新院区运行中的医疗质量与安全管理实践与思考

黄岚,吴重洋（南昌大学第一附属医院高新医院,江西 南昌 330096）

医疗质量是医院管理水平、人员素质、技术水平、服务水平、安全保障的综合反映，是医院生存和发展的命脉，是贯穿于医院各项工作的主线[1]。随着当前医疗市场竞争日益激烈，患者对医疗服务的需求也在不断增加，因此医院管理也面临着全新的挑战。我院即将面临医院等级评审，为了确保在等级评审工作中取得较好的效果，医院应当清楚医疗质量管理是关键，其内涵建设更需要不断地坚持深入和持续的改进[2]。在当前工作中，如何构建完善的医疗质量管理框架、丰富医疗质量内涵建设、不断提高当前的医疗质量已经成为医院管理的重要课题。我院应当以此次医院等级评审为契机，进一步探索医疗质量精细化管理，建立良好的医疗质量持续提升的有效机制。

1 医院现状

南昌大学第一附属医院高新医院于2019年5月28日正式运行，是一所三级综合性医院，依托南昌大学第一附属医院成熟的管理体系，根据医院工作的现状，高新医院制定了切合实际的医院质量与安全管理方案，突出重点，已经逐渐建立了相对高效的质控体系，进一步实施院科两级质量与安全的管理，在监控的同时，也逐步改善了各项质量安全指标。在全院各科室积极的配合下营造出“人人关心、人人参与质控”的良好氛围，提高医院管理者对管理工具的使用能力，达到加强医院管理、提升管控能力的作用。

2 主要做法

2.1 落实医院的规章制度 医院在运行初期，严格以总院质控标准进行同质化管理，随着医院管理的规范化，我院根据医院工作的现状及突出的重点问题，结合三级医院评审要求，初步制定了符合我院实际情况的医疗质量与安全管理方案。该方案不仅包括医院质量与安全管理委员会，还包括了医疗、护理、病案、药事管理、医院感染等20个质量相关的委员会，建立完善且有效的质控制度，配合实施院科两级质量与安全管理，监控医院内的各项医疗质量安全指标，达到营造全院职工人人参与质控的目的，对加强医院管理起到积极的作用。

2.2 提高认识，强化一线安全意识 每年制定相应的培训学习计划，从法律法规、核心制度实施、“三基三严”培训考核、病历质量管理和科室建设等方面持续深入地开展培训学习。如邀请相关法律专家不定期到我院进行《医疗纠纷防范与处理》、《医疗核心制度》等医疗质量方面的内容授课，且全院医务人员积极参与培训，从而提高了我院职工对医疗质量及核心制度的认识和理解，在今后的临床工作中做到依法执医，依法维护医院权益。

通过信息化建设，开设了医生在线考试系统“考帮手”，在系统里设置各类“三基”试题，医生可以随时在手机上自行开展学习及练习等，同时通过开展现场模拟训练、观看录像、技术示范等多种模式进行操作培训。此外，每半年组织临床医师进行一次考核，以优化培训效果为目的，从而提高医师队伍的技术水平，提高医疗质量。

2.3 管理创新，推进精细化管理

2.3.1 实行科主任、临床专家周查房制 根据医院管理，全院统一病区，制定了科主任、临床专家医疗常态化督导方案，有效改善医疗环境质量，促进医疗质量持续改善和提高。通过科主任、临床专家的查房，我们可以充分了解和掌握临床科室医疗质量与安全工作的落实情况。

由医务科每周安排2名科主任或临床专家进行全院大查房，院领导每月也轮流参与查房1-2次，深入临床科室现场查房，监督检查医生履职情况，对科室的十八项核心制度，如首诊责任制、值班交接班制度、危重患者抢救、疑难病例讨论、死亡病例讨论等进行督查，及时发现医疗质量、医疗安全及医疗服务等方面存在的关键问题和薄弱环节，并针对问题及薄弱项予以指出、纠正。在临床监督过程中，科主任严格围绕十八项核心制度，根据发现的问题认真指出存在的问题，避免督导工作走过场。

院领导的直接参与则可以在深入基层科室调查研究的过程中，听取医务人员对医院管理和发展的意见和建议，同时促进管理人员与医务人员的交流。在查房过程中，科主任之间也可以相互学习、交流，能够学习彼此的长处，共同进步。相近交叉学科之间也可以增进彼此间的相互了解[3]。

2.3.2 定期开展典型案例医疗质量点评会 每季度由医务科及院领导根据当年已经处理完结的医疗纠纷病例，且依据该季度医疗质量管理重点，从中选取一例最具有代表性的纠纷案例作为点评讨论病例。

在院领导的支持下，由医务科主持，各科室主任及相关医务人员均参与点评会。首先对拟讨论病例的病史进行展示。其次，在讨论期间，要求全体参与的医师及护士注意病例全程的诊疗细节，主持人在汇报病史的过程中，会不定时提出该病例在诊疗、沟通等方面的问题，先征求责任医师对某项诊疗以及沟通等方面的观点和看法，各参会医师均可自由发表见解和观点、提出质疑。最后，专家点评拟讨论病例中存在的诊疗问题，并逐步进行剖析。让临床医师不断地从真实的案例中认识到医疗安全、医疗质量的重要性，以提升医护人员的责任意识和病人安全意识，降低医疗纠纷的发生率。

通过全体参与讨论会以及医师“头脑风暴”式的讨论分析，能更加深入地发现诊疗过程中出现的不足，并从中吸取经验教训；同时，对各位医师的临床诊疗思维、医患沟通以及纠纷防范等各方面进行启发式教育。通过病例讨论，能将其中的经验教训更加生动地传达给每一位与会医师，更加全面地挖掘出该病例中医疗行为的缺陷和错误。此外，医院管理层面的不足也应该被及时点明，点评专家在总结后提出相对应的防范和改进方法、措施，各位参会医师需要从中明确自己的定位，做好本职工作，减少再发生类似的情况；同时，院领导、大会主持人以及点评专家在总结时应该结合病例出现的具体情况和法律法规，针对性地传授应对措施和经验。

2.3.3 院区间线上交班，查房、会诊 临床科室根据安排每周固定1-2天与总院区进行晨会交班，分别对科室的病危、病重患者及疑难、大手术患者进行交班，共同学习医疗领域的前沿信息及相关诊疗指南，对近期存在诊疗疑问的病例进行讨论，使得临床医师能够更加积极主动地参与其中，并且通过总院区丰富的医疗资源，互相拓宽专业知识领域，不但能提高医师的临床能力，同时也增加了团队的凝聚力、向心力。

通过视频交班的模式，无形中也调动了临床医师学习疾病专业知识的积极性及主动性，训练临床医师勤于思考的习惯，提高其对所学专业的运用能力、自身综合素质，从而使科室的医疗安全也得到了提高。

2.3.4 举行青年医生病历书写大比武 我院每年不定期组织全院副高以下的医生参与青年医师病历书写大比武，由医务科安排固定的时间及地点，给医师提供简单的病史资料，要求医师根据资料手写一份大病历，邀请副高及以上专家严格按照国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》进行评分，根据比赛结果给予一定的奖励。

病历书写质量是医疗质量管理的重要内容，其书写质量的好坏直接反映出医务人员的综合素质和技术水平，也能反映出医院医疗服务及医疗质量管理的水平。病历书写大比武的关键在于提高医务人员的认识，强化医疗质量及法律意识，从而促使医师主动关心病案质量，化被动为主动，提高医疗质量安全。

2.3.5 运用管理工具持续改进 通过发现临床科室的医疗质量和安全问题，参考国家卫生部制定的《科室质量与安全管理小组活动管理规定》，规定科主任为各科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，设定科室质量与安全管理联络员，并和其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成各科室质量与安全管理小组。规定颁布后，按规定各科室应细分为30个小组，各小组之间相互合作，做好各自的管理活动，最终由院质控办进行监督规范。

质控办每月根据医院制定的《医疗质量与安全考核标准》对临床科室进行一系列考核，内容包括职能科室检查、运行及归档病历检查、质量专项检查等，并形成情况分析报告，每月发布院内《质控工作月刊》上传至OA网，方便各科室对本科室质量与安全考核的结果进行直观的了解。要求临床科室每月定期召开科室质量安全小组会议，对缺陷进行自查，分析核心制度实施中存在的问题及原因，提出纠正措施，并监督措施的实施，以确保医疗质量安全的持续改进和提高。

科室质量安全与管理活动已经在各大医院常规进行，它是一种效率高且相对容易操作的质量管理模式，主要是通过对科室质量的合理安排与设计，将所有重点项目串联到一起，使得各个科室能及时了解本科室综合运营指标以及质量管理指标等，并针对问题进行自查整改。

3 实施效果

我院通过一系列的不断创新改革，2022年，所有临床医技科室的管理活动质量、医疗安全等各方面的医疗质量管理均较2021年有明显的提高，其中，2022年门诊量较2021年增长5.73%，出院人数增长20.90%，手术量增长10.89%，平均住院日下降至6.2天，抗菌药物使用率38.8%，达到了三级医院住院患者抗菌药物使用率＜60%的要求；非计划再次手术率下降至0.51%，死亡率0.15%，临床路径入径率从3.40%提高至45.92%，31天非预期再入院率1.87%，住院医疗纠纷发生率0.035%，未发生严重医疗事故，住院甲级病案率均在90%以上（无丙级病案），医疗质量指标达到了三级医院评审的要求。

4 存在问题及分析

4.1 制度执行力不够 虽然医院当前的医疗管理制度渐进完善，医疗职能部门亦在日常工作中加强了对各科室医疗核心制度执行情况的监督，但是小部分医务人员对医疗核心制度的执行力度仍然有所欠缺，且部分医务人员只停留在意识层面，在日常的工作中并没有进行良好的落实。如值班交接班的日常工作虽有落实，但记录不完善，经常有遗漏；对疑难病例的讨论落实不严格，使得讨论流于形式，未能真正发挥及时解决患者诊疗问题的作用；通过死亡病例讨论记录可以发现，部分医师对死亡病例的讨论仅停留在死亡诊断以及抢救过程中的不足等方面，并没有对该患者的具体死亡原因、今后的改进措施进行更加深入的分析。

4.2 科室层面质量控制管理意识和能力有待提高 医疗质量的提高和持续改进需要全员参与。医院职能部门已经非常重视医疗质量与安全的监管，但是有少部分临床科室医务人员的质量安全意识依旧不高，主要表现在科室质量与安全管理活动流于形式、讨论内容及记录存在复制情况、关键指标存在的问题仅简单描述而未深入分析。此外，部分科主任对部门内部质量安全工作的监督和奖惩不重视，没有真正做到全员参与质量管控。

5 思考与建议

5.1 加强管理，建章立制 三级公立医院能否更加有效地完成质量目标，更加合理化且效率更高地组织管理是医院做好医疗质量工作的前提，为了达成良好的质量目标，完善的医疗质量管理组织架构是尤其重要的[4]。我院经院长办公会讨论通过质量与安全管理评估标准，安排医院和科室两级的质量控制人员，并制定相应的职责，通过明确医疗质量控制评估的组织人员，实现医院质量和安全控制的全覆盖。

5.2 狠抓重点环节质量 医疗核心制度是医院管理最为重要的制度之一，是医院能正常有效运营的落脚点，故对于危急值报告制度、手术分级、手术安全核查、围术期管理、病历书写、临床路径、单病种等工作应检查督导，加强重点部门质量管理，严格落实评价监督机制，开展多部门联合检查评估和共性问题分析，共同探讨持续改进质量评价标准。

5.3 创新管理方式 科主任大查房、医疗纠纷病例点评会、视频交班等工作的常态化开展，并通过制定切实有效的整改措施及相应的约束机制，真抓实干，才能真正避免走过场、时紧时松的现象出现。

根据每月质控指标数据，创新管理模式，医务科固定每月向全院反馈前一个月医院质量与安全考核数据，经过对比分析相关数据，可以更全面地反映医疗质量问题，重新定位问题所在的环节，判断问题严重程度，进一步查找问题发生的原因，这对质量管理改进措施的制定有着重要的意义。

合理有效地使用管理工具，持续改进医疗质量。以PDCA循环[PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）]为抓手，不断发现在管理过程中持续和反复出现的问题，为了提高管理水平，建议将PDCA循环纳入科室质控管理小组活动内容之中，通过一轮又一轮的PDCA，逐渐提高医院的医疗质量以及安全管理能力。从而杜绝在质量管理方面存在的“管理体系碎片化、管理方法经验化和管理内容片面化”[5]，始终在工作中保持创新的思路，通过管理模式的改变来探索更适合医院的实际工作，使之具有可重复性和可操作性。