基于和法理论运用小柴胡汤治疗相火病变探究

段青于蓝,唐远山*,何 勰,范荣波,刘 波,胡兴律

(1.西安市中医医院,陕西 西安 710001;2.山阳县中医医院,陕西 商洛 726400)

“和”在中医文化中源远流长,《素问·生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳密乃固,二者不和,若春无秋,若冬无夏。因而和之,是谓圣度。故阳强不能密,阴气乃绝;阴平阳秘[1],精神乃治;阴阳离绝,精气乃绝”,是较早对“和”的论述。《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”[2]唐远山教授秉承国家级名老中医高上林教授临证和法思想,遵循“人体失和,百病由生”[3]发病观,以“八法之中,以和为主”[4]为治疗原则,应用该中医理论思想诊病开方,惠及众多患者。笔者得唐远山教授教导,学习和法之理[5],融入中医相火之理寓和法之中,略有所得,与大家共飨。

1 小柴胡汤中的和法

《伤寒论》的六经传变规律为:太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴。《伤寒悬解·卷八》云:“少阳在半表半里之间,半表之阴虚,则自阳明之经而入于阳明之腑,半里之阳虚,则自太阴之经而入太阴之脏。小柴胡柴芩清泻半表,使不入于阳明,参甘温补半里,使不入于太阴,则邪解于本经,而无入阴入阳之患,是之谓和解表里也。”[6]《伤寒论》第37条指出小柴胡汤由人参、柴胡、黄芩、姜半夏、甘草、生姜、大枣组成。唐远山教授临证用人参时,根据病情需要调整为党参、北沙参、红参、太子参、西洋参,以配合病机的寒热温凉。

在此需了解“和”之本义。“和”的用法众多,但均含有“使……协调”之意[7],故“和解少阳”有“使少阳协调”之意。此处的“协调”围绕少阳展开,即所有的治法均在解决少阳病,此处少阳即“中位”,是半表半里,小柴胡汤和解少阳[8],使邪解于本经。

2 相火之心悟

“相火”[9]是中医学重要名词。在《说文解字》中,“相”为“省视也。从目从木”[10],即查看之意。《素问·天元纪大论》云:“君火以明,相火以位”[11],相替君查看,故可知相火为君火的助手。

此“助手”为何意?彭子益先生在《圆运动的古中医学》中指出了相火的内涵:“三气之时,地面上阳热盛满。经暮夜大气之凉降,降入地面下之水中。然当暑热上腾之时,旋降旋升。地下水中,为生物生命之所从出。此阳热实为生命之本,地面上阳热盛满,地面下所得阳热不多,故称少阳。此阳热降入地下水中,以生中气。中气旋转,则上下交清,有如相臣之职,故称相火。”[12]此句即:三之气为少阳相火主之,将天地用地面划分为两部分,地面以上是大气,以下是水。夜晚大气中的凉气降入水中,中午炎热时螺旋着上升下降,这时水中便有了生命。这样的热度即是生命的根本,由于地面下在水中,因而没有那么炎热,即为少阳。少阳生中气,中气上下螺旋升降,就是生命的开始。在此过程中,少阳代替大气中的暑热行使热的权利,即相臣之职。

天人合一,人亦同此。人分男女,天气入地水中,才得以有生命,阳入阴,如同男女交合,生命之始。人之五脏六腑中,心为君火,心包能代心受邪,属手厥阴相火;三焦与心包相表里,能沟通上下,故亦为相火;右肾为命门,是先天生命之源,亦是相火。故相火有三:心包、三焦、右肾[13]。

《医学源流论·君火相火论》指出:“心火为火中之火;肾火为水中之火,肾火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交。”[14]三焦是联系上下的相火通路,无形无象,但其动而可见。

与相火相关的六气:厥阴风木(足厥阴肝、手厥阴心包)、少阳相火(手少阳三焦、足少阳胆),为何一为风木,一为相火?黄元御《四圣心源·六气解》云:“母气用事,子弱未能私权,则子从母化,子气用事,母虚不能当令,则木从子化,所谓将来者进,成功者退,自然之理也。”厥阴时木气盛,火气虚,故为风木。少阳时火气盛,木气虚,故为相火[15]。由此可见,六气所含经络为子母关系。

3 小柴胡汤与相火的联系

相火起于命门,通过三焦升至心包,使君相安位,再通过三焦回到命门。此间,三焦发挥了升降出入的作用,可沟通上下内外。三焦病变,不能通行水液,升降气机,故见口苦、咽干、目眩之少阳病证[16],小柴胡汤证是也。相火之为病,妄行则为邪,不至少至则为虚[17],小柴胡汤温中有清,梳理气机,诸药归经主要在阳明、少阳、太阴之间,人参、半夏燮半里之阳而温太阴;柴胡、黄芩泻半表之阳而清少阳;甘草味甘,中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄;生姜、大枣调和营卫、顾护中焦。此方中一类温太阴,一类清少阳,一类调和温清关系,还有一类固本,最终目的为和解少阳,解相火之逆。

4 小柴胡汤应用

4.1 愈感冒

周某,女,84岁。患者初诊(2019年3月1日)诉咳嗽1月余,伴咽部发痒,无发热、咽痛、流涕,眠浅易醒,纳食一般,二便调。发病以来自服“阿莫西林胶囊”症状稍有缓解,现仍有干咳不适。既往有糖尿病,规律注射胰岛素,血糖控制稳定。查体:双下肢Ⅱ度水肿。舌淡暗,苔薄白,边尖赤,脉细略涩。综合患者体征、舌脉,诊断为虚人感冒,拟方如下:北沙参15g、柴胡6g、姜半夏10g、甘草10g、浮石20g、厚朴10g、浙贝母15g、麦冬15g、天麻10g、玄参12g、炒山药30g、炒杏仁10g,5剂,水煎服。

二诊(2019年3月8日)患者诉上述症状均改善。查体:舌暗苔薄白,边尖赤,脉细数略滑。拟方改上方元参15g、浮石30g、炒山药40g,6剂,水煎服。随访,患者症状明显缓解。

按:患者年事已高,感冒后迁延难愈,主因身体机能减退,经脉失和,抗邪能力下降,少阳三焦经受邪,邪在半表半里,故致干咳、咽痒、眠差、下肢水肿。方中用北沙参小柴胡汤加顾护肺卫的浮石、浙贝母;厚朴、杏仁开宣肺气,协助升降气机;玄参、麦冬增液行舟[18],促进水液运行;天麻有风不动,无风自摇之效,为定风草,可搜风通络[19];山药补益肺脾肾,为师门常用药。初诊小试,二诊加量效倍,疗效可靠。少阳相火之病,邪在三焦,宜用此法。

4.2 缓胃痛

孙某,男,62岁。患者初诊(2019年4月23日)诉反酸5年余,5年前无明显诱因出现反酸、烧心,无口干口苦,易口腔溃疡。半年前查胃镜示:隆起性糜烂性胃炎。住院治疗后好转,近来反酸烧心复作,进食后无缓解,饭后2h为箸,服用“奥美拉唑”后症状稍减轻,纳可,眠可,二便调。查体:舌红苔黄,舌中间有花剥苔,舌下脉络迂曲。脉细涩。综合患者体征、舌脉,诊断为胃脘痛(肝胃不和),拟方如下:党参15g、柴胡10g、姜半夏10g、甘草10g、半枝莲30g、忍冬藤30g、生薏苡仁30g、冬凌草30g、浙贝母15g、厚朴10g、海螵蛸15g、焦山楂6g,6剂,水煎服。

二诊(2019年4月30日)患者上述症状均有所缓解。查体:舌暗红体胖,苔薄黄,舌下脉络迂曲。拟方:茯苓15g、甘草10g、化橘红15g、姜半夏10g、海螵蛸30g、威灵仙15g、浙贝母15g、冬凌草30g、柴胡6g、生薏米30g、忍冬藤30g、半枝莲30g、山药30g,3片生姜,枣3枚,9剂,水煎服。随访,患者症状进一步缓解,继服上方12剂,未再就诊治疗。

按:患者肝胃不和日久,影响胃部不适,脉涩不流畅,有邪未尽,故用小柴胡汤加味散瘀邪。半枝莲、忍冬藤、冬凌草清热解毒;生薏仁利水通络;浙贝母顾护肺卫;厚朴、海螵蛸制酸,调畅气机;山楂消积,活血散瘀。二诊主在畅气机,用下气汤[20]加减,海螵蛸继续制酸;威灵仙通行十二经;冬凌草、半枝莲继续解毒通络;柴胡化肝之郁气;薏仁继续利水,将祛邪之水利出;生姜、大枣顾护脾胃。先祛邪后通络,亦走少阳三焦经,相火得畅,避免了“闭门留寇”[21],通络使脉平复,旧疾得愈。

4.3 疗消渴

万某,男,76岁。患者初诊(2018年3月20日)诉间断心慌、发热3月余。患者3月前无明显诱因于凌晨2-3时心慌伴手、足心发热,持续2～3h后方能入睡,无明显汗出无胸痛,口干、乏力,夜间无明显咳嗽。10年前于西京医院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣置换术”,长期口服酒石酸美托洛尔、华法林钠片、稳心颗粒并舌下含化复方丹参滴丸,症状控制尚可。来时诉昨日餐后2h血糖:9.2mmol/L,心电图未见明显异常。刻诊:未诉心慌不适,纳食二便调,咽干,时头晕,二便正常。查体:舌暗红,苔薄黄,舌下络脉稍迂曲,舌体胖,咽红充血“+-”;脉弦滑。根据患者舌苔脉象诊断:心悸(阴虚郁热)。患者心悸、发热时间较久,且无明显外感症状,当属于心悸、内伤发热,咽干且咽喉无明显充血,舌苔薄黄,脉弦滑,当属阴虚内热,应养阴治本,兼清郁热治标。拟方:太子参15g、麦冬12g、五味子8g、炒山药30g、醋柴胡6g、姜半夏8g、甘草8g、川牛膝12g、地骨皮15g、炒白芍10g、天麻10g、煅牡蛎25g,水煎服,6剂。嘱其完善糖耐量测试。

按:患者后未再复诊,一周后随访患者夜间发热已愈,糖耐量提示基本正常,心慌、头晕未作,嘱其清淡饮食,必要时复诊。《西溪书屋夜话录》歌诀与《西溪书屋夜话录》原文曰:“肝气肝风与肝火,三者同出而异名、内风多从火发生、本虚标实为不同”[22],老年人生理特点是脏器衰弱、不益妄攻,发病也多符合丹溪之说“阳常有余,阴常不足”[23],该患者出现心慌、发热、口干、头晕诸症,为阴分不足,肝经郁热,肝风上扰之病机,此类与三焦相火为子母关系,遂采取滋阴补水润三焦,清解郁热疏肝经,平肝潜阳去肝风之治,切中病机后诸症乃愈。

5 结语

人体正常之火有君火、相火之分,君火统领全身,相火代君火管理统领事务,如同皇帝和宰相各司其职。相火之为病,不能攻,不能补,若攻之,如同 “清君侧”,君火危矣,见头晕、目眩;若补之,邪壅三焦,如同“中饱私囊”,宰相不能上听下达,见口苦、咽干。故相火病,只能将其和解,小柴胡汤通过调和三焦气机及水液代谢来和解相火之盛,吾师多运用小柴胡汤结合患者所病归经,疗与相火有关的疾病,每每有效,前三种疾病以小柴胡汤为底,辅以辨证之药,达到通利三焦,和解少阳的目的。唐远山教授遵循“八法之中,以和为主”之思想,以和解之法治疗相火病变,效若桴鼓,值得深入探索。