胎盘缺血性疾病危险因素分析

2023-12-10 13:23杜晓娜张婷婷冯换芳
现代中西医结合杂志 2023年19期
关键词:脐带病史外周血

张 佳,杜晓娜,马 静,刘 翀,张婷婷,冯换芳,陈 铎

(1. 河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000;2. 河北省生殖健康医院,河北 石家庄 050000)

胎盘缺血性疾病(ischemic placental diseases,IPD)包括子痫前期(preeclampsia,PE)、胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)及胎盘早剥,因三者具有共同的流行病学、临床危险因素和病理生理学机制,因此被认为是同一种疾病的不同临床表现[1-2]。有资料显示,IPD与50%的医源性早产相关,是导致母儿围生期死亡的重要原因[3]。然而目前临床上尚缺乏IPD有效的治疗方法,因此疾病的早期筛查、及早预防是提高IPD母儿存活率、减少严重并发症的关键。本研究对孕妇临床特征、超声指标、缺血性生物标记物及胎盘/脐带异常情况等因素进行分析,探讨IPD孕妇发病的危险因素,为早期识别和预防IPD提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月—2020年12月在河北医科大学第二医院产科产检的单胎孕妇共297例,所有孕妇均被告知该研究为前瞻性研究,需随访至分娩结束等要求,研究经医院伦理委员会批准(2018-R255),孕妇签署知情同意书后进入研究。排除合并恶性肿瘤、血液系统疾病、心脑血管疾病、双胎妊娠者,产前已诊断的慢性高血压疾病者,临床资料不完整者。

1.2研究方法 ①详细询问孕妇的病史,记录孕妇分娩年龄、妊娠前体质指数(BMI)、是否辅助生殖妊娠、是否吸烟、是否初产妇、流产史、既往IPD病史、IPD家族史等资料。②抽取孕妇肘静脉血3 mL,置于未加抗凝剂的试管中,室温下静止1 d,以3 000 r/min离心5 min,分离血清后置于-80 ℃冰箱中保存,待招募结束,统一应用ELISA试剂盒批量测定血清中外周血缺血修饰蛋白(IMA)水平。③孕妇于妊娠16周行超声检查,所有检查均由同一名超声医生完成,采用美国GE VolusonE10 彩色多普勒超声仪(探头频率3.5 MHz)经腹行子宫动脉阻力指数(RI)检测:TAS找到子宫动脉与髂外动脉交叉,取样于交叉点约1 cm处,取样时声束与血管长轴尽量平行,θ夹角尽可能<30°。取5个以上连续稳定、形态均匀一致的血流频谱图,计算平均RI(检查双侧取平均值)。然后检查胎盘及脐带情况,胎盘侧壁附着、宫底附着、胎盘血管瘤及脐带真结、脐带边缘附着、脐带帆状附着、脐带螺旋异常[5](<0.17 或 >0.37)均记录为异常。④追踪妊娠结局,随访孕期增加体重,验证胎盘、脐带是否异常。依据在妊娠过程中是否发生IPD分成IPD组和非IPD组,其中PE、胎盘早剥及FGR的诊断标准均参考第8版《妇产科学》[4]。

2 结 果

2.12组孕妇基本情况比较 排除失访56例、不明原因流产9例及胎儿异常引产者3例,IPD组46例、非IPD组183例完成研究。2组孕妇孕期增加体重、IPD家族史、IPD个人病史、合并妊娠期糖尿病、外周血IMA水平、子宫动脉RI、胎盘/脐带异常比例比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组单胎孕妇基本情况比较

2.2IPD危险因素分析 以IPD与否(是、否)为因变量,孕期增加体重、IPD家族史、IPD个人病史、妊娠期糖尿病发生与否、外周血IMA水平、子宫动脉RI、胎盘/脐带异常比例为自变量进行Logistic回归分析,结果显示IPD个人史、外周血IMA水平、子宫动脉RI、胎盘/脐带异常均是胎盘缺血性疾病的危险因素(OR均>1,P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 胎盘缺血性疾病的危险因素分析

在妊娠早期,滋养细胞侵入蜕膜和子宫肌层的螺旋动脉,螺旋动脉重铸是形成正常胎盘的关键因素。母体螺旋动脉由高阻血管变为低阻血管,这一改变是为了适应孕妇在妊娠期间血容量增加40%和子宫胎盘循环灌注增加的需求[6]。IPD孕妇绒毛滋养细胞侵袭不足、子宫螺旋动脉重铸障碍,早期妊娠胎盘发育不良,随后发生胎盘功能不全、慢性缺氧和胎盘缺血,导致不良母婴结局[3,7]。大量研究表明,IPD在临床特征、危险因素等方面有显著的相似性,PE、FGR以及胎盘早剥常伴随发生。一项包含2 434名PE孕妇的研究发现,FGR患病率为18.2%,远高于普通医院产科住院人群发病率(8.6%),而PE患者胎盘早剥和胎儿生长受限的发病率也显著增高[8]。目前有研究表明初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、吸烟、肥胖、辅助生殖受孕、IPD发病史、IPD家族史等是IPD的临床危险因素[9]。本研究通过分析临床一般资料、流行病特征,并查阅文献纳入外周血IMA水平、子宫动脉RI、胎盘/脐带异常等因素,发现IPD组孕期体重增加、IPD个人史发生率、IPD家族史发生率、外周血IMA水平、子宫动脉RI、胎盘/脐带异常比例明显高于非IPD组。多因素Logistic回归分析显示IPD个人史、子宫动脉RI升高、外周血IMA水平升高、胎盘/脐带异常是IPD发病的危险因素。

一项关于IPD三种疾病关系的研究发现,既往PE病史患者再次妊娠发生PE的风险增加,且发生FGR和胎盘早剥的风险也增加[10]。Ananth等[9]研究发现,发生FGR和胎盘早剥的患者在随后的妊娠中发生PE、FGR和胎盘早剥的风险增加。这与本研究的结果一致,但本研究并未统计具体IPD患病类型。此外,IPD表现出明显的家族聚集性。在一项包含9 748名孕妇的调查研究中发现[11],当孕妇的母亲、姐妹有IPD病史时,其IPD患病风险增加。本研究中,IPD家族史被认为不是IPD高危因素,这可能与此研究中孕妇一般病史资料采集中,家族史这一项中存在一定程度的回忆偏差或不详情况有关。

妊娠期间子宫动脉会发生一些生理变化,呈现低阻高流量状态,动力学参数随之减小。IPD患者中胎盘血管管腔扩张受限,子宫胎盘灌注不足,血流不能灌注转换为恒定低压流[12],导致子宫动脉血流动力学参数明显升高[13]。子宫动脉血流动力学参数中RI可充分反映出动脉血流阻力,PE孕妇子宫动脉RI高于正常孕妇,并与疾病严重程度正相关。Ge等[14]对62例轻度PE及38例重度PE进行研究发现,重度PE孕妇RI明显高于轻度PE。一项回顾性队列研究[15]分析了妊娠21~23周的单胎孕妇的子宫动脉超声参数,结果发现其与PE相关,平均搏动指数的中位数倍数每增加0.1,先兆子痫的风险增加13%;平均阻力指数的中位数倍数每增加0.1,PE的风险增加22%。胎盘滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉大约于妊娠8~10周时开始,并于妊娠16~18周内完成[8],此时间段内测量子宫动脉RI对IPD的发生有一定的预测价值[16]。

IMA是一种新的缺血标志物,已被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于临床,作为心脏病学中心肌缺血的早期标志。在与缺血相关的其他疾病,如肺栓塞、急性失代偿性心力衰竭、复发性流产、PE、FGR、胆汁淤积等疾病中IMA水平均有升高[17-19]。一项包含80名孕34~40周孕妇的研究表明[20],PE孕妇外周血平均IMA水平明显高于正常孕妇。Schoots等[21]发现严重FGR和PE的孕妇外周血中瘦素、IMA水平升高,且PE合并FGR者尤为显著,对疾病具有显著的鉴别能力,有潜力作为妊娠合并FGR和PE的生物标志物。

胎盘、脐带是胎儿与母体之间氧气、营养供给的重要器官,胎盘附着部位、胎盘过小、胎盘血管瘤、脐带过度扭转、脐带长度异常、脐带附着部位异常、脐带真结、单脐动脉等相关的因素,均会影响胎儿营养输送,影响胎儿生长发育,增加FGR发病率。此外,IPD孕妇胎盘具有明确的病理改变[22],这都增加了FGR的发病率。有研究表明胎盘重量异常和胎儿胎盘重量比异常与胎盘损伤和母体高血压疾病有关[23],而胎盘早剥孕妇的胎盘重量明显降低[24]。一项纳入了74 087名单胎妊娠孕妇的队列研究显示,胎盘侧壁附着与PE相关[25]。本研究中统计的胎盘异常包括胎盘侧壁、宫底附着、胎盘血管瘤,因缺乏有价值的参考数值,并未将胎盘重量纳入异常中。目前已有研究通过超声和磁共振成像来评估胎盘[26-27],将为IPD的诊断提供更多的参考。

综上所述,孕妇既往IPD病史、子宫动脉RI升高、血浆IMA水平升高及胎盘/脐带异常是IPD发病的高危因素,临床可依据此制定筛查措施,降低IPD发病率。此外,本研究样本量有限,后续还需大样本前瞻性研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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