38.8%、77.9%)[11]平均检出率。从药敏结果来看,MRSA和MRCNS的耐药率远高于MSSA和MSCNS,这主要是由于耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)可以通过修饰酶的产生、生物被膜的形成、细胞膜通透性的降低、抗菌药物作用靶位的改变等多种不同的耐药机制对临床常用抗菌药物出现耐药有关[12-14]。肠球菌属主要是引起泌尿道感染多见,以屎肠球菌和粪肠球菌为主,屎肠球菌耐药情况较粪肠球菌更为严重,其对青霉素G、氨苄西林、红霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星等多种抗菌药物的耐药率均在80.0%以上,检出1株万古霉素耐药菌株,应引起高度警惕。

ICU检出的革兰阴性杆菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率高于60.0%;肺炎克雷伯菌对头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦的耐药率高于50.0%。2015至2021年ICU共检出38株CRE,主要是以CRKP最为多见。药敏结果显示,CRE对临床常用抗菌药物普遍耐药,仅阿米卡星的耐药率在70.0%以下。纵观全球情况,近十年来肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率总体呈现上升趋势[15-18],2020年中国细菌耐药监测网[19]的资料显示,肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率高达18.3、18.8%,耐药形势不容乐观。CRE对临床常用抗菌药物的不敏感性和高死亡率给临床治疗带来了巨大挑战,如何遏制CRE过快增长和积极探索有效的治疗方案是目前临床亟待解决的问题。有研究[20-22]表明,ICU患者感染CRE的危险因素主要包括严重的基础疾病、接受侵入性诊疗操作(如机械通气)、住院超过7 d、频繁应用抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生素)及低蛋白血症等,在临床工作中应尽量减少患者在各种高危因素下的暴露,并切实做好感染患者的隔离防控措施,防止CRE的传播和流行。

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌等不发酵革兰阴性杆菌对医院环境具有较强的适应能力,可以定植在空气、医疗器械表面、医护人员手等医院环境中,容易通过接触传播引起医院交叉感染和爆发流行,是ICU患者医院感染特别是呼吸机相关性肺炎的重要病原菌[23-24]。药敏结果显示,铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星的耐药率低于15.0%;鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率均高于55.0%,对亚胺培南的耐药率高达69.6%,远高于本省[20]和本院[11]的平均耐药水平,多重耐药鲍曼不动杆菌感染是临床治疗面临的又一个难点问题。

综上所述,该综合医院ICU患者细菌感染以革兰阴性杆菌占主导地位,多重耐药细菌感染普遍。不同类型标本之间细菌检出差异大,对于感染患者应及时完善病原学培养及药敏试验,根据药敏结果选用合理的抗菌药物进行精准化治疗,做到早检查、早诊断、早治疗。