超声引导下正中神经生理盐水“水分离”治疗腕管综合征疗效观察

张 伟,梁瑞歌,义 艳,张 波,杨 杰,吴 杭,王显志,吴朝刚,彭 怡,阳绪银,熊 进

(遂宁市第一人民医院,四川 遂宁 629000)

腕管综合征主要是由于正中神经在通过腕管时受压所致,患者常表现为手桡侧三个半手指麻木、疼痛,卡压时间较长者甚至出现大鱼际肌萎缩和手部运动功能障碍[1]。流行病学调查研究发现腕管综合征的发病率为1%～5%,其中女性的患病率是同龄男性的3倍,并且肥胖、糖尿病、类风湿关节炎等是本病的危险因素[2]。既往一篇Cochrane系统评价显示局部注射皮质类固醇激素能够有效改善腕管综合征患者的临床症状,尤其是在注射后1个月内,但长期疗效并不确切[3]。随着近几年对于腕管综合征认识的加深,肌骨超声在临床的使用,为本病的治疗提供了更优的选择,尤其是目前临床经常使用的超声引导下神经“水分离”技术。2021年2篇Meta分析显示在超声引导下正中神经皮质类固醇激素注射治疗腕管综合征的临床疗效优于传统注射[4-5],但是这种疗效是由于药物的原因,还是在超声引导下“水分离”将正中神经与周围组织分解后增加正中神经“滑动”,从而释放卡压的正中神经,目前尚不明确。因此,本研究采用生理盐水作为对照,评估超声引导下正中神经“水分离”治疗腕管综合征的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合腕管综合征诊断标准,且属于轻度和中度;②首次发病;③在入组前未接受过腕部注射治疗或手术治疗;④对本研究知情,并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①腕部有外伤史者;②伴风湿免疫系统疾病及恶性肿瘤等疾病者;③其他疾病导致腕部神经病变者。

1.3一般资料 本研究通过了遂宁市第一人民医院伦理委员会审批(2020012),在中国临床试验中心注册(注册号:ChiCTR2000035093)。本研究选择2020年5月—2022年3月在遂宁市第一人民医院中医及中西医结合科和神经内科就诊的腕管综合征患者共46例,按照1∶1比例采用SAS6.0系统生成不重复的46个随机数字,将符合标准的患者随机分为治疗组和对照组各23例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组轻中度腕管综合征患者一般资料比较

1.4治疗方法 2组患者均采取超声引导下正中神经水分离治疗,其中治疗组患者注入药液选择生理盐水2 mL+维生素B121 mL,对照组患者注入药液选择倍他米松1 mL+维生素B121 mL+利多卡因1 mL。2组患者共治疗2次,每次间隔时间为2周。具体操作方法:患者取坐位,肘部以下置于操作床,手腕部垫一薄垫,前臂旋后,采用高频线振探头(迈瑞Resona 7),超声探头使用无菌膜包裹,患者手腕部皮肤常规消毒后涂抹无菌耦合剂,在舟状骨-豌豆骨水平扫描到正中神经,避开尺动脉后,采取平面内进针,进针后先将针尖进至腕横韧带与正中神经之间的区域,注射药液约2 mL,水分离腕横韧带与正中神经,然后再调整针尖方向,将针尖进至正中神经与指屈肌腱之间滑膜下结缔组织,在超声图像中见正中神经与周围结构完全分离后则操作完毕。操作时超声下表现见图1及图2。

TCL:腕横韧带;MN:正中神经;S:指浅屈肌肌腱;白色倒三角:穿刺针

TCL:腕横韧带;MN:正中神经;S:指浅屈肌肌腱;白色倒三角:穿刺针

1.5观察指标

1.5.1波士顿腕管综合征问卷调查评分(BCTQ)本量表主要评估患者症状严重程度和功能状态,症状严重程度主要包含11个问题,根据自身症状进行评分,每题1～5分,评分越高症状越重;功能状态包含8个问题,每题计分1～5分,得分越高表示症状越重。2组患者分别在治疗前、治疗结束后1个月及治疗结束后3个月各评定1次。

1.5.2正中神经电生理学参数 分别在治疗前、治疗结束后1个月及治疗结束后3个月检测2组患者运动潜伏期(MDL)、感觉神经传导速度(SNCV)。

1.5.3正中神经横截面积(CSA) 分别在治疗前、治疗结束后1个月、治疗结束后3个月,采用高频超声测量豆状骨断面CSA,测量3次后取平均值。

2 结 果

2.12组患者治疗前后BCTQ评分比较 治疗前2组患者BCTQ症状严重程度评分及功能状态评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗结束后1个月及3个月BCTQ症状严重程度评分及功能状态评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),但2组间BCTQ症状严重程度评分及功能状态评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05),且2组患者治疗结束后3个月与同组治疗结束后1个月相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.22组患者治疗前后MDL和SNCV比较 治疗前2组患者MDL和SNCV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗结束后1个月和3个月MDL和SNCV均较治疗前明显改善(P均<0.05),但2组间MDL和SNCV比较差异均无统计学意义(P均>0.05),且2组患者治疗结束后3个月与同组治疗结束后1个月相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2 2组轻中度腕管综合征患者治疗前后BCTQ评分比较分)

表3 2组轻中度腕管综合征患者治疗前后MDL和SNCV比较

2.32组患者治疗前后CSA比较 治疗前2组患者CSA比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗结束后1个月和3个月CSA均较治疗前明显降低(P均<0.05),但2组间CSA比较差异均无统计学意义(P均>0.05),且2组患者治疗结束后3个月与同组治疗结束后1个月相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组轻中度腕管综合征患者治疗前后正中神经横截面积比较

3 讨 论

腕管综合征是临床常见的周围神经卡压疾病之一,目前研究发现本病的发生与高强度的手指、手腕活动及反复的腕部振动、腕管压力增加相关,但局部发病机制尚未明确。腕管是由腕骨沟和腕横韧带共同形成的骨性纤维隧道,管道内有9条屈肌腱和正中神经通过,而上述结构周围被特殊的组织包裹,被称为滑膜下结缔组织(SSCT),其由多层胶原纤维组成,富含血管和淋巴管[6]。目前研究已经证实,与健康人群相比,腕管综合征患者SSCT表现出非炎症性增厚和纤维化,这种增厚可能会增加腕管的体积和压力,同时也会降低 SSCT 的通透性,导致腱鞘缺血和再灌注,腕管内结构的动力学发生改变,从而卡压正中神经,出现临床症状[7-8]。

目前有多种方案治疗腕管综合征,包括局部固定、皮质类固醇注射和腕横韧带松解术,而局部注射类固醇被认为是一种有效的治疗方案,其作用机制主要是通过抗炎反应减少淋巴细胞数量以及抑制细胞因子表达和磷脂酶活化,并且皮质类固醇还通过影响血管壁的通透性来减轻血管源性水肿,从而缓解临床症状[9]。但相关研究发现,周围神经卡压性疾病是一种非炎症性缺血再灌注退行性神经病,其发病缓慢,而局部注射皮质类固醇的疗效持续时间较短,并且在神经周围注射激素可能会发生神经毒性反应,出现轴突和髓鞘的广泛变性[10-11]。近几年,多项研究发现超声引导下正中神经“水分离”能够改善腕管综合征的临床症状,相关研究中使用的注射液种类较多,包括皮质类固醇激素、玻璃酸钠、PRP及5%葡萄糖等[12-14],但是研究中症状改善是由于药物的原因,还是因为“水分离”的作用尚未明确。本研究结果发现治疗结束后2组患者BCTQ评分、MDL和SNCV均较治疗前明显改善,而2组组间同时段比较差异无统计学意义。提示“水分离”的临床疗效与药物的选择可能并无相关性,有效的原因可能是因为治疗液将正中神经与上方的屈肌支持带及下方的SSCT分开,可以降低腕管内正中神经的滑动阻力,破坏腕管内的粘连,从而释放对神经的压力。国外也有学者同样发现,在超声引导下采用生理盐水“水分离”正中神经治疗腕管综合征,能够降低患者BCTQ评分和CSA[15]。

虽然本研究结果发现超声引导下正中神经生理盐水“水分离”能够缓解腕管综合征患者的临床症状,但也存在一定不足,首先本研究样本量纳入较少,影响研究结果的稳定性。其次神经“水分离”的疗效和引导注射方法、注射剂量和注射次数具有密切的关系,Chen等[16]研究证实超声引导下从长轴与短轴入路对正中神经进行“水分离”均能够有效降低腕管综合征患者的BCTQ评分和CSA;Li等[17]研究团队进行了一项超声引导下正中神经“水分离”治疗为期3年随访研究,结果发现88.6%的患者表示症状持续缓解,对于轻度患者需要注射1.7次,中度和重度患者分别需要注射2.4次和2.6次才能达到有效的结果,并且目前研究对于注射剂量报道均有不同[18]。虽然本研究结果发现治疗结束后1个月和3个月BCTQ评分、电生理参数及CSA均较治疗前有明显改善,但治疗结束后3个月与治疗结束后1个月相比差异无统计学意义,这与其他类似研究报道并不一致[12-14],分析原因可能是由于注射剂量和注射次数对腕横韧带和SSCT分离不够充分,没有充分将正中神经从周围结构中完全分离出来,从而对观察指标造成一定影响。

综上所述,超声引导下正中神经生理盐水“水分离”能够明显改善腕管综合征患者BCTQ评分、正中神经电生理参数及CSA,但在今后的研究中还需延长随访周期,并且围绕不同注射剂量、不同注射次数等方面开展进一步研究,以期为患者提供更为安全有效的治疗策略。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。