慢性病自我管理计划下护理干预对慢性肾衰竭腹膜透析患者自我护理能力的影响

顾 月,王 玲

(南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院,江苏 南京 210029)

慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局,可引起严重的代谢紊乱及其他损害,具有不可逆的特点,病情缓慢持续进展,逐渐发展到终末期肾衰竭。腹膜透析是治疗CRF的有效方法之一,相较于血液透析方式,患者在家可自行操作。但在实际居家操作中,多数患者在医护人员离开后,受自我护理能力不足等因素的影响,不能正确对待自己的疾病,无法积极应对治疗,使病情得不到有效控制[1-2]。大量临床研究证实,通过有效的慢性病管理干预可提高患者自我护理能力,有利于减轻疾病症状,控制病情发展,降低医疗费用,改善患者生活质量等[3-4],因此,培养CRF患者居家自我管理能力尤为重要。慢性病自我管理计划(CDSMP)是由美国斯坦福大学开发出的一种新型慢性病自我管理方案,在多项老年慢性病患者中应用取得显著效果。然而,CDSMP管理模式在我国起步较晚,发展相对较慢,且对CRF腹膜透析的相关研究相对较少。因此,本研究观察了CDSMP下护理干预模式应用于CRF腹膜透析患者的干预效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断符合《肾内科学》[5]中CRF的诊断标准,且经临床表现、肾脏影像学、相关实验室检查确诊;②临床分期(CKD)为Ⅱ～Ⅲ期;③符合腹膜透析治疗指证,经腹膜透析规律持续治疗时间≥3个月;④CRF病情稳定,生命体征平稳,认知功能正常;⑤年龄40～79岁;⑥病程1～12年;⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者;②终末期肾病及血液透析治疗者;③伴恶性肿瘤、酸中毒、严重感染者;④长期卧床患者;⑤发生终点事件者,如肾脏抑制、病情加重、死亡;⑥接受其他肾脏替代疗法者;⑦近期接受肾脏、腹部手术者;⑧妊娠及哺乳期妇女;⑨精神疾病及意识障碍者。

1.3一般资料 选择2021年7月—2022年6月在江苏省人民医院治疗的90例CRF腹膜透析患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组45例,其中男25例,女20例;年龄40～78(61.4±2.8)岁;病程1～11(4.18±1.37)年;原发病:糖尿病肾病18例,高血压肾病15例,慢性肾小球肾炎9例,其他3例。对照组45例,其中男23例,女22例;年龄42～79(62.8±2.6)岁;病程2～12(4.83±1.58)年;原发病:糖尿病肾病16例,高血压肾病17例,慢性肾小球肾炎8例,其他4例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规护理,具体操作如下:以口头教育形式,一次性讲解腹膜透析治疗的价值和相关注意事项;指导患者和家属评估透析充分性,观察腹膜透析期间有无异常表现,并遵医嘱按时按量用药;指导患者合理饮食;出院后定期电话随访,评估患者透析情况,若有问题及时指导,积极处理,叮嘱患者定期到院复查。

1.4.2观察组 予以CDSMP护理模式干预,具体操作如下:①组建CDSMP管理小组。由肾内科医师、透析科医师、护士长、责任护士组建CDSMP管理小组,参考相关医学数据平台提供的资料,通过Logistic多因素回归分析筛查影响患者自我护理能力的因素,结合CRF疾病特征、腹膜透析治疗特点、患者个性化需求,制定符合本研究实际情况的CDSMP管理方案。②集体宣教管理。组织CRF患者,以小组会议宣教的形式讲解CRF临床表现、并发症、腹膜透析治疗的预期效果、腹膜透析操作管理技能、并发症应对方法等内容,并发放健康教育手册,督促患者自行掌握管理要领。③制定每周管理计划。根据患者实际需求制定本周自我管理目标以及需要达到目标的计划内容,并于下一周评估上周计划完成情况,分析未达成目标的原因并提出解决方案。④病情管理。指导患者动态监测血压变化,采集每天尿液,观察尿液性状、颜色、出入量,自我评估有无水肿症状,指导患者了解肾功能、血钾检验报告结果。⑤用药自我管理。叮嘱患者遵医嘱用药,讲解规范用药的必要性,不可随意增减药物的种类和剂量,禁止服用对肾脏有毒害作用的药物,叮嘱患者定期复查,根据患者病情变化,合理调整用药方案。⑥饮食自我管理。调整患者饮食结构,根据患者饮食喜好,指导患者严格低盐、低脂、低磷饮食,并建议患者以高纤维素、优质蛋白食物为主,指导患者对照食物营养成分表,计算每日蛋白质摄入量,以0.6 g/(kg·d)蛋白质摄入量为宜。⑦运动自我管理。建议患者以多休息为主,避免过度劳累,可根据患者身体综合状况,通过散步、慢跑、广场舞等方式进行活动训练,以提高体质和机体免疫力,运动期间掌握好运动量和运动频率。⑧心理自我管理。与患者进行交流,评估患者心理状态和心理应激源,纠正患者错误认知,鼓励患者以向上乐观的态度积极参与社会活动,保持良好心理状态,并介绍成功案例,帮助患者树立战胜疾病的信心,同时引导患者家属参与患者心理疏导工作,给予患者家庭温暖和支持。⑨并发症自我管理。指导患者自行识别腹膜透析并发症表现,如恶心、体温升高、腹痛、透出液浑浊等,并告知出现异常情况及时通知医护人员,必要时到院复查,同时指导患者掌握常见并发症紧急处理方法;日常换药时注意保护导管,每天检查各管路通畅情况,保持透析口处清洁,预防感染发生。

1.5观察指标

1.5.1自我护理能力 护理前及护理3个月后参考自我护理能力测定量表(ESCA)[6]评估自我护理能力,该量表设置5个维度43个条目,分别为自我护理技能、自我责任感、健康知识水平、自我概念,每个条目分别计分0～4分,总分0～172分,得分越高提示自我护理能力越强。

1.5.2自我效能 护理前及护理3个月后参考美国斯坦福大学Lorig等研究制定的“慢性病自我效能量表”[7]进行评估,该量表设置4个维度33个条目,分别为症状管理、角色功能、情绪控制、与医师沟通,每个条目评分均按Likert 1～5级评分法进行评估,总分33～165分,得分越高提示自我效能感越好。

1.5.3遵医行为 护理干预3个月后评定2组患者遵医行为。完全遵从:患者能自主规范使用腹膜透析,并遵医嘱用药,合理饮食、运动,自我监测病情,并定期复查;部分遵从:患者在家属或护士规劝下,遵医嘱执行腹膜透析及相关康复管理;不遵从:即便在他人规劝下仍不能自行遵医嘱接受治疗和康复管理。遵医率=(完全遵从+部分遵从)例数/总例数×100%。

1.5.4肾功能指标 比较2组护理前及护理干预3个月后肾功能指标,应用罗氏全自动生化分析仪测定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr);收集连续3 d的24 h尿液,取5 mL尿液标本,采用双缩脲法测定24 h蛋白尿(UP-24h)量。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料描述采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组自我护理能力、自我效能比较 干预前2组患者ESCA评分、自我效能评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);干预3个月后2组ESCA评分、自我效能评分均较干预前明显增高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组增高更显著(P均<0.05)。见表1。

2.22组遵医行为比较 观察组遵医率(91.11%)

表1 2组慢性肾衰竭腹膜透析患者干预前后ESCA评分、自我效能评分比较分)

明显高于对照组(73.33%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾衰竭腹膜透析患者干预3个月后遵医行为比较 例(%)

2.32组肾功能指标比较 干预前2组患者SCr、BUN、Ccr、UP-24h比较差异均无统计学意义(P均>0.05);干预3个月后2组SCr、BUN、UP-24h均较干预前明显降低(P均<0.05),Ccr较干预前明显增高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

肾脏替代疗法是CRF最佳的治疗选择,其中腹膜透析相较于血液透析适用人群范围更广,且治疗安全、简单、没有特殊设备需求,更适合于居家治疗,现已成为CRF有效治疗方式之一,并是尿毒症患者维系生命的重要治疗手段[8]。然而,在实际操作中发现,受患者对自身疾病和治疗的认知不足、心理压力较大等因素影响,使患者自我效能感低,自我护理能力不足,对医嘱的依从性相对较低,继而导致治疗期间易发生多种并发症,影响治疗预期效果[9]。以往在CRF腹膜透析治疗患者中,多以一次性口头健康宣教为主,且形式单一,不能满足患者护理需求。因此,如何为患者提供合理护理方案,以提高患者自我护理能力成为临床护理人员重点研究热点。

表3 2组慢性肾衰竭腹膜透析患者干预前后肾功能指标比较

组别例数Ccr/(mL/min)干预前干预3个月后tPUP-24h/g干预前干预3个月后tP观察组4575.39±4.9399.75±5.2110.395<0.055.13±0.792.16±0.589.812<0.05对照组4576.08±4.6883.72±4.796.502<0.055.28±0.812.97±0.476.305<0.05t0.7935.3350.8575.299P>0.05<0.05>0.05<0.05

CRF病情不可逆,且病程较长,临床需在积极控制患者病情的同时加强患者自我管理,以强化控制病情的目的[10]。与此同时,由于医疗资源相对紧张,腹膜透析护理时间和地点相对局限,通过鼓励患者增强慢性病自我管理能力,对增强患者遵医行为、保护残存肾功能、控制病情发展等尤为重要。CDSMP是一种新型的护理干预模式,该模式建立在患者自我保健意识之上,引导患者积极监测自身健康、疾病症状,并增强自我效能和自我护理能力,自行采取有效的管理措施参与治疗和康复活动,以减少疾病对健康和日常生活的影响。该护理模式作为一种经济实用的健康行为及管理模式,起初被应用于哮喘患者,随后被广泛应用于各种慢性病患者中,大量临床研究证实,CDSMP有助于帮助患者建立健康行为,减轻疾病对生活的影响,还可管理负性情绪,并可与医护人员建立良好伙伴关系,促进自体健康[11-12]。

本研究对CRF腹膜透析患者实施CDSMP护理干预,通过多种宣教形式对患者进行系统培训,并促使患者主动参与护理环节,将知识理论实际操作化,促使患者积极配合治疗及相关康复护理工作;遵医嘱合理用药,在充分保护肾脏残存功能基础上,最大限度发挥药物作用,利于控制病情;通过自我饮食和运动管理,纠正不良习惯,并通过调节自我负面情绪管理,以积极的心态面对疾病;同时,通过识别并发症典型表现,使患者掌握处理方法,提高自护能力,减少不良事件发生,保障透析方案安全顺利实施。

自我效能是CDSMP控制病情进展、改善症状的基础,通过建立患者健康行为,并通过提高自我护理能力,以达到调控患者个体健康结果的干预目的。罗怡欣等[13]关于对持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者调查显示,自我效能对自我管理能力有直接保护作用,CAPD自我管理能力受自我效能直接、间接影响。王玲欢等[14]报道,对妇科恶性肿瘤PICC化疗患者实施慢性病自我管理后,其拔管前自我效能、疾病自我管理能力、健康状况、PICC自我管理能力评分均明显增高。吴晔[15]相关研究显示,对腹膜透析患者行自我管理干预后,能提高患者按时复查、自我检测、合理运动、按时服药、合理饮食的评分,有效增强患者的遵医行为。刘影[16]相关研究显示,对腹膜透析患者于出院后行延续护理,通过慢性病自我管理可提高患者日常生活行为管理评分、并发症自行处理评分。赵鲁豫等[17]研究报道,对CRF患者实施CDSMP计划,SCr、BUN降低,Ccr增高。本研究结果显示,观察组干预后ESCA评分、自我效能评分、遵医率高于对照组;干预后SCr、BUN、UP-24h低于对照组,Ccr高于对照组。证实CDSMP护理模式应用于CRF腹膜透析护理中,可提高患者自我护理能力和自我效能,有利于提高患者遵医率,并有助于改善患者肾功能。然而本研究所选病例较少,观察时间尚短,观测指标相对较少,因此在今后仍需进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。