客观结构化考试在临床药学本科生临床技能评估中的实践

孙鲁宁,黄琼叶,马 红,3,张 吉,尚琳琳,李 歆△,王永庆,△

(1南京医科大学第一附属医院药学部, 南京 210029; 2南京医科大学药学院药品监管科学与药物经济学系; 3南京医科大学第四附属医院药剂科; 4南京医科大学药学院临床药学系; △通讯作者)

在医药卫生体制改革不断深入,公立医院综合改革措施逐步推进的背景下,药学服务从以药品为中心转变为以患者为中心,从以保障药品供应为中心转变为加强临床药学服务[1]。临床药学是以患者为中心,以临床合理用药为目的,研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。药学技能和临床实践技能的培养在临床药学教学过程中占有极其重要的地位[2]。在传统药学教育模式下,临床药学学生实践考核多采用理论考试、技能考试以及实习报告的形式,缺乏在真实或模拟临床药物治疗等情景下的操作考核,学生实践能力培养环节存在短板,学生解决临床问题的能力有待提高。因此,如何客观评价学生的临床实践能力,是临床药学教育应解决的重要问题。

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)是一种以操作为基础,客观评估应试者临床综合实践能力的考核方法[3]。OSCE的应用范围从临床医学延伸到放射医学、护理学和药学等相关专业[4]。美国、英国、日本等多个国家已将OSCE广泛应用于药学专业学生的临床实践能力考核[5-7]。OSCE在国内药学教育领域的应用起步相对较晚。目前,首都医科大学附属北京天坛医院、天津理工大学等少数医院和高校[8-11]将OSCE应用于临床药学专业的日常教学[8]、实习生实践技能考核[9]和临床实践课程评价[10]。由于OSCE在国内临床药学专业应用时间较短,研究尚少[9],我国暂未构建适用于临床药学实践教学的OSCE考核模式,在带教师资的分配、考核题库的建立、考核标准的统一等方面亟须完善。我们通过文献调研,探索国内外高校不同专业OSCE的应用情况,并分析总结OSCE在药学教育中的应用;同时,构建了临床药学专业OSCE考核模式,为进一步提高我校临床药学专业学生的临床实践技能提供平台,为建立和完善适用于我国临床药学本科生实践技能考核模式提供参考。

1 OSCE简介及其在国内外药学专业临床技能评估中的应用

1.1 OSCE简介及其在国内外临床医学中的应用

OSCE又称临床多站考试[7],是对应试者进行多个站点的考查,要求应试者在规定时间内完成每个站点的考核操作,并由考官根据应试者的完成情况和考核标准进行评分。OSCE通常运用标准化患者(standardized patients,SP)、计算机等手段客观公正地评估应试者的临床能力,具有较高的真实性、客观性、灵活性、全面性、可重复性及公平性的优点[5]。由于当前医疗环境下患者的自我意识不断加强、医患矛盾激化以及医学人文建设加强,通过OSCE的情景再现及SP的真实表现,学生能培养更全面的临床能力[12]。

自1991年起,OSCE被引入我国医学教育领域[13]。华西医科大学、中国医科大学等医学院校陆续采用OSCE对医学生进行临床能力考核。随着我国医学教育制度、医生培训和考核模式的不断完善,OSCE在临床实践能力考核中的运用日趋广泛。此后,OSCE不仅用于评估医学生的临床能力,在康复治疗、医学影像、护理和中医学等教学方面也有了广泛的应用[13]。研究与实践均证明,OSCE可以最大程度地模拟临床实际情况,从而有效评估学生综合水平,是目前医学生临床实践能力考核的最佳模式。

1.2 OSCE在国外药学专业临床技能评估中的应用

加拿大药学考试院在20世纪90年代开始发展药学OSCE[14]。2001年,加拿大药学资格考试委员会宣布“将OSCE作为执业药师资格考试的一部分”,以OSCE与笔试结合的方式评估考生的药学知识和实践技能,确保初级从业人员满足保护公众健康的执业标准[14]。在美国,OSCE也用于高级药学实践、继续教育和注册药师考试[5]。

此外,美国、英国、日本等国家已将OSCE应用于药学本科生临床实践考核,评估学生在药物治疗学、临床药动学、药学监护、医患沟通等问题的鉴别和解决能力[7-9],确定了OSCE在药学本科教育中应用的可行性。有研究对美国108所开设药学专业的大学进行问卷调查[15],36.8%的大学已将OSCE应用到药学专业的考核中。日本多所大学已设立临床药学教育中心[6],中心内设有模拟药房、模拟病房、患者用药咨询室、治疗药物监测室、无菌制剂调剂室等。临床药学教育中心模拟了医院药房和社会药房的实际场景,并将OSCE考核模式应用于药学专业学生的药学技能考核。国外临床药学教育中OSCE的应用为我国和我校临床药学专业和药学专业学生临床实践能力的考核提供了参考。

1.3 OSCE在国内药学专业临床技能评估中的应用

首都医科大学附属北京天坛医院[8]、天津理工大学[9]、中国医科大学附属第一医院[10]、哈尔滨医科大学附属第一医院[11]等高校或医院将OSCE应用于临床药学专业的日常教学[8]、实习生实践技能考核[9]和临床实践课程评价[10],考查学生的知识掌握情况和临床实践能力。例如,首都医科大学附属北京天坛医院[8],以神经外科手术后颅内感染患者为例进行场景再现,利用OSCE考查学生对万古霉素合理用药的掌握情况;天津理工大学[9]在讲授消化系统疾病的药学监护环节引入OSCE,要求学生依据病史资料和查体指标对患者病情给予鉴别诊断及治疗原则,并遵照主观性资料、客观性资料、分析评价和治疗方案的顺序书写药历;中国医科大学附属第一医院[10]将OSCE用于临床药理学问题导向课程的教学评价;哈尔滨医科大学附属第一医院[11]将OSCE应用于临床药学本科实践技能考核,结合临床药学本科生掌握的药品调剂、处方审核、轮转科室常用药物知识、药历书写和合理化用药指导等临床实践技能,共设置5站考核。

上述研究显示,OSCE考核模式使学生快速感受和适应临床的真实场景,让学生较早地关注临床知识和技能的评价标准,理解临床药学的内涵和目标,是切实提高药学生临床实践能力的前提和基础。同时,与笔试及调查问卷相比,OSCE能更好地评估学生知识整合和运用能力,是评价教学成果的重要手段。然而,国内的临床药学专业教学评价方式尚不够完善和系统,在带教技能、站点难度系数的调整以及考核试题库的建立等方面仍需提高和改进。

2 我校临床药学客观结构化考核模式的构建

我们基于临床药学的专业特点,坚持以患者为中心的理念,开展OSCE模块化培训,并设计适合临床药学人才培养的OSCE考核模式,将其应用于教学实践中。区别于医学生的OSCE考核模式,我们结合了我国及我校临床药学教育特点,创建和完善适合于药学学生特点的临床药学OSCE考核模式,融入药学特色,结合药剂学、药物化学、药理学、药物分析学、临床药物治疗学等药学课程,设计适合的考核内容,对学生临床药学实践能力进行系统性、客观性评价,以OSCE考核模式改进临床药学本科教育,加强临床药学“懂医”“精药”环节的人才培养力度。

2.1 临床药学专业OSCE考核模式的设计方案

考核对象为南京医科大学药学院临床药学专业本科生。考核的目的是要求学生熟悉药学服务等人文教育相关内容,熟悉医疗机构药学日常工作流程、药品不良反应评价及上报流程、临床用药风险防控、特殊人群用药等知识,综合考量学生在门急诊药房实践操作、药学问诊、患者用药指导等问题上的解决能力,为毕业后从事日常药学服务工作奠定基础。

我校临床药学专业OSCE模块化培训包括第一附属医院药学部专家药师讲授的理论课程和各部门开展的岗位实践培训两部分内容,涵盖药学部各部门日常工作内容介绍、法律法规与药事管理、医院药学科研和临床合理用药等,课程结束时采用OSCE考核模式评估学生的临床技能。

2.2 临床药学专业OSCE考核模式的内容

2.2.1 理论课程安排及教学内容 理论课为OSCE考核配套的回顾性课程,课程主题包括医院药学部各部门介绍、职业发展与能力培养、药品调剂、临床药学、药师管理与质控和医院药学科研。课程内容详见表1,学生应按计划完成相应教学任务并接受考核。

表1 理论课程安排

2.2.2 OSCE考核模式应用于药学院临床药学专业本科生临床技能评估 药学院成立OSCE考核工作组,负责遴选评分教师,制定OSCE各站点评分表,招募标准化患者,并组织学生参与临床技能评估。

SP招募与要求:OSCE中,与考生交流互动的SP是经过标准化、系统化培训来模拟某些特定疾病特征,他们需要对每个考生给予一致的语言和动作的反馈[16]。SP必须理解病例的所有内容,能够按照病例的要求将所要模拟的患者角色表演出来,同时还需要具备有良好的沟通和应变能力,在互动进程中能及时调整自己的表现[16]。

站点设计:教师针对授课内容及临床药学专业本科生的培养目标设计站点,共设置8个站点,第1站静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)实践,第2站门急诊药房实践,第3站住院药房实践,第4站处方审核,第5站药学问诊,第6站用药咨询/用药教育,第7站药品不良反应监测与报告实践,第8站人文与沟通。其中人文关怀与沟通能力等职业素质的考核融入各个站点案例中。

2.3 各站点考核内容及要求

第1站PIVAS实践:PIVAS实践站点要求考生掌握医嘱审核流程,叙述静脉用药审核要点,并能根据所给的医嘱案例判断其合理性;叙述无菌操作技术与混合调配操作的注意事项,演示成品输液核对流程并进行质量检查,操作自动分拣机演示打包配送流程;最后对净化操作台和洁净区其他场地进行清洁消毒,合理放置和处理废弃物。

第2站门急诊药房实践:学生应掌握门急诊药房工作内容,包括根据四查十对调配处方、窗口用药交代、麻醉药品处方审核与调配、药品质量管理、常见药物咨询事项处理等实践操作。考核内容及要求见表2。

表2 门急诊药房实践OSCE考核内容及要求

第3站住院药房实践:学生应掌握住院药房窗口出院带药医嘱审核级药品调配、麻醉药品处方审核与调配、长期及临时医嘱调配和核对、日常药品管理及病区药品检查等实践操作。考核内容及要求见表3。

第4站处方审核实践:处方审核内容包括从处方合法性、规范性和适宜性等方面审核处方,评价处方合理用药情况。考核内容及要求见表4。

表4 处方审核实践OSCE考核内容及要求

第5站药学问诊实践:药学问诊内容包括一般项目、现病史、既往史、个人史等。考核内容及要求见表5。

表5 药学问诊实践OSCE考核内容及要求

第6站用药咨询/用药教育:用药咨询/用药教育考核内容包括SP提出用药疑问,考生讲解药品的适应证,针对适应证简单解释用药原因,介绍用法用量及该药与其他药物、食物、保健品的相互作用,尤其介绍药物对妊娠、老年人、肝肾功能不全等特殊人群的影响以及典型不良反应发生时的具体表现和简要的处理措施。用药咨询过程中语言表述应当简洁易懂,对专业名词有通俗合理的解释。

第7站药品不良反应监测与报告实践:考核内容包括甄别与发现药品不良反应,正确判断主要怀疑药物、及时正确地干预处理;药品不良反应事件报告表的正确填写;药品不良反应事件按时与正确网络上报。

第8站人文与沟通:考核内容包括认真聆听表达尊重和礼节、关注和重视;多使用服务用语和通俗易懂的语言,使用短句子和开放式提问方式;注意微笑、点头、目光接触、手势、体位等。

OSCE工作组组织评估员与SP对每个站点考生表现进行反馈。所有考核轮次结束后,评分教师就各自站点存在的共性问题进行点评,最后取全部站点得分平均成绩。

3 思考与展望

作为一种新颖的考试模式,OSCE提供了考试的框架,但未对考试内容作出硬性要求,不同学校、不同专业可根据具体情况完善考试内容。我校根据OSCE考核的理念及模式,结合临床药学专业学生的培养目标及课程特点,构建基于临床药学OSCE的多站式临床药学实践技能考核模式,站点考核内容设计范围广、针对性强,对临床药学实践考核进行系统性、客观性评价。

由于国内的临床药学专业教学评价方式尚不够完善和系统,带教师资的分配、考核题库的建立与考核标准的统一等方面也需进一步探讨。因此,在具体的教学实践过程中,教师应采用逐步推进的方式应用OSCE[9],如将OSCE引入日常教学活动的阶段性考核,在期末考试中明确增加OSCE考核比重,逐步设计OSCE内容最终确定适合的考核站点;增加针对临床药学OSCE模块化培训的教育模式,并将其应用于临床药学专业教学与实践中。对比分析该教育模式与传统教育模式,明确其是否对学生的沟通能力、知识及临床技能掌握情况具有积极影响,是我们需要探索的重点之一。在OSCE临床考试理念及模式的指导下,如何结合临床药学专业学生的培养目标及课程特点,制定培训方案和考核案例题库,完善考试大纲和评分标准,建立基于临床药学的OSCE多站式实践技能考核模式,对临床药学专业学生进行系统性、客观性考核,是我们构建和完善该考核模式的难点之一。

构建临床药学OSCE考核模式,有助于优化临床药学专业人才培养方案,提高应用型临床药学人才的质量,完善合理用药背景下高校的临床药学学科建设,提高医药学教育的综合水平,为提高药学生实践创新能力培养提供示范,促进懂医精药、善研善成的拔尖型、应用型药学人才的培养。