“输入输出”教学理念对中医研究生经典课程的启示

马俊杰

(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院伤寒论教研室,江苏 南京 210023)

在中医教育中,有《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》四大经典课程,多注重理论性与实用性的结合。与其他理论授课为主的课程不同,中医经典课程尤其强调培养学生对医学知识的实际运用能力,不仅要“授人予鱼”,而且更要“授人予渔”,即“输入”与“输出”的结合。

1 “输入输出”理论在医学研究生教育中的实践意义

“输入输出”理论是重要的教育学理论,最早由美国语言学家斯蒂芬·克拉申提出,其根据语言教、学的基本特征把课程教学活动分为两类:教师传授学生语言的部分叫“输入”,而鼓励学生产出语言的部分则叫“输出”[1]。“输入输出”教学理论对医学教育具有重要的借鉴意义,教师给学生传输医学知识,这是学生被动接受知识的阶段,但是仅凭“输入”还不够,教师亦需给学生更多运用所学知识的机会,因为在具体知识运用的过程中,学生才会产生自己独特的理解,以此对所学知识进行更为深入的集合及贮存,甚至能产生对知识的再创造。

区别于本科阶段的教学,研究生教育更加注重培养学生理论联系实际、独立思考且有所创新的综合能力。为此研究生教学方式不可墨守成规,除单一的教师课堂“输入”式教学外,同时需要联合其他教学方法,促进师生、学生之间的交流协助,以激发学生的学习主动性及自主性,亦可帮助学生突破长期钻研的狭窄领域,打破已形成的思维定式,学会从各个方面去思考问题,培养接受不同观点的习惯[2]。此外,与教学相对的考核方式亦要与时俱进,当须采用多维的综合考试模式,此前有学者提出医学研究生考试除了常规的临床三基考核以外,还采用撰写医学综述与临床实践相结合的综合考核方式,注重理论知识的灵活运用和创新意识的培养[3]。

《伤寒琢》为笔者多年研究中医经典著作《伤寒论》,并结合自身临证实践的经验总结[4],由60多个主题组成,围绕《伤寒论》临证诊治思路及医德培养展开论述[5]。此书同名课程已在南京中医药大学、中国中医科学院及澳门科技大学等院校的中医研究生中被广泛运用,注重对学生理论与实践的联合培养[6]。中医经典课程教学是中医教育的核心,本课程结合笔者自身揣摩中医经典著作的学习经历,强调学生在学习、应试中的主体地位,突出对学生“输出”能力的培养。

2 “输入输出”理论指导下《伤寒琢》课程教考模式探索

针对中医研究生的《伤寒琢》课程,将教学内容根据临床实际需要进行适当归类,并设置相关主题,通过课堂提问、主题讨论、查阅文献及心得分享等多种途径,激发学生学习主动性及主观能动性。这种主题式的教学方法是上述多种教学法的融合,对研究生的中医经典课程甚为适用。为此,笔者将这种主题式教学法运用至《伤寒琢》课程教学。另外由于课程具有多维培养模式,故考核方式亦随之不同,除以主观题为主的试卷笔试外,同时结合学生试诊、试写、试批及试讲等多种实践形式,构建本课程的分类评价体系,探索中医研究生全新的经典课程培养模式。具体研究路线见图1。

图1 《伤寒琢》主题式教学课程研究路线图

2.1 《伤寒琢》主题式教学法的教学实践

目前中医经典课程教学方法诸多,除传统的讲授式教学法外,亦有以问题为基础的学习教学法、案例式教学法、启发式教学法、易位式教学法、体验式学习教学法及讨论式教学法等,皆有较好的授课效果[7]。作为中医院校《伤寒论》课程的授课教师,笔者在多年的教学实践中,发现中医经典课程由于课程自身的特点,常需借鉴多种教学方式,以达到灵活有效的教学效果。

主题式教学法是以主题切入为主的教学模式,其要求教师在教学过程中设置一个或多个教学主题,以此勾勒出课堂场景,并与学生进行互动讨论,营造轻松自然、生动有趣的课堂氛围,激发学生的学习参与意识,从而加深其对知识的理解,提高教学效果[8]。这种教学法是由1931年“莫里逊单元教学法”发展而来,既强调突出学生主体地位,又重视教师在教学中的主导作用[9]。

主题式教学法注重对课程知识的整合,即教师围绕教学“主题”,将教材中原有的课程知识按照知识属性及学生发展需要,进行重新选择、连接及转化,以促进学生深度理解课程知识,提升他的学习思维水平[10]。主题式教学在医学教育中亦常有运用,如此前有教学团队打破耳鼻咽喉科教材原来的章节体系,选择有代表性的疾病,以疾病群和重点病症为单元构建主题式教学模式,围绕各主题进行重点讲解[11],这也是此次《伤寒琢》主题式教学课程所借鉴的重要教学方法。

2.1.1 根据案例教学进一步凝练课程主题

《伤寒琢》课程最初有60多个主题构成,后因情景模拟案例教学的需要,课程又进一步凝练了20多个模拟病案的主题,这些主题皆源自前期《伤寒琢》的理论课程,并结合临证诊疗实际,重新进行课程设计而成。具体主题如下:《伤寒论》中“如疟状”的证治规律;太阳阳明合病的证治规律;基于“以其不能得小汗出,身必痒”探讨汗法治皮痒;邪热壅肺咳喘之麻杏石甘汤证治规律;太阳蓄水的证治规律;太阳蓄血的证治规律;脾弱胃强痞的演变规律;阳明腑实之大小承气汤的证治规律;脾约的证治规律;少阳阳明合病之小柴胡汤的证治规律;少阳阳明合病之大柴胡汤的证治规律;邪犯少阳扰神之柴胡加龙骨牡蛎汤的证治规律;脾虚气血不足之太阴病的证治规律;从脾虚寒湿喜唾谈中医象思维;从“宜服四逆辈”谈温阳法升级思路;真虚假实之脉数的鉴别诊治;阴盛格阳的证治规律;心肾不交失眠的证治规律及鉴别;少阴咽痛之猪肤汤的证治规律;反复发作淋证之猪苓汤的证治规律;阳易复、阴难生的证治思路;上热下寒之乌梅丸的证治规律;血虚寒凝厥的证治规律。

2.1.2 围绕案例主题的主题式教学尝试

情景模拟的“案例”教学,通过创设比较接近真实临床诊疗的情境,对事件或事物发生与发展的环境、过程进行模拟或虚拟再现,让学习者参与其中,进而获取知识、提高能力、增进情感体验的一种教学方法[12]。这种教学方法需要教师事先围绕某些疾病的患者进行“剧本”的撰写,并运用标准化病人(Standardized Patients,SP),通过课堂的模拟教学,将相关典型病证通过主题式教学的方法展现出来。

主题式教学是《伤寒琢》课程的核心教学法,本研究生课程根据各主题内容确立教学大纲,包括每个主题的主要知识点、授课形式及教学课时等基本资料。围绕具体主题,课程采用“理法方药”知识串联的教学模式,重点要以学生为主体,教师为引导,在讲授的过程中要进行精心设计,充分引导学生体系思维训练[13]。在此基础上制定相关教学设计方案,其中每个主题课程的教学设计基本框架如下:首先,以SP情景模拟“病案”慕课作为课堂教学的开始,让学生对每个教学主题有大概的认识;其次,通过课堂提问及现场讨论的方式,汇集学生认为本病案的关键词及可能的病证;再次,通过教师讲解,对各种关键词及病证进行鉴别诊断,得出最为合理的结论;最后,师生对此次课程的心得体会进行简要的分享,为后续本课程主题的教与学提供参考。

2.2 围绕“输入输出”理论的分类评价体系构建

在《伤寒琢》课程教学中,笔者特别强调对学生“输出”能力的培养,在教学时充分结合《伤寒琢》专著以主题讨论为主的写作特点,引入主题式教学的教学方法,鼓励学生主动探索学习,更好激发他们的学习参与度及主观能动性。多维度的课程培养方式下,在课程考核方面,亦需进行分类评价,以更全面地反映学生的学习效果。具体考核评价方式如下。

2.2.1 主观题笔试

为快速客观的评价学生成绩,目前很多中医药考试客观题所占比例较重,此虽然可以显著提高考核效率,但是不能有效检验学生综合理解知识的能力。如临床上针对同一患者、同一病证,不同中医开具的药方未必一致,但皆有疗效,这是中医治病的特点,看似不规范却“百脉一宗”,是理法方药相互融入的体现。为此,本研究围绕《伤寒琢》主题式教学课程中的教学要点,对学生进行主观题为主的试卷考试,虽答案可能不一,但有理有据又符合临床实际的答案亦可适当得分,以此考核学生对所学知识的综合理解能力。

2.2.2 SP试诊

临床能力考核相对比较抽象,目前诸多考核方式不能充分反映学生临床思维和临床技能水平,导致学生掌握临床技能仅仅是为了应付课业考试[14]。SP,即标准化病人,亦称为模拟病人,指那些经过标准化、系统化培训后,能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人,近年来被广泛运用于现代医学的教学及考核中[15],在传统中医药课程中亦是如此[16]。本课程引入SP对学生进行模拟诊治考核,由三名非任课教师组织实施。根据中医临床诊疗的特点,考核中学生需通过“望”“闻”“问”“切”综合收集“患者”的病理资料,后明确诊断并开具相关方药,且需当场说明诊疗依据,其中当考生问及患者体型及舌苔等资料时,SP以纸条告之,反之则不言,不可给予暗示。这种考核最大限度地还原中医临床诊疗实际情况,以此评价学生对所学知识的临床运用能力。

2.2.3 心得试写

学习就是一个“输入”“输出”的信息整合过程,写作可以将所学知识加以连接,进行融汇并整理表达出来。当在写一个问题时,需要调动各方面的知识,其实就是一个温故知新的过程,所以写作本身是学习不可或缺的重要环节[17]。历代名医能流传至今者大多有传世之作,临床上不少中医学医家虽然医术精湛,但是由于不勤于书写,导致其很多学术思想未得保留,此中医学术思想传承的重要命题,虽不要求学生能马上著书立传,但基本写作能力急需培养,新时期的中医教育当须识之。为此,在课程中我们鼓励学生将所学知识的心得体会整理成文字,以论文形式汇聚成册,并争取将优秀文章发表见刊,以此评价学生独立思考及撰写论文的能力。笔者在前期多年的教学研究中就有此实践,围绕张仲景学说的“思政”[18]“方证”[19]及“和法”[20]等展开深入讨论,并发表相关论文,后学生反馈此书写教学法对其理解经典获益匪浅。

2.2.4 考卷试批

传统而言批阅试卷是教师的职责,研究生课程考试结束后学生能知道自己的分数,但一般不会公布试卷,并且进行考卷辅导,因此学生无法全面知晓自己所犯错误,但是“知错能改”有时亦是学生进步的一种途径。故本课程不仅让学生考试结束后查阅自己的试卷,而且让他们相互批改试卷,列出错误之处,说明个人观点及理由,后与教师的批阅意见进行参照对比,并由教师对学生的批阅进行点评,以此评价学生对别人不同观点的辨别能力,同时又能从自己及他人错误之处吸取经验教训。

2.2.5 总结试讲

试讲是研究生培养模式中重要的组成部分,但往往局限于学生所学专业,最初大多以本专业的知识传递为主。作为针对研究生的中医经典课程,《伤寒琢》所教授的知识较为灵活,并不固定,以此适应中医临证诊疗多元性、复杂性的特点。学生需自行查阅文献,反复推敲,将心得体会融会贯通并且顺利表达出来。故在本课程中,我们在对学生进行综合能力培养后,鼓励学生将所学知识及个人理解进行总结,并通过试讲的形式表达出来,以此评价学生的现场反应及口头表达能力。

3 问题与展望

“输入输出”理论改变传统教师“输入”式的教学模式,突出学生的主体性,激发其主观能动性及创造力。以《伤寒琢》主题式教学课程为例,这种教学方式相对于中医传统经典课程教学而言较为新颖,故课程研究前期取得了较好的学习满意度。但由于课程开设时间及个人教学能力的限制,目前还存在不足,须在后续教学过程中引起重视,具体问题与展望如下:

3.1 学生经典条文贮备不足影响课程兴趣及理解

中医经典教育注重学生的参与度及主动性,但经典著作本身存在一定的理解难度,尤其是其中的古文晦涩难懂,不少文学功底较差,或经典基础较为薄弱的学生可能对课程提不起兴趣,也有一些学生虽然对经典学习比较积极,但是由于其对经典条文的储备不足,导致听课时似懂非懂,模糊不清,从而影响课程的整体教学效果。虽然研究生学习任务繁重,课程时间有限,但在经典课程中必须和学生强调背诵条文的重要性,此为所有中医经典学习的首要任务,亦是《伤寒琢》所强调的其中一个重要主题,否则所学知识大多是无根之木,随时间推移所记不多。

3.2 经典课程教师理论素养关系课程的深度广度

中医经典课程教学与其他中医基础课程教学有所不同,其不仅需要教师能理解所教的医学知识,而且更要融会贯通。以研究生《伤寒琢》课程而言,教师需要通篇掌握《伤寒论》六经病的传变发展规律,明晰张仲景理法方药的内涵,并且有自己独到的认识,否则课程只会变成对各教学版块的照本宣科,这种孤立缺乏联系的教学方式直接会影响研究生课程的深度及广度。故学科近年来不断引进不同知识层次的经典课程教学人才,以更好地优化师资结构和学科兼容性。此外,围绕《伤寒琢》主题式教学课程,亦需要对教师进行严格的教学培训,明确各教学主题的讨论方向,预见可能衍生的一些学术观点,从而确保教师始终能把控课堂的教学节奏。

3.3 主题式教学课程教学过程复杂容易拖沓散漫

《伤寒琢》主题式教学课程教学内容较为开放,讨论时学生各抒己见,畅所欲言,但部分偏题的讨论内容可能会干扰课堂纪律。同时由于课程教学过程复杂,师生对教、学内容不能做到收放自如,导致课堂教学中各教学版块之间的衔接不易控制,使得教学过程显得拖沓散漫,教师也不容易把握教学时间,进而影响教学质量。所以本课程教学过程须进行严谨的设计,同时要求教师课前进行反复的教学练习,凝练教学要点,课程讨论话题亦需要分清主次,就重避轻,如确实讨论内容具有一定深度,但由于课堂时间限制,可将此部分讨论内容移到课后网络讨论群或后期分类评价的讨论中,从而严格控制课堂教学时间。

3.4 “输出”式教学并非放任不管盲目“输出”

主题式教学过程中,学生讨论内容及“输出”主题有时会严重偏题,或者“窜题”,导致主题式讨论不能顺利进行,影响课程的系统性。中医经典课程强调对学生“输出”能力的培养,但是这种“输出”是有严格限定的,并非天马行空的胡乱发散,而是要在看似宽松的课堂环境下合理有序地进行,这就要求教师须对课堂教学内容及分类评价的考核方式进行整体把握,粗中有细、有条不紊,此本课程的要点与难点。此外,为更好把握本课程“输出”式教学的课堂节奏及学生接受度,需针对伤寒专业及非本专业研究生分别进行课前问卷调查,并实施小范围试讲,以了解不同专业学生的知识结构,归纳总结本课程合理有效的教学“输出”内容及方式。

4 结语

《伤寒琢》课程是根据笔者多年《伤寒论》教学的心得体会,经反复实践修订所形成的一门中医学经典课程。围绕研究生教育,课程前期进行了较多的教学改革尝试,研究发现以主题切入的教学模式教学效果显著,可激发学生的学习积极性,提高其对教学主题的参与度,体现了对学生“输出”式的培养理念。此外,针对多维度的课程培养模式,传统单一试卷的考核不能全面反映学生的学习效果,故本课程除进行主观题笔试外,又拓展出SP试诊、心得试写、考卷试批及总结试讲多种考核方式,以此构课程的分类评价体系,为中医经典教育的教考模式发展抛砖引玉。

利益冲突作者声明不存在利益冲突。

作者贡献声明马俊杰:提出研究思路,设计研究方案,撰写、审订论文。