不同硬膜外麻醉方案对初产妇疼痛和产后盆底功能的影响

曹雅军，吴文春，董 敏，严 霞

(湖北中医药大学附属襄阳医院麻醉科,湖北 襄阳 441000)

产妇分娩时由于子宫强烈收缩、周围组织受到牵拉以及盆底肌扩展等因素,会导致剧烈的分娩疼痛。虽然分娩疼痛属于分娩时的正常生理现象,但疼痛剧烈往往导致产妇出现恐惧、焦虑等负面情绪,分娩疼痛的程度仅次于烧伤痛[1-2]。既往有研究指出,随着分娩疼痛的增加,产妇的负面情绪可够刺激机体发生应激反应,不断分泌并释放儿茶酚胺等应激物质,刺激子宫收缩,增加胎儿宫内窘迫以及剖宫产的概率[3-5]。与经产妇相比,初产妇对分娩疼痛的耐受性更低,部分初产妇因对分娩疼痛的恐惧,直接选择剖宫产,从而对产后恢复和再次分娩均造成不利影响[6-8]。近年来,为了减轻产妇分娩时的疼痛,降低剖宫产率,产科联合麻醉科将硬膜外神经阻滞麻醉应用于产妇分娩过程,并获得了良好的分娩效果。基于此,本研究观察不同硬膜外麻醉方案对初产妇疼痛程度及母婴结局的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年9月至2022年9月在湖北中医药大学附属襄阳医院进行硬膜外麻醉无痛分娩的80例产妇为研究对象。纳入标准:(1)产妇均为初产,且为足月单胎妊娠;(2)美国麻醉医师学会分级为Ⅰ、Ⅱ级;(3)骨盆外测量未见异常;(4)羊水量、胎儿体质量均满足自然分娩条件;(5)胎儿双顶径≤9.5 cm;(6)对研究所用药物无禁忌及过敏者;(7)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)存在硬膜外麻醉禁忌证者;(2)存在剖宫产指征者;(3)合并高危妊娠并发症者;(4)合并严重心肝肾功能不全、凝血异常或血液系统疾病者;(5)存在头位难产或需手术助产者;(6)合并原发性宫缩乏力、胎儿窘迫等产妇;(7)存在精神障碍或无法配合者。在受试者自愿的基础上按照麻醉方案将产妇分为对照组和观察组,每组40例。对照组:产妇年龄23～35(27.79±4.15)岁,孕周38～42(39.89±0.41)周,新生儿体质量3 278～3 869(3 352.16±48.12)g;观察组:产妇年龄24～35(28.21±4.78)岁,孕周 38～42(40.03±0.38)周,新生儿体质量3 312～3 910(3 367.85±50.34)g。2组产妇及新生儿的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫尔辛基宣言,且产妇签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法

2组产妇均于宫口开至1 cm时建立静脉通道补液,同时予以常规低流量吸氧。当宫口开至3 cm左右时,嘱产妇取左侧卧位,经第2～3节腰椎进行硬膜外穿刺,穿刺成功后硬脊膜外腔 3～4 cm 位置留管并固定,更换平卧位,予以质量浓度为10 g·L-1的利多卡因(湖北天药药业股份有限公司,国药准字H20133209)3～5 mL,并严密监测产妇的血压、脉搏以及血氧饱和度等生命体征。之后对照组患者于硬膜外注射1 g·L-1罗哌卡因复合生理盐水1.5 mL,观察组患者硬膜外注射1 g·L-1的罗哌卡因复合0.5 mg·L-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字20054172)1.5 mL,观察2组产妇5 min内有无不良反应发生(如有不良反应则停止注射),然后连接自控硬膜外镇痛泵,锁定时间为15～30 min,期间根据疼痛程度调整药物浓度,待宫口全开时暂停给药。

1.3 观察指标

(1)产妇分娩方式:记录并比较2组产妇自然分娩率、剖宫产率以及阴道助产率;(2)2组产妇的各个产程时间;(3)镇痛效果:分别于镇痛后5 min、60 min 以及宫口全开和产后24 h时采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估2组产妇的镇痛效果,总分为0～10分,得分越高表示疼痛程度越严重;(4)新生儿窒息情况:分别于出生后1 min 和5 min采用新生儿Apgar评分评估2组新生儿窒息情况,评分越低表示新生儿的窒息情况越严重;(5)盆底功能:于分娩后6～8周采用生物刺激反馈仪对产妇进行盆底功能检查,包括纤维肌力、盆底肌闭合收缩力以及盆底肌静态张力;(6)并发症:记录并比较2组产妇恶心呕吐、宫颈及会阴损伤、尿潴留及新生儿窒息等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组产妇分娩方式比较

对照组产妇中自然分娩29例(72.5%),阴道助产3例(7.5%),剖宫产8例(20.0%);观察组产妇自然分娩36例(90.0%),阴道助产2例(5.0%),剖宫产2例(5.0%)。观察组产妇自然分娩率显著高于对照组,剖宫产率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组产妇的阴道助产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组产妇各产程比较

观察组产妇的第一产程和第二产程显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组产妇的第三产程比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 2组产妇各产程时间比较Tab.1 Comparison of duration of different labor of primiparas between the two groups

2.3 2组产妇镇痛效果比较

观察组产妇在镇痛后5、60 min以及宫口全开和产后24 h时的VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);结果见表2。

表2 2组产妇镇痛效果比较Tab.2 Comparison of analgesic effects of primiparas between the two groups

2.4 2组新生儿Apgar评分比较

2组新生儿产后1 min和5 min时的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组新生儿Apgar评分比较Tab.3 Comparison of Apgar scores of neonates between the two groups

2.5 2组产妇及新生儿并发症比较

观察组产妇的恶心呕吐、宫颈或会阴损伤、尿潴留以及新生儿窒息等并发症总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.713,P<0.05);结果见表4。

表4 2组产妇及新生儿并发症比较Tab.4 Comparison of complications of primiparas and newborns between the two groups 例(%)

2.6 2组产妇盆底功能比较

观察组产妇的纤维肌力和盆底肌闭合收缩力显著高于对照组,盆底肌静态张力显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);结果见表5。

表5 2组产妇盆底功能比较Tab.5 Comparison of pelvic floor function of primiparas between the two groups

3 讨论

虽然分娩疼痛属于正常生理现象,但作为一种不良应激,疼痛严重影响孕产妇乃至新生儿的身心健康,通常导致产妇产生焦虑、恐惧等不良情绪,进而减少胎盘血流量,导致胎儿宫内窘迫或新生儿窒息等,使产妇剖宫产率和围生儿并发症的发生率升高,分娩风险增加,甚至导致产妇产后出现抑郁[9-12]。有研究表明,较多的初产妇在分娩过程中因剧烈疼痛刺激而产生应激反应,这是导致妊娠不良结局的主要因素[13-14]。分娩疼痛可使产妇出现负性心理和情绪,加之产妇对疼痛的错误认知和过度恐惧还会使初产妇抵触自然分娩方式,从而选择剖宫产分娩方式[15-16]。实施分娩镇痛可减轻产妇的身心负担,目前无痛分娩方式较多,主要有导乐无痛分娩、穴位镇痛、水中分娩以及椎管内镇痛等方法[17]。理想的无痛分娩方式应以母婴安全为前提,能够根据产妇对疼痛耐受的个体差异,确保镇痛药物的补充方便和及时,从而在整个产程维持良好的镇痛效果[18]。此外,无痛分娩方法应确保对产妇的运动功能不产生影响,使产妇能够保持清醒并主动参与到分娩过程中,并能在紧急情况下转为剖宫产[19-20]。非药物镇痛缓解分娩疼痛的程度有限,仍需高质量研究加以论证。药物镇痛方法中的硬膜外麻醉无痛分娩方案临床应用广泛,成为初产妇分娩的主要方式,该方法是在产妇腰椎特定部位注射麻醉药物进行感觉阻滞,能精准控制麻醉药物剂量,维持安全有效且长效的镇痛效果[21-23]。

产妇及家属对分娩方式和镇痛技术的要求逐渐提高,主要是在确保产妇和新生儿安全的前提下减轻分娩的疼痛。这也是产科不断寻求的安全有效的分娩方式,促使分娩镇痛技术的优化成为临床研究的热点。目前产科较为常用的是硬膜外麻醉,属于椎管内麻醉,具有起效快、镇痛效果可靠且药量可控等优势,能够有效消除产妇负性情绪,使产妇放松心情。本研究选择罗哌卡因、舒芬太尼作为初产妇分娩的镇痛药物,其中罗哌卡因具有感觉运动神经阻滞分离的效果,心脏毒性相对较小,蛋白结合率良好,小剂量即可发挥镇痛效果,不易透过胎盘屏障,因此不影响胎儿健康和产妇腹肌及子宫的收缩,能有效缓解产妇分娩后行走困难,是较为理想的分娩镇痛药物[24-25]。舒芬太尼属于麻醉性镇痛药物,镇痛效果较好,并且起效快,因其半衰期较短,所以在体内蓄积的危险性低,已被广泛应用于产科分娩麻醉[26-27]。舒芬太尼与罗哌卡因结合用于初产妇分娩镇痛可以降低麻醉药物的用量和浓度,减少运动阻滞,提高镇痛效果。有研究表明,舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外麻醉用于产妇镇痛分娩具有良好的可控性,且对中枢神经系统无抑制作用,对产妇的血流动力学也无严重影响[28-29]。本研究中,观察组产妇自然分娩率显著高于对照组,剖宫产率显著低于对照组,2组产妇的阴道助产率比较差异无统计学意义;观察组产妇的第一产程和第二产程显著短于对照组,2组产妇的第三产程比较差异无统计学意义;观察组产妇在镇痛后5、60 min以及宫口全开和产后24 h时的VAS评分均显著低于对照组;观察组新生儿产后1 min和5 min时的Apgar评分比较差异均无统计学意义;观察组产妇的恶心呕吐、宫颈或会阴损伤、尿潴留以及新生儿窒息等并发症总发生率显著低于对照组。说明,舒芬太尼联合罗哌卡因能够有效提升初产妇分娩镇痛效果,并可以降低产妇的剖宫产率,缩短产程,减少母婴并发症。另外,观察组产妇的纤维肌力和盆底肌闭合收缩力显著高于对照组,而盆底肌静态张力则显著低于对照组,提示舒芬太尼联合罗哌卡因用于初产妇镇痛有利于产后盆底肌功能的恢复。

4 结论

舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉能够提高初产妇分娩镇痛的效果,降低产妇的剖宫产率,缩短产程,有利于盆底功能恢复,并减少母婴并发症发生率,安全性较高,适宜临床推广。