黄春林教授以“五脏相关”理论辨治IgA肾病经验

陈意,蔡玉媛,余浩凯,邹川

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120)

IgA肾病是一种以系膜区IgA 沉积为主要病理特征的慢性肾小球肾炎,临床以无症状血尿、蛋白尿为主要特征,可伴有水肿,约有20%～40%的IgA肾病患者在确诊后10～20年内进展为终末期肾病[1]。近年来研究发现,中医药治疗在改善IgA肾病临床症状、减轻激素及免疫抑制剂的副作用、提高疗效等方面具有明显优势[2]。

中医古籍中并无“IgA肾病”病名记载,根据其具体的临床表现,可归属于“血尿”“尿浊”“肾风”等范畴。黄春林教授为国家中医药管理局全国名老中医学术继承指导老师,从事临床、科研、教学 60 余载,结合“五脏相关”理论[3]及自身临床经验,提出“以肾为本,五脏相关”的IgA肾病辨治思路,现总结报道如下。

1 病因病机

《素问·玉机真脏论》曰:“五脏相通,移皆有次”[4]。国医大师邓铁涛教授据此提出 “五脏相关”理论,在人体大系统中,心、肝、脾、肺、肾及其相应的组织器官,分别组成五个脏腑系统,在本脏腑系统内部、各脏腑系统之间、脏腑系统与自然、社会之间,存在着多种联系[3]。

对于IgA肾病的病因病机,目前中医学界并无统一认识。黄春林教授认为IgA肾病的病位虽主要在肾与膀胱,但与其他脏腑的病变特别是肺、脾、心、肝等有关。病因可归纳为外感和内伤两方面,其中外感多因风、热、湿等邪毒侵袭人体;内伤多责之于脏腑功能的失调。其病性为虚实夹杂,正如《证治汇补》曰:“是溺血未有不本于热者,但有各脏虚实之不同耳”[5]。

1.1 外感邪毒,扰动肺肾

IgA肾病可分为急性起病和隐匿起病两大类,风邪、虚火分别为其始动因素。

1.1.1 肾气不足,肺气不宣 IgA肾病的发病常与咽喉感染密切相关,咽喉为肺胃之门户,主呼吸、纳水谷,《证治准绳》曰:“咽喉为一身之总要”[6]。咽喉又是经脉循行交会之处,尤与手太阴肺经、足少阴肾经联系最为密切,《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本”[7]。风为百病之长,善行数变,易兼夹湿、热诸邪。风邪上受,易袭阳位,火性炎上,风热之邪侵袭人体,蕴结咽喉,表现出红、肿、热、痛等咽部症状,成为IgA 肾病发作的重要诱因。

肺处于五脏之高位,有覆盖和保护诸脏抵御外邪的作用,《灵枢·九针论》云:“肺者五脏六腑之盖也”[7],诸邪入侵,每先犯之。中医理论中肺属金,肾属水,二者金水相生。卫阳出下焦肾,其敷布于肌表黏膜,可助肺气宣发御邪;肾阴主一身之阴气,其濡润滋养肺金,可助肺气肃降纳气。黄教授认为,因咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染后而急性发作的IgA肾病患者,多因平素肾气不足,肺气亏虚,卫表不固。外感风热邪毒,因肺气宣发御邪无力,循经直入少阴肾络,损伤肾络,热迫血行;加之肾气亏虚,摄血无力,血液运行不循常道,溢于脉外,下注膀胱,发为尿血,正如《诸病源候论》所云:“风邪入于少阴则尿血”[8]。风为阳邪,其性开泄,扰乱肾脏正常机能,致使肾气不固,肾失封藏,精微外泄,精脂下流,则见蛋白尿。

1.1.2 肺肾亏虚,阴虚火旺 IgA肾病患者多伴有慢性咽炎,临床常出现口燥咽干、音哑、咳嗽、痰少甚或痰中带血、腰膝酸软、骨蒸潮热等肺肾阴虚燥热之象。生理上,金能生水,肺阴充足,输精于肾,使肾阴充盛,保证肾的功能旺盛。水能润金,肾阴为一身阴液之根本,肾阴充足,循经上润于肺,保证肺气清宁,宣降正常。病理上,若肺阴受伤,久必下汲肾阴,导致肾阴亏损;反之,肾阴亏虚,阴虚火旺,上灼肺阴,使肺失清润。黄教授认为当IgA肾病患者肾阴不足时,不能濡养肺阴,则易化火、化热、化燥,导致肺失清肃而虚火内生,正如《外经微言》言:“肾水非肺金不生,肺金非肾水不润”[9]。肺肾同病,母病及子,致使本病迁延不愈,逐渐恶化,发展为终末期肾病。

1.2 肝气郁结,肾失封藏

1.2.1 肾气亏虚,肝失疏泄 肝主疏泄,肾主封藏,二者之间藏泄互用,相反相成。肝气疏泄可使肾开阖有度,肾气封藏则可制约肝气疏泄太过,藏泄有节从而保证肝肾发挥正常生理功能。《丹溪心法》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”[10]黄教授认为,IgA肾病病程日久,患者肝气郁结,肝失疏泄,导致肾虚不固,发生蛋白尿、血尿。

1.2.2 水不涵木,肝风痹络 肝藏血,肾藏精。精血皆属于阴,是肝肾之阴的重要组成部分。肾为先天之本,元阴之所在,肾阴可资生肝阴,肾精可化生肝血;肝阴亦能滋补肾阴,肝血亦能滋养肾精,故《医宗必读》云:“乙癸同源,补肾即所以补肝,泻肝则所以泻肾”[11]。黄教授认为,IgA肾病患者肝肾精血不足,阴虚火旺,阳亢疏泄太过而化生内风,使肾气开多阖少,精血外泄,最终风盛络虚,生痰化瘀,痹阻肾络,导致肾气衰败。临床表现为高血压、肾动脉硬化狭窄和肾功能不全, IgA肾病进一步恶化。

1.3 脾肾两虚,酿生湿热

1.3.1 脾气亏虚,统摄无力 肾藏精,为先天之本;脾主运化,为后天之本,《血证论》曰:“人之初胎,以先天生后天;人之既生,以后天生先天”[12]。脾的运化全赖于脾之阳气的作用,而脾阳依赖于肾阳的温煦。《景岳全书》云:“盖脾统血,脾气虚则不能收摄,脾化血,脾气虚则不能运行,是皆血元所主,因而脱陷妄行”[13]。脾主统血,正常情况下脾气充足,摄血循行,自无妄行之患。若湿热内结,影响脾机,素体脾虚,或久病不复,饥饱劳倦伤脾,致使脾气亏虚,中气下陷,血随气陷,统摄无权,久而及肾,下元空虚,封藏失职,固摄无力,渗入水道,血随尿出。

1.3.2 脾肾两虚,湿热内蕴 《金匮要略》云:“热在下焦者,则尿血。”[14]黄教授认为,血尿多与热邪、水湿、瘀血有关,其来源不外内外两端,一为外邪袭表,表邪化热,传经入里,肾和膀胱脉络受损,血溢脉外,而致血尿;二为IgA肾病病程日久,患者多有脾肾亏损,《景岳全书》云:“脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”[13]。脾肾功能失调,水湿日久不化可酿生湿热,湿热流于下焦之肾与膀胱,侵入血络,迫血妄行,发为血尿。湿热久蕴,阻碍气机,致瘀血内阻,血不归经,亦可导致血尿。

1.4 肾阴亏虚,虚火内扰

心为火脏主血,肾为水脏藏精,心火寄于心血,下降以助肾阳,使肾水不寒而水得助;肾精化生阴血,借肾阳蒸腾之力上升以助心血,使心火不亢而血脉得生。《格致余论》云:“人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉。”[15]据此,黄教授认为,IgA肾病患者久病伤阴,肾阴亏虚不能上济心火,使心火独亢于上,下注膀胱,热伤血络,迫血妄行,则发为尿血。此外,心火亢盛亦会导致烦躁失眠、血压升高等症,导致IgA肾病进一步恶化。

2 辨治思路

2.1 从“肺肾相关”辨治IgA肾病始动因素

黄教授根据IgA肾病急性起病和隐匿起病的不同,将风邪、虚火归纳为其发病的始动因素。

2.1.1 宣肺祛邪,凉血止血 咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染后而急性发作的患者,常以血尿、蛋白尿加重,甚至肉眼血尿为主要临床表现。黄教授观察到此类患者平素常有肾气不足同时伴有卫外不固的表现,如腰酸、畏寒、恶风、自汗、鼻塞流涕、咽痒、皮肤敏感等,外邪易循经直入少阴肾络,使肾失封藏,精血外溢。黄教授认为在急性发作时当急则治其标,以宣肺祛邪,凉血止血为法,常用麻黄连翘赤小豆汤合小蓟饮子加减,药物组成有麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白皮、小蓟、藕节、蒲黄、白茅根等;伴咽痛、血尿严重时,可加用射干、板蓝根、贯众、蛇舌草、地锦草等;而有部分患者恶寒、咳嗽严重伴有泡沫尿增加,咽痛、血尿却不甚明显,黄教授则酌情加用祛风除湿之品,如防风、防己、羌活、独活、鹿衔草等。此外,黄教授还强调患者平素可酌情服用一些补肾助阳之品,如右归丸、阳和汤等,以助卫固表,但需注意药物化热伤阴和疾病进展,及时调整治疗思路。

2.1.2 滋肾保肺,金水并调 伴有慢性咽炎和扁桃体炎的慢性肾炎型IgA肾病,往往以镜下血尿、不同程度的蛋白尿为主要表现[16],常伴有口干欲饮、咽痒咽干、干咳少痰或痰稠难咯、腰膝酸软,舌红苔少,脉细或弦细等。黄教授认为此为肾中阴气不能濡养肺金,肺失清肃而虚火、痰热内生,母病及子,形成恶性循环,治疗上当以滋阴润肺,凉血止血为法,方选百合固金汤加减,药物组成有百合、生地、熟地、麦冬、赤芍、浙贝母、玄参、桔梗、地骨皮、三七、槐花等等;伴咽喉不利明显时,可酌加疏风清热,解毒利咽之品,如天花粉、牛蒡子、板蓝根、射干等,也可以辨证选用麦门冬汤;若血尿严重时,可加用养阴凉血止血的润降之品,如生地炭、墨旱莲、龟甲胶、鳖甲胶等。此外黄教授还强调,平素可辨证选用大补阴丸、知柏地黄丸等滋肾养阴方药,但要注意寒凉滋腻的药物易损伤脾胃,可酌情加用海螵蛸、炮姜、焦三仙等健脾之品。

2.2 从“肝肾相关”辨IgA肾病的进展因素

部分IgA肾病患者表现为舒张压升高伴有显著的血尿、蛋白尿,或高血压同时出现肾功能下降和血肌酐升高[16]。这两类患者若血压控制不理想,极易导致疾病进展。黄教授从“肝肾相关”进行辨证,指出郁火、肝风是IgA肾病的两大进展因素。

2.2.1 补肾疏肝,清热利湿 以舒张压升高伴有显著的血尿、蛋白尿为主要表现的IgA肾病类型中,黄教授观察到其中大部分患者伴有胸胁胀痛、咽干口苦、眩晕、紧张痛泻、腰酸腰痛,舌略红,苔黄微腻,脉弦细等表现。黄教授认为肝肾乃母子关系,肾中阳气可以暖肝助其疏泄升发,肾气不足容易肝气郁结,气郁化火,挟湿下注而伤肾。治疗上应以补肾疏肝为大法,方剂可选用柴胡地黄汤加减,药物组成有柴胡、黄芩、法半夏、太子参、生地、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻等。伴有腰酸血尿明显,可酌情加用补肝肾、凉血止血之品,如鹿衔草、墨旱莲、地骨皮;伴有腹痛、腹泻、蛋白尿明显时,可酌情加用柔肝固肾之品,如防风、白芍、金樱子、芡实、五味子;伴有口干、口苦、腹胀、大便黏腻,可酌加清肝利湿行气之品,如黄连、黄柏、薏苡仁、车前子、茵陈、枳实等。

2.2.2 滋肾养肝,息风通络 少部分IgA肾病表现为高血压型,同时出现肾功能下降,血肌酐升高,病理表现为肾动脉硬化狭窄[17],临床上多伴有头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦易怒,舌淡暗或暗红、伴有瘀斑瘀点,舌下络脉曲张,苔薄白,脉弦细或细涩等。黄教授认为肝肾精血同源,肾中精血不足,水不涵木,进一步导致肝肾阴虚阳亢,从而化生内风,肾络不宁,迫血妄行,外溢肾络,并进一步导致肾气衰败。治疗上当以滋肾养肝,息风通络为法,方剂可选用归芍地黄汤加减,药物组成有当归、赤芍、白芍、牡丹皮、山萸肉、山药、熟地、茯苓、泽泻。如伴有顽固性高血压,眩晕头痛明显时,可酌情加用平肝潜阳息风之品,如龙骨、牡蛎、代赭石、天麻、蒺藜、川芎等;如伴有血肌酐升高明显,可加用活血通络降浊之品,如酒大黄、桃仁、土鳖虫、川牛膝、莪术、积雪草、昆布等。

2.3 从“脾肾相关”辨IgA肾病的难治因素

有部分IgA肾病经中西医治疗后血尿、蛋白尿仍然难以缓解,甚至出现无药可用的局面。黄教授从“脾肾相关”出发,认为脾肾气虚、脾胃湿热是导致IgA肾病难治的重要因素。

2.3.1 补脾摄血,固肾益精 久病后慢性进展型肾炎型患者,常伴有体倦,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱等气血亏虚、血脉不充之象。黄教授总结此类患者具有素体肾气亏虚,先天不足,导致后天脾气虚弱,运化失常,无力统摄血行,而致血溢脉外。治疗上当以补脾摄血,固肾益精为大法,方选归脾汤合无比山药丸加减,药物组成有白术、当归、茯神、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参、山药、五味子、肉苁蓉等。血尿明显者,可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血;气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻、柴胡,配合原方中的人参、黄芪、白术,起到益气升阳的作用。

2.3.2 温肾健脾,清利湿热 部分IgA肾病患者表现为镜下血尿、蛋白尿难以消除的慢性进展型肾炎,常伴有慢性胃肠炎,表现为腹胀便溏或黏腻、小便短赤不利、畏寒腰痛等症,舌淡或胖,苔白腻或黄腻,脉沉细滑。黄教授总结此类患者具有素体肾阳亏虚,火不暖土,运化、升清无权,湿邪内生,如遇饮食不节,湿邪易化热,下注伤肾,治疗上当以温肾健脾,清热利湿为大法,方选升阳益胃汤加减,药物组成有熟附子、桂枝、黄芪、人参、白术、半夏、防风、独活、柴胡、茯苓、葛根、黄连、泽泻等。伴便溏、尿浊者,酌加化湿固肾之品,如藿香、佩兰、苍术、薏苡仁、山药、芡实、金樱子等;伴血尿者,酌加清热利湿止血之品,如槐花、地榆、地锦草、荆芥炭、黄芩炭等。需要注意的是,其中风药,如羌活、独活、柴胡、防风等,剂量不可过大,以5～10 g为宜。

2.4 从“心肾相关”辨IgA肾病的并发症

部分IgA肾病患者激素治疗后易并发交感神经功能亢进症,或肾病综合征类型的IgA肾病患者疾病日久,常并发急性肾功能衰竭或心肾综合征。针对这两种并发症,黄教授从“心肾相关”出发,提出心火亢、心阳虚为IgA肾病并发症的重要病机。

2.4.1 养阴滋肾,清心宁神 IgA肾病患者经糖皮质激素治疗后易并发交感神经功能亢进症,常表现为心慌胸闷、失眠烦躁、头晕耳鸣、口舌生疮或溃疡、咽干不利、腰膝酸软等,舌红苔少,脉细数。黄教授认为因激素类药物其辛温燥烈,耗伤肾阴,心肾阴虚,虚火上炎,治疗上当以滋肾清心,交通心肾为大法,方剂可选用黄连阿胶汤加减,药物组成有黄连、阿胶、百合、白芍、黄芩、龟板、牛膝、肉桂、知母、黄柏等。需要注意的是,当分清阴虚和火旺之主次,如以虚烦不眠、头晕耳鸣,腰酸等肾阴虚证为主时,当辅以养阴滋肾宁神之品,如龟甲、酸枣仁、生地、百合、天冬、麦冬、玄参、墨旱莲等;以心烦失眠、口糜、淋痛、血压升高和血尿明显等心火亢盛为主时,当辅以清心泻火安神之品,如灯芯草、莲子心、山栀子、郁金、连翘、竹叶心、水牛角等,也可辨证加用导赤散。

2.4.2 温肾强心,活血利水 肾病综合征类型的IgA肾病,当肾脏活检病理表现为增生硬化型,或合并新月体时,临床常伴有血肌酐升高,甚则表现为急性肾衰和心肾综合征[18]。黄教授认为此类患者证属心肾阳虚,水湿泛滥,若遇邪气入肾,气化急衰,则易形成心肾阳虚,水湿泛滥的局面,表现为颜面和下肢浮肿、乏力、身重、尿泡沫增多、肉眼血尿,甚至尿少、全身水肿、气促不能平卧等症。治疗上当以温肾强心,活血利水为大法,方剂可选真武汤合济生肾气丸加减,药物组成有附子、茯苓、白术、生姜、白芍、牛膝、车前子、桂枝、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮等。如伴有浮肿明显,可酌情应用泽兰、益母草、地龙等活血利水药物;如气促不能平卧,可加用葶苈子、沉香、补骨脂等纳气平喘药物。

3 验案举例

患者樊某,女,30岁,2021年5月20日初诊。主诉:发现尿检异常4年余。患者2017年1月体检发现尿蛋白++,尿潜血+++,2018年3月15日至外院住院治疗,肾穿刺病理报告提示:符合局灶增生性IgA肾病伴部分新月体形成,牛津分型M1E0S1T1C1。外院予降压、护肾、免疫抑制药物(雷公藤多苷片、吗替麦考酚酯等)治疗,后间断门诊随诊,血尿、蛋白尿仍持续无缓解,血尿波动在60～150 U-1,尿蛋白肌酐比值1.2～2.5,血肌酐75～92 μmol·L-1。患者既往有慢性胃炎,慢性结肠炎病史,未系统诊治。刻下:神清,疲倦乏力,畏寒,腰痛,胃纳一般,小便不利,小便量少色黄、有灼热感,大便稀溏,不成形。查体:血压142/79 mmHg,心率68 min-1,咽部充血++,无双下肢水肿。舌淡,苔黄腻,脉沉细无力。西医诊断:①IgA肾病;②慢性肾脏病2期;③高血压1级(低危组);④慢性咽炎;⑤慢性胃肠炎。中医诊断:血尿、尿浊,证属脾肾亏虚,湿热内蕴。治以温肾健脾,清热利湿,方用升阳益胃汤加减。处方:黄芪20 g,白芍15 g,陈皮15 g,姜半夏10 g,广木香10 g(后下),砂仁10 g(后下),人参15 g,白术30 g,茯苓20 g,泽泻10 g,防风10 g,羌活5 g,独活5 g,肉桂3 g(后下),熟附子5 g,炒黄连5 g,炙甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

7月22日二诊,患者诉服药后畏寒、小便不利较前改善,仍有疲倦乏力、腰痛、纳呆、小便不利、色黄、大便偏烂。舌淡,苔黄腻,脉沉细无力。查尿蛋白肌酐比值0.175,尿红细胞计数78 U-1。原方加槐花10 g,侧柏叶15 g。7剂,每日1剂,水煎服。

8月9日三诊,患者诉疲倦乏力、腰痛、手足冰凉、大便偏烂改善,仍有小便色黄,不利,出现咽痛,腰酸胀感。查蛋白肌酐比值0.219,尿红细胞计数25 U-1。原方加千斤拔30 g,络石藤30 g。7剂,每日1剂,水煎服。

患者病情稳定后,随访至今胃肠功能和全身状态明显改善,复查血尿波动于1～45 U-1,尿蛋白肌酐比值0.16～0.80,血肌酐70 μmol·L-1。

按:本案患者肾阳亏虚,脾肾虚寒,故而疲倦乏力、畏寒、腰痛;脾胃运化、升清无权,最易生湿,而湿邪过胜又最易困脾,可见纳呆;湿邪下注大肠致大便偏烂,不成形;遇饮食不节,湿邪化热,下注伤肾,肾络损伤,发为难消性血尿、蛋白尿,伴小便不利,小便量少色黄、灼热感。证属脾肾亏虚,湿热内蕴,投以升阳益胃汤加减,方中黄芪、人参、白术、炙甘草健脾养气,补养脾胃;羌活、独活、防风辛散升阳除湿;陈皮、半夏和胃利湿;茯苓、泽泻淡渗利湿;炒黄连苦寒柔润以制诸药辛燥之性;砂仁、木香加强理气健脾作用。二诊患者实验室指标显示蛋白尿较前下降,血尿下降不明显,结合大便偏烂、苔黄腻,考虑患者湿热下注,迫血妄行,前方清热止血之力仍不足,酌加少量槐花、侧柏叶等清热利湿止血之品。三诊患者实验室指标显示尿蛋白水平稳定,血尿下降明显。考虑患者新增咽痛、腰酸胀症状为热毒侵咽,湿热缠绵,予千斤拔祛风利湿,强筋壮骨,络石藤清热解毒凉血。诸药合用,温肾健脾,化湿清热止血,标本兼顾,切中病机,遂使血尿、蛋白尿诸症渐解。