《黄帝内经》三焦理论探源

王德润，于艳红，张衍卿

山东中医药大学，山东 济南 250355

在脏腑理论中，三焦理论为历代医家与学者争论最激烈的部分之一。三焦理论源于《黄帝内经》，至《难经》言之“有名而无形”，启三焦争端之源。后世医家分为了三焦有形说与无形说两大派别，而提倡有形说的医家则在三焦的实质上产生了分歧，对三焦的争论形成了部位三焦说、脂膜说、腔子说等理论[1]。近代有学者基于现代医学，提出了网膜说、神经系统说等理论，亦有从细胞层面论述者[2]。这些学说丰富了三焦理论，但也存在诸多矛盾和模糊。笔者认为若要对三焦理论有恰当的认识，则应追本溯源，以《黄帝内经》为主要研究对象，探讨不同语境下三焦解剖实质、功能特点，分析后世对三焦概念争议产生的原因，才能准确理解三焦概念的不同内涵，避免三焦概念的失真，解决三焦理论的争议。

笔者整理了《黄帝内经》中有关三焦的原文，发现在《黄帝内经》中对于三焦有两种不同的论述方式，一种是合论三焦方式，一种是分论三焦即将三焦分为上焦、中焦和下焦的方式，本文详细考察两种论述方式所论三焦的内涵。

1 《黄帝内经》合论三焦

1.1 三焦形态结构《黄帝内经》中有关合论三焦的原文显示三焦为有形之腑。如《素问·金匮真言论》：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器……。”《灵枢·论勇》云：“勇士者……三焦理横……怯士者……其焦理纵。”《灵枢·本脏》曰：“肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也。”说明三焦是六腑之一，其形态有“厚薄缓急直结”的差异，但对三焦的具体解剖形态未做说明，亦为后世三焦“有形”和“无形”的争议埋下伏笔。

1.2 三焦生理功能《黄帝内经》中三焦合论之条文，对于三焦的功能论述较为模糊，直接论述三焦功能的条文主要为概述与总结而非详细论述。综合直接论述与从病理角度论述的条文来看，合论之三焦，与膀胱关系密切，为水液入膀胱的通道。

《素问·五脏别论》言：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”《素问·六节藏象论》言：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者、仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”二者将三焦与胃肠等腑同论，言明三焦作为六腑有“传化物而不藏”的传化水谷之功能。在此基础上，《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》言：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”两篇将三焦称为“决渎之官”与“中渎之腑”，均将三焦功能概括为“水道出焉”。此外，如《灵枢·本输》所言，三焦“属膀胱”，与膀胱关系密切，《灵枢·本脏》言：“肾合三焦膀胱”，将二者一同论述。通过三焦病理角度的论述可以进一步证实三焦与膀胱的联系。《灵枢·邪气藏府病形》云：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀”，《灵枢·四时气》云“小腹肿痛，不得小便，邪在三焦约”。尿液的排出为膀胱的功能，正因三焦与膀胱相连，二者关系紧密，三焦为病会影响膀胱，使人不得小便，且会导致水留小腹为胀。综上，三焦水道当是水液入膀胱的通道。

1.3 三焦实质《黄帝内经》认为三焦为有形之腑，其形态有“厚薄缓急直结”的差异，结合《黄帝内经》有关三焦生理功能和病理表现的论述，笔者推测《黄帝内经》中三焦的实质应为腹膜类的膜组织。“焦”在《难经注疏》[3]中谓之“骨肉脏腑空隙之会”，可见“焦”为间隙、空隙、通道，包裹于脏腑之外的膜样组织，而空隙内有水液运行，是水液从胃肠道到达膀胱的通道。腹腔内多数器官均有腹膜覆盖，因此古人在剖开腹腔时最先见到的便是腹膜，腹膜是除五脏六腑外最易观察到的组织，且与体内的其它脏腑有密切的联系，但古人的解剖认识较为粗糙，没有考察到有直接通道联系胃肠道与膀胱，为解释水液是如何从胃肠道下达膀胱的问题，认为水液是通过腹腔的“焦”即腹膜而渗入膀胱的。综上三焦之解剖基础当为腹腔中的膜，为“有形”之腑，后世所言“无形”之意指三焦没有自己独立的形状而呈现其所包裹的脏腑之形。

2 《黄帝内经》分论上中下焦

分论之三焦包含上中下焦三部分，其功能论述围绕着饮食水谷在胃肠中的运行，而不再限于水道，涉及的范围从膀胱扩增了胃、肠，主要的论述见于《灵枢·营卫生会》与《灵枢·五味》。

2.1 上焦《灵枢·营卫生会》对上中下焦的部位及功能进行了论述。其中认为上焦的部位为“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋循太阴之分而行，还至阳明，上至舌下”。上焦的生理功能《灵枢·营卫生会》概括为“上焦如雾”“卫出上焦”。《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛若雾露之溉。”《灵枢·痈疽》：“上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”《灵枢·平人绝谷》言：“上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾。”《灵枢·本脏》言卫气“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，与上焦所出之气正合，可知上焦所出为卫气。

2.2 中焦《灵枢·营卫生会》认为中焦的部位为“中焦亦并胃中，出于上焦之后”，中焦的生理功能《灵枢·营卫生会》概括为：“中焦如沤”“营出中焦”。《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而为赤，是谓血。”《灵枢·痈疽》 言：“肠胃受谷，……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·营卫生会》言中焦“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，论述了营气上注肺脉化而为血，可知中焦所出为营气。

综合《黄帝内经》对上焦与中焦的论述，在部位上均出于胃，功能上均与营卫之气相关，《灵枢·营卫生会》 将其概括为“营出中焦，卫出上焦”。《灵枢·五味》则对此进一步阐述为“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道”。二者综合可见，胃中水谷精微出于上中二焦，而营卫之气为水谷之悍气与精气，亦出胃中从上中二焦而走。

2.3 下焦与上中二焦行营卫之气不同，下焦则与水密切相关。《灵枢·营卫生会》言：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”这段论述提及了水谷及糟粕在胃肠膀胱间的运行，古人通过解剖观察不难认识到水谷入胃，化为二便从膀胱大肠而出的现象。大肠小肠皆连于胃，糟粕可顺而下之，但膀胱却与胃、肠均不相连，尿液进入膀胱必另有所走。参考历代的五脏图谱，并未见言及输尿管者，而是认为水液是从大小肠交界之阑门渗入膀胱[4]。有学者对小肠泌别清浊功能的源流进行了梳理，历代医家对泌别清浊的主流观点是指小肠将胃中的饮食分别开来，水液走膀胱，糟粕走大肠[5]。泌别清浊一词，其来源当为《黄帝内经》中的“济泌别汁”与《难经》 中的“分别清浊”，但《黄帝内经》与《难经》中原文的论述对象均是下焦而非小肠，历代医家所论述的泌别清浊功能其实是下焦所主，小肠仅是分离部位。综上，下焦之功能为分离肠中的水液与糟粕，并为水液入膀胱的通道。上中下焦三部分，上中二焦为营卫之道与水谷精微之道，下焦为水液之道，三者的功能均为对饮食水谷的通行，这或与三者的解剖结构相同有关。

3 《黄帝内经》三焦理论矛盾及产生根源分析

对比上文的论述可以发现，下焦与合论之三焦在功能与部位上是高度重合的，而上中二焦的功能则非“水道出焉”所能概括。因此，合论之三焦可能便是指下焦而言，二者除在条文论述上接近，《黄帝内经》中尚有将二者混淆之处，《素问·宣明五气论》中言：“胃为气逆为哕，为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗弱，胆为怒。”将六腑之一的三焦写作了下焦，对此丹波元简[6]注曰：“高云：下焦病不能决渎，则汎溢而为水。”简按《素问·灵兰秘典论》云：三焦者，决渎之官，水道出焉。此以下焦与胃大肠小肠膀胱胆并称，则下焦即灵兰秘典论之三焦（详义见《素问·六节脏象论》）而为六腑之一。彼此互考，乃知六腑之三焦，专指下焦而言也”，亦提出了下焦与三焦含义相同之观点。如此则表明，上中二焦并未被《素问·灵兰秘典论》等篇概括进三焦功能中，这便是《黄帝内经》三焦理论的矛盾所在。

探究三焦理论矛盾产生的原因，笔者认为，《黄帝内经》非一人一时之作，其中的许多理论为出自不同医家的不同理论体系，而并非单个理论在时间层面的演变。如以与三焦经为表里的手厥阴心包经为例，《灵枢·本输》篇中无心包经，故其称三焦为孤腑，而《灵枢·经脉》、《灵枢·经别》、《灵枢·经水》、《灵枢·经筋》则均有手厥阴经，且与三焦经为表里。从形成时间早于《黄帝内经》的老官山人像看[7]，手厥阴经其实早已存在，并非《黄帝内经》时期形成的理论，可见“十一经”与“十二经”当为两种不同的经脉理论，而非理论演变关系。三焦的功能可以概括为“道”，即气道与水道，其来源当与其解剖实质有关。《素问·太阴阳明论》中提及“脾为胃行其津液”一说，认为胃中的水谷精微需脾才能到达四肢，下文黄帝曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？”说明脾为胃行其津液的功能与脾胃以膜相连是有关的，连于脏腑间的膜结构对古人认识脏腑间功能联系有启发作用。上中二焦为营卫出于胃的通道，下焦为水液从肠至膀胱的通道，其认识必然来自连于胃，连于肠与膀胱间的膜结构。人体的胸腹腔中存在极多的膜，这些膜结构虽极易被观察到，但不同医家对其认识却未必相同。如在观察到心脏之时，必然能观察到心包，但却并非所有经络理论均包含心包经，因此腹腔中的膜虽均可被观察到，但部分医家仅将连于膀胱及肠间的膜作三焦，有的医家却将与胃部相连的膜也作三焦，其对三焦解剖实质的认识不完全相同，故在此基础上产生了不同的三焦理论，导致了《黄帝内经》中三焦理论的分歧与矛盾。

4 后世部位三焦说理论的来源

后世部位三焦的理论来源为《灵枢·营卫生会》与《难经·三十一难》中对上中下焦的论述。后世多认为上焦包含心肺，中焦包含脾胃等脏腑，下焦包含肾、膀胱等脏腑，并将“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”看做是对上述脏腑功能的概括[8]。这种观点使得六腑之一的三焦变得边缘化，脱离了《黄帝内经》与《难经》的本意，仅从三焦部位上看便可发现其问题。《灵枢·经脉》中论及三焦经与心包经循行时言：“心主手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦……三焦手少阳之脉……下膈，循属三焦。”三焦均位于膈下，与上焦为隔上心肺不符。《灵枢·营卫生会》中提到中焦并胃中，出上焦之后，下焦则别回肠注膀胱，《难经·三十一难》言：“中焦者，在胃中脘……下焦者，当膀胱上口”，二者与部位三焦论述的完全不符，可见部位三焦之说并非直接来自《黄帝内经》《难经》中的理论，《黄帝内经》中的三焦仅是指六腑之一而言。

部位三焦说的基础是上中下焦分论的条文，探究部位三焦理论出现的原因，笔者认为是因为《黄帝内经》非出于一时一人之作，上中下焦分论与三焦合论的条文确实存在着无法统一之处，后世在《黄帝内经》三焦及上中下焦分论的基础上，将三焦为腹膜的概念外延扩大为了胸腹膜，胸腹膜联系人体内在脏腑，其借《黄帝内经》“上焦、中焦、下焦”之名将人体内在脏腑划分为上、中、下三部分，即后世多认为的上焦包含心肺，中焦包含脾胃等脏腑，下焦包含肾、膀胱等脏腑，但上述理论已非《黄帝内经》三焦理论的本意。

5 小结

三焦理论早在《黄帝内经》时期便已提出，而至今却仍存在争议，这与其独特的解剖结构密切相关。作为六腑之一，却有着与其它脏腑区别极大的外形，使得随时间流逝，医家学者们已难窥其原，产生了诸多学说与争论。因此只有紧扣《黄帝内经》的原文，力争还原其理论诞生时的基础与构想，方能尽可能贴近三焦理论之本意。通过对《黄帝内经》有关三焦原文进行整理，笔者认为三焦为有名有形的六腑之一，其解剖基础当为腹腔中的膜，为“有形”之腑，后世所言“无形”之意指三焦没有自己独立的形状而呈现其所包裹的脏腑之形。通过对三焦功能与理论矛盾的分析，《黄帝内经》中当存在两种三焦理论，即合论和分论。前者仅为水液从肠入膀胱的水道，后者则在前者的基础上又包含了营卫之气出胃的通道，三焦的功能可以概括为“道”，即气道与水道。后世部位三焦说是在《黄帝内经》三焦及上中下焦分论的基础上，将三焦为腹膜的概念外延扩大为了胸腹膜，胸腹膜联系人体内在脏腑，其借《黄帝内经》“上焦、中焦、下焦”之名将人体内在脏腑划分为上、中、下三部分。