多学科协作护理管理模式在抑郁症病人中的应用效果

刘 寰，康 莉，姚 媛，郭 敏，韩玲玉，和美清

太原市精神病医院，山西 030045

抑郁症是每个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因[1-2]，其临床表现多样，复发风险较高，疾病发作期存在显著的情感、认知和躯体症状[3]。抑郁症是全球范围内的一种常见病，世界卫生组织（WHO）估计全球大约有2.8 亿人患有抑郁症，其中包括2 300万名儿童和青少年[4]。Huang 等[5]研究结果显示，我国抑郁症的患病率为3.59%。尽早对抑郁症病人的抑郁情绪、社会缺陷等进行综合干预治疗尤为重要。多学科协作模式（multidisciplinary team，MDT）的最终目的是整合、协调各项医疗资源，为病人提供优质的医疗护理服务，在国内已成功应用于外科手术[6]、安宁疗护[7]、糖尿病[8]等病人中。我院于2021 年1 月组建了以护士为主导的多学科协作抑郁症管理团队，制定了抑郁症病人多学科协作管理方案，旨在改善病人的抑郁、焦虑情绪，促进社会功能的恢复，为抑郁症病人的综合护理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年9 月—2022 年8 月在太原市某精神专科医院住院的抑郁症病人作为研究对象。将2021 年9月—2022 年2 月收治的70 例抑郁症病人纳入对照组，2022 年3 月—8 月收治的71 例抑郁症病人纳入试验组。纳入标准：符合国际疾病分类第10 版（ICD-10）的中重度抑郁症的诊断标准；年龄≥18 岁；病人和/(或)其法定监护人同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：有明确诊断的严重躯体疾病；有物质滥用史。剔除标准：病人和/(或)其法定监护人要求退出研究。本研究经我院伦理委员会审查批准。

1.2 干预方法

对照组采用精神科常规护理及个体化药物治疗，精神科常规护理包括躯体症状护理、安全护理、心理症状护理、用药护理及健康宣教工作等。试验组在对照组基础上进行为期6 周的抑郁症多学科协作护理管理模式干预。

1.2.1 组建抑郁症多学科协作护理管理团队

由护理部牵头，团队共12 人，包括护理部主任1人、精神卫生科医生1 人、精神卫生专科护士4 人、心理治疗师1 人、营养师1 人、药剂师1 人、精神康复治疗师1 人 及 研 究 生2 人。

1.2.2 明确团队成员职责

护理部主任为组长，统筹干预进程与协调工作；抑制症病人的选择由经验丰富的精神科医生负责和把关；精神卫生专科护士负责综合评估、专业护理和资料收集；心理治疗师根据病人病情和需求，与精神科医生共同评估后进行团体心理治疗；营养师在病人入院时进行营养评估，给予饮食指导，并制定相应的饮食计划；药剂师根据病人的用药情况对病人和专科护士进行个性化用药指导；精神康复治疗师在病人疾病恢复期指导其进行康复训练，为病人出院后融入社会提供指导和帮助；研究生负责数据收集与统计。定期举办专题培训班，由精神科、心理领域专家进行相关理论授课，心理治疗师定期对专科护士进行实践授课，开展冥想、放松、正念、曼陀罗等精神科专科护理的活动培训，培训结束后对专科护士进行考核，合格后上岗 。

1.2.3 实施干预

1.2.3.1 安全风险管理

抑郁症是导致自杀最常见的精神疾病[9]，自杀不仅威胁到病人的自身安全，还会给家庭带来沉重的伤害。由精神科专科护士运用自杀风险评估量表（The Nurses' Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）进行自杀风险评估，入院4 h 内进行1 次自杀风险评估，1 周内每日进行风险评估，1 周后中风险以上的病人仍需每日评估，低风险病人每周评估1 次，无风险病人每个月评估1 次，病情有变化时随时评估。对于中风险以上的病人将病人安置在24 h 监护的病室内，确保病室内无危险物品，加强巡视，对于有自杀行为的病人，必要时采取保护性约束，以防意外的发生。做好床头交接班，重点环节、重点时间段加强巡视。对病人进行个性化心理护理，鼓励病人表达，耐心倾听，保持同理心。告知病人如果有自杀的想法，不要马上采取行动，可以告诉专科护士、主管医生或者是信任的人寻求帮助。遵医嘱采用药物治疗、物理治疗。

1.2.3.2 支持性心理治疗

心理治疗采用团体心理治疗的方式，将病人分为若干小组，10 例或11 例病人为1 个小组，心理治疗每次90 min，每周2 次，共治疗6 周，由心理治疗师带领。1）第1 阶段（第1 次～第3 次干预）：治疗师需掌握每例病人的临床症状，病情严重程度，首先帮助团体成员互认识，向病人阐述团体心理治疗的方法及意义，使病人了解团体心理治疗。然后与病人共同制定团体心理治疗的目标、规范以及签订保密协议，减少病人的顾虑，增加参与度和凝聚力，建立一个安全与信任的团体。2）第2 阶段（第4 次～第6 次干预）：引导和鼓励病人彼此倾诉，吐露自己心声，加深相互之间的了解，暴露自己的问题，对成员提出的问题大家共同提供解决方案，让病人在相互关心的氛围中加强彼此信任，降低孤独感，减轻住院治疗带来的焦虑情绪，为下一步更好地接纳彼此打下基础。引导病人对自己抑郁引起的主要问题进行交流，使参加者以他人为镜子，更好地理解自己的问题。3）第3 阶段（第7 次～第9 次干预）：通过心理讲座、自由讨论、写日记、角色训练等团体活动，协助团体成员检视自己的问题，学习解决问题的能力，激发自我改变与成长，将领悟力转化为行动。4）第4 阶段（第10 次～第12 次干预）：为干预终止阶段，协助成员总结治疗的积极变化，巩固新的适应行为，针对不同年龄、文化程度、病情严重程度的病人，积极采取应对抑郁的有效方法，并指导其熟练掌握，找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点，制定适合未来的成长计划，告别负性情绪。在治疗结束后，鼓励大家在彼此的生活中互相联系，互相支持。

1.2.3.3 精神科特色专科护理

精神科病房属于全封闭无陪护病房，新入院病人入院后进入到一个完全陌生的环境，难免产生不适和恐慌，精神科专科护士在精神科常规护理中加入放松训练、曼陀罗绘画疗法、正念疗法等。1）放松训练：专科护士每日晨带领病人进行放松训练，每日07:40 开始，每次20 min，通过呼吸训练、冥想训练、肌肉渐进式放松训练等方法，可以让病人一整天都感到愉悦和放松。2）曼陀罗绘画疗法：专科护士每周带领病人进行2 次曼陀罗绘画治疗，每次30～40 min，可以帮助病人表达自我、认识自我，使自我的心灵得到转化和提升，改善病人的抑郁、焦虑的负性情绪，培养兴趣爱好。3）正念疗法：专科护士每周带领病人做2 次正念练习，每次30～40 min，如身体扫描、正念呼吸、正念行走，并逐渐带领病人把正念带到日常生活中，正念疗法可以帮助病人减轻抑郁程度，提高应对突发事件以及日常生活中压力的能力。

1.2.3.4 服药依从性管理

服用抗抑郁药物是当前治疗抑郁症的最有效治疗手段，但由于缺乏监督、药物不良反应多、病情缓解或经济困难等原因，抑郁症病人服药依从性不高[10]。由药剂科医生向病人讲解药物的疗效、作用及正确服药的方法，长期坚持服药的好处，自行减药、停药引起的不良后果，抑郁症复发预防的相关知识等。由专科护士执行并监督病人服药，观察病人服药后的反应，保证病人服药的准确性，有不适主诉，及时报告给主治医生。

1.2.3.5 生活方式管理

受疾病影响，病人情绪低落，多独处，不愿意与人交往，甚至有的病人整日卧床，无力料理日常生活，需要和学科护理小组共同协作配合治疗。1）护理方面：专科护士应多鼓励督促病人，设法改善病人的消极状态，根据病情与病人共同制定作息时间表，包括起床、梳洗、进食、运动锻炼、读书、娱乐、睡眠等一般健康行为的促进，并督促病人按照作息时间表执行。积极与心理治疗师沟通，及时了解病人的心理活动，掌握病人心理治疗进程，给病人提供针对性、个体化的心理支持，指导病人逐步改善自己的生活行为，积极参与日常康复活动。2）营养方面：根据病人住院时的精神及进食情况、体重、血生化检查结果，每周对病人进行全程营养跟踪评价，对于药物的各种副反应如便秘，要预先针对性地配置对胃肠道无刺激、能控制体重又能增加纤维素摄入的营养餐。3）康复治疗：康复治疗师根据病人的治疗进展，每周进行1 次或2 次的室外工娱治疗或者音乐治疗，改善病人的消极情绪，促进病人社会功能的恢复。

1.2.3.6 家属健康教育

虽然入组病人均为封闭式管理的无陪护病人，但病人家属在病人住院前、住院中、出院后的康复中起着举足轻重的作用，精神科专科护士应该在病人治疗的整个过程中积极与病人家属沟通，使家属及时了解病人住院后的表现和改变，同时将病人家属的支持传达给病人，建立起对抗疾病的自信心，同时穿插对病人家属的一系列健康宣教，更能有利于家属参与感的培养，取得家属的配合，最大限度调动病人的支持系统。

1.3 评价工具

精神科医生和专科护士经过统一培训后，在病人入院第1 天和干预6 周后对其抑郁程度、焦虑程度及社会功能进行评定。

1.3.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)

HAMD 主要用于对两组病人抑郁严重程度及症状改善情况的评估。本研究采用24 项版本，包含焦虑/躯体化、认知障碍、体重、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感7 个因子，总分为76 分，8～20 分为轻度抑郁，21～35 分为中度抑郁，＞35 分为重度抑郁，该量表的信度为0.99，效度为0.84[11]。

1.3.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)

HAMA 主要用于对两组病人焦虑程度进行评估。该量表共14 个条目，分为躯体性焦虑与精神性焦虑两个因子，总分56 分，14～20 分为肯定有焦虑，21～28 分为明显焦虑，≥29 分为显著焦虑[11]。

1.3.3 社会功能缺陷筛查量表 (Social Disability Screening Schedule，SDSS）

SDSS 用于评估精神疾病病人的社会功能，该量表共10 个条目，采用3 级评分，总分≥2 分说明被试者存在社会功能缺陷[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，干预前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，采用秩和检验。定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入141 例病人，研究期间无脱落。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 干预前后两组病人抑郁评分比较（见表2）

表2 干预前后两组病人HAMD 评分比较[M(P25,P75)] 单位：分

2.3 干预前后两组病人焦虑、社会功能评分比较（见表3）

表3 干预前后两组病人HAMA 及SDSS 评分比较[M(P25,P75)] 单位：分

3 讨论

3.1 多学科协作护理管理模式可以改善抑郁症病人的抑郁症状

抑郁症的临床表现包括核心症状和其他相关症状，情绪症状是抑郁症的核心症状，在核心症状的基础上常常还伴随其他心理症状和躯体症状，包括焦虑、认知功能减退、睡眠障碍及各种自主神经功能紊乱等[12]。目前倡导综合治疗，即需要联合药物治疗和心理治疗、生物物理治疗、其他辅助治疗方法等非药物治疗[13]。多学科协作模式是由不同专业人员组建的以病人为中心的照护团队，根据病人个体情况和临床因素的差异，定期以小组讨论交流的形式制定规范系统的治疗护理措施，为病人提供综合性、一体化的照护[14]。Wagner[15]提出，多学科协作模式是慢性病管理最有效的干预模式。因此，建立科学、有效的多学科协作抑郁症管理团队有很大的发展潜能。

本研究结果显示，干预后试验组病人HAMD 中焦虑/躯体化、认知障碍、迟缓、睡眠障碍4 个因子得分较对照组明显改善（P＜0.05），与相关研究结果[16-17]一致。说明对抑郁症病人实施多学科协作护理模式，在抑郁症状改善和疾病结局方面比常规护理服务更有效。抑郁症的康复进程受多方面因素影响，如疾病因素、社会心理因素、认知功能因素、治疗依从性因素等，而多学科协作模式一方面通过专科护士连续、准确地评估病人症状，为病人提供直接的心理护理与照护，同时紧密联络精神专科医师、心理治疗师、营养师、康复师等对病人的同类问题进行相互沟通讨论，提高了工作效率，也可保证病人治疗方案的精准化实施；另一方面，专科护士总结病人同一问题的治疗方案，将其纳入对病人的教育和护理中，针对病人的特点和偏好给予心理护理和服药、饮食、生活方式等健康教育，提高了病人的治疗依从性，有利于病人抑郁症状的改善。

3.2 多学科协作护理管理模式可以改善抑郁症病人的焦虑情绪和社会功能

抑郁症共病焦虑障碍在临床中很常见，约37%的抑郁症病人共病某种类型的焦虑障碍[18]，这类病人抑郁症状与焦虑症状均较严重，认知损害明显，自杀风险更高[19]。国内专家共识指出，这类疾病的治疗与管理也应遵循国内外学术组织所发布指南中关于抑郁症的通用原则[19]。目前普遍认可认知行为治疗、人际心理治疗是抑郁症的一线治疗手段，可以作为抗抑郁药物治疗的替代或补充[20-22]。我院精神卫生专科护士评估后针对有需求的病人可以通过团队沟通协调的方式为病人提供专业的支持，心理治疗由心理治疗师和精神卫生专科护士提供心理咨询和辅导，在一定程度上缓解了病人的负性情绪，如抑郁、焦虑等；在药物管理方面因多学科团队中药剂师、医师和专科护士共同参与，可以为病人提供更加个体化的药物治疗方案，有利于病人较早达到疗效。

4 小结

我院抑郁症病人多学科协作护理管理模式的应用效果表明，多学科护理管理模式能够整合护理、医疗、营养、康复、心理等各学科，充分发挥各个学科的专业优势，改善病人的抑郁情绪和焦虑情绪，帮助病人保持良好社会功能，尽快回归社会，具有一定的临床价值。我院精神卫生专科护士队伍的发展壮大和协调的多学科协作模式为方案的开展提供了保障，但是本研究也存在一定的局限性，研究周期短，评价指标较少，且仅为单中心研究。后续研究应整合更有效的循证证据，考虑利益相关者的意见，合理扩大样本量，进一步修正优化方案以论证方案有效性。