经皮冠状动脉介入治疗时机对急性心肌梗死患者心功能及预后的影响

彭 黎 李雅萌

（内蒙古自治区人民医院心血管内科，内蒙古 呼和浩特， 010017）

急性心肌梗死（AMI）是一种导致严重心绞痛症状的疾病，是由于冠状动脉发生急性堵塞，使部分心肌缺血性坏死导致的，使患者发生休克、心力衰竭、心律失常等多种严重并发症，对患者的生命健康造成严重威胁[1]。目前，临床上治疗AMI 的主要方式为经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，其是一种通过心导管技术对狭窄或闭塞的冠状动脉管腔进行疏通，进而对心肌血流灌注进行改善的治疗手段。PCI 包括多种类型，其中冠状动脉支架置入术被AMI 患者广泛接受，其能使患者心肌损伤减轻，有利于加快恢复患者心肌再灌注，促进患者预后恢复[2]。有研究表明，AMI 患者行PCI 治疗的手术时机（择期、急诊）对患者术后不良心血管事件的发生具有一定的影响，且患者发病后冠状动脉血流重建的时间会对心室重构造成影响[3]。基于此，本研究旨在探讨PCI 治疗时机对AMI患者心功能及预后的影响，现将结果阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年7 月内蒙古自治区人民医院收治的98 例AMI 患者作为研究对象，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组49 例。对照组中，男性26 例，女性23 例；年龄45～75 岁，平均年龄（61.37±4.56）岁；发病至入院时间3～24 h，平均时间（11.25±0.49）h；梗死部位：前壁13 例，前间壁14 例，后壁合并下壁12 例，前壁及下壁10 例。观察组中，男性25 例，女性24 例；年龄46～76 岁，平均年龄（61.42±4.61）岁；发病至入院时间4～24 h，平均时间 （11.27±0.51）h；梗死部位：前壁12 例，前间壁11 例，后壁合并下壁15 例，前壁及下壁11 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及其家属均对研究内容、风险进行充分了解，并签署知情同意书。本研究已经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审核，并给予批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中AMI 相关诊断标准且经影像学检查确诊者；②符合PCI 治疗指征者；③既往无心肌梗死史者；④在发病24 h 内就诊者。

排除标准：①合并肝、肾、肺等重要脏器功能损伤者；②合并心源性休克者；③合并恶性肿瘤者；④合并自身免疫疾病、其他系统疾病心脏受累、主动脉夹层、心肌病、自主神经疾病者。

1.3 方法

对所有患者均进行常规治疗，具体包括：卧床休息，对患者心电、血压和血氧饱和度进行监测，开放患者静脉通道，给予患者吸氧、调节水、电解质平衡、镇痛、硝酸甘油降脂、酸碱平衡调节等治疗措施。

根据患者发病情况，对照组患者在病情稳定后择期行PCI 治疗，给予观察组患者急诊PCI 治疗，术前2 h 通过彩超检查明确患者心肌梗死状态。PCI 治疗具体内容：在患者股动脉进行穿刺，穿刺后将导管置入至病灶血管处，对患者实施冠状动脉造影，确定患者冠状动脉狭窄程度及位置，依据影像学结果选择合适的球囊尺寸，使用引导钢丝将球囊送至患者冠状动脉狭窄阶段，选择合适的压力对冠状动脉进行扩张，解除冠状动脉狭窄，之后置入冠状动脉支架。以上手术过程中使用的药品、工具及支架均来自美国雅培医疗有限公司，进行冠状动脉造影使用的仪器为血管数字造影仪（生产企业：德国西门子医疗有限公司，型号：zeego）。将患者术后远端血流达TIMI3 级判定为PCI 手术成功。术后两组患者均接受抗血小板、常规抗凝、舒张冠状动脉等对症治疗，并接受为期6 个月的随访。

1.4 观察指标

①两组患者支架植入情况及术后效果观察指标。记录两组患者支架长度、支架数量等支架植入情况及远端栓塞发生率、TIMI3 血流分级3 级率等术后效果观察指标。其中将造影剂滞留或病变位置处血管分支出现直径＞1.0 mm 的堵塞判定为远端栓塞；将患者冠状动脉灌流充足，快速前向血流连续在3 个心动周期内，且远端血管末梢被完全充盈判定为TIMI3 血流分级3 级。远端栓塞发生率= 远端栓塞发生例数/总例数×100%。TIMI3 血流分级3 级率=TIMI3 血流分级3 级例数/总例数×100%。②心功能指标变化情况。分别在术前（入院当天）及术后1 个月使用超声心动图彩色多普勒超声扫描仪（生产企业：西门子股份公司，型号：Cypress）对两组患者左室舒张末径（LVDED）、左室收缩末径（LVSED）、左房内径（LAD）及左室射血分数（LVEF）进行检测。③实验室相关指标检测。分别在术前（入院当天）及术后1 d 采集两组患者空腹肘正中静脉血10 mL，在1 500 r/min转速下离心15 min，取上层清液，对血浆N 末端前体脑利钠肽（NT-proBNP）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、扣针蛋白5（Fibulin-5）水平进行检测，检测方法为酶联免疫检测法，检测所用试剂盒均由河南欧诺生物科技有限公司提供。④预后观察指标发生率。术后6 个月对两组患者脑出血、心力衰竭、再狭窄、心律失常等发生情况进行统计，总发生率=（脑出血+心力衰竭+再狭窄+心律失常）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）描述，行t检验；计数资料以[n（%）]描述，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者支架植入情况及术后效果观察指标比较

观察组患者支架长度短于对照组，支架数量少于对照组，远端栓塞率低于对照组，TIMI3 血流分级3 级率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者支架植入情况及术后效果观察指标比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者支架植入情况及术后效果观察指标比较 [（±s）/n（%）]

?

2.2 两组患者术前及术后1 个月心功能指标变化情况比较

术前，两组患者LVDED、LVSED、LAD、LVEF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，两组LVDED、LVSED、LAD 水平均降低，LVEF 水平升高，且观察组LVDED、LVSED、LAD 水平低于对照组，LVEF 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前及术后1 个月心功能指标变化情况比较 （±s）

表2 两组患者术前及术后1 个月心功能指标变化情况比较 （±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

?

2.3 两组患者术前及术后1 d 实验室相关指标水平比较

术前，两组患者NT-proBNP、Ang Ⅱ、CK-MB、Fibulin-5水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组NTproBNP、Ang Ⅱ、CK-MB、Fibulin-5 水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前及术后1 d 实验室相关指标水平比较 （±s）

表3 两组患者术前及术后1 d 实验室相关指标水平比较 （±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

?

2.4 两组患者术后6 个月预后观察指标发生率比较

术后6 个月，观察组脑出血、心力衰竭、再狭窄、心律失常总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后6 个月预后观察指标发生率比较 [n（%）]

3 讨论

AMI 属于最严重的一种急性冠状动脉综合征，病情发展变化快，可导致各种并发症，且具有较高的病死率。AMI 患者发病后往往会发生纤维细胞增生、心肌细胞肥厚，导致心室重构，而心室重构可导致患者心肌细胞出现超负荷性增厚，影响患者机体内分泌变化，进而使血小板聚集加强、血液黏稠度增加，进一步引起再梗死，此外，心室重构还会使心室舒缩压力增加，加强心脏负荷，引起患者心力衰竭[5-6]。临床治疗AMI 患者采用的主要方式为PCI 手术治疗，其中常使用的类型为冠状动脉支架置入术，通过置入支架，可扩张患者血管，提升左室容量，有利于心脏射血功能增强，疏通闭塞血管，进而恢复心脏正常供血[7]。但有研究指出，AMI 患者发病后，冠状动脉血流重建的时间能影响心室重构，因此在临床治疗时选择择期PCI 治疗与急诊PCI 治疗能对患者心功能及预后造成不同程度的影响[8]。

本研究结果显示，观察组患者支架长度短于对照组，支架数量少于对照组，远端栓塞率、LVDED、LVSED、LAD 水平、不良预后总发生率均低于对照组，TIMI3 血流分级3 级率高于对照组，说明相比于择期PCI 治疗，AMI 患者应用急诊PCI治疗对患者心功能的改善更加显著，且能有效促进预后恢复，这与叶胜义等[9]研究结果相似。究其原因在于相比于择期PCI 治疗，急诊PCI 治疗能早期对肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经进行抑制，能阻止梗死区扩大，且可改善内分泌系统紊乱，降低血液高凝状态，减少心肌再次梗死发生风险，从而有效改善患者心功能，促进预后恢复[10]。

本研究结果显示，观察组NT-proBNP、Ang Ⅱ、CK-MB、Fibulin-5 水平低于对照组，这与李文霞等[11]研究结果相似。原因在于NT-proBNP 是由心室肌细胞分泌、合成的肽类物质，是体现心力衰竭的诊断指标；Ang Ⅱ属于血管生成因子的一种，其与患者心肌损伤及心力衰竭恶化密切相关；CK-MB 主要存在于心肌内，是诊断心肌受损的有效指标；Fibulin-5 属于一类细胞外基质蛋白，能诱导弹性纤维生成，参与内皮细胞黏附，并与细胞表面整合素结合，对活性氧簇的表达起抑制作用，从而使缺氧状态下的内皮细胞及神经细胞死亡率降低；当AMI 患者发病时，机体NT-proBNP、Ang Ⅱ、CK-MB、Fibulin-5 水平均会不同程度的上调[12]。而与择期PCI 治疗相比，急诊PCI 治疗能早期对患者进行PCI 治疗，能最大限度地使患者心肌缺血-再灌注损伤降低，缩短血运重建时间，降低氧自由基含量，使心肌细胞受到再次损伤风险降低[13-14]。

综上所述，相比于择期PCI 治疗，AMI 患者应用急诊PCI治疗对患者心功能的改善更加显著，且能有效促进预后恢复。但本研究还存在不足，所选研究对象较少且选取范围单一，后期需扩大研究范围，增加研究例数，以期进行更深入研究。