医疗保险基金风险防控研究

张晓莹

河南省南阳市内乡县社会医疗保险中心

前言：医疗保险基金的稳定运行直接关系到社会的稳定发展及公众的幸福安康，一旦出现风险则会直接对民生方面产生影响。针对于医疗保险基金的风险防控问题，要进一步加强监管力度，合理的制定医保政策，要求不同部门能够共享医保数据资源，共同协作配合，形成监管合力，全方面的建立起风险防火墙。要进一步的优化医疗保障治理的顶层设计，以更为开阔的视野来防范并控制好相关风险。

一、医疗保险基金管理过程中主要的风险因素

（一）由老龄化所引发的风险。当前我国人口老龄化的速度不断加快，近年来参保退休人员有着较为明显的上升趋势，这也就使得我国医疗保险费用的支出呈现出一个急剧增长的状态。这在一定程度上会使得医疗保险基金的供给能力逐步的削弱，同时可能会导致医疗保险基金存在的隐性债务的风险。老龄化所引发的医疗保险基金风险是一个社会问题，但其又会对基金的风险防控产生直接的影响。因此对于医疗保险基金风险管理方面，要着重的对此方面问题进行探究，同时其也是风险防控工作开展所面临的主要难题之一。

（二）由道德方面所引发的风险。当前我国医疗保险基金的制度仍旧处于创新改革的过程中，不论是定点医药机构亦或是公众方面均有可能通过某些不正当途径触发相关风险，而道德风险问题的存在，要求医疗保险基金管理工作需要更为的缜密，特别是在一些基层医疗机构或是市场的药店中，偶尔会存在部分参保人员存在不合理使用医疗保险基金的状况，特别是一些参保人员进行违规骗保的行为在近年来时有出现，这使得医疗保险基金风险防控工作的挑战性进一步加大。

（三）医疗保险基金管理中的风险。当前随着人们对医疗服务需求的日渐提高，使得大部分人员均能够参与到医疗保险基金之中。如此以来，医疗保险基金工作的开展覆盖面更广，具体工作更为冗杂。与此同时，部分地区医疗保险基金经办单位的相关岗位存在人员不足、风险防控知识掌握不充分、综合素质不佳、信息系统相对滞后，以及经费不充足等诸多问题，这就导致医疗保险基金管理及相关的风险防控工作存在不到位的情形，部分细致的工作内容难以顺利的开展。由此可见，进一步提升医疗保险基金风险防控工作的开展是极有必要的。

（四）制度方面所存风险。在医疗保险基金制度制定时，需要依据社会保险法对各项细则进行不断的完善与持续性的优化，并根据相关规定与要求来对医疗保险基金征缴、执行等各项工作进行全面的监督。这是维系医疗保险基金稳定与安全的基本保障。但在实际工作开展中，医疗保险基金是一项公益服务工作，其涉及到的公众是十分繁多的，同时近年来参保的人数也在不断的扩大，使得医疗保险基金管理机构自身的工作量在不断的加剧，这也导致部分旧的医疗保险制度存在一定的滞后性，难以满足实际工作开展所需，已经不契合于当下医疗保险基金的发展趋势。特别是对于覆盖范围广泛的医疗保险行业来说，如果宏观制度与基层单位中的规章细则无法实现高效且统一的执行，那么在保险基金的收缴、支配等方面，会使得工作的开展呈现出分歧较多的状态。由此，混乱的工作状况可能会给医疗保险基金风险防控工作的开展带来一定的难度与挑战。

（五）医疗保险基金内部控制体系不完善。当前我国部分地区的医疗保险基金管理体系仍旧处于探索阶段，其所构建的管理制度并不健全，未能够设置有效的内控机制来维系医疗保险基金的稳定运行。一套完整的内控体系应当包含合理的组织结构设置、财务会计控制、业务运转控制、流畅的信息交流与沟通，以及对所属单位各部门的协调控制。但在部分地区的医疗保险基金经办机构中存在岗位设置不合理、风险管控职责不清晰等问题。

医疗保险基金在实际运转过程中缺乏有效的稽核、监督、奖惩等措施。例如一些定点医疗机构中部分医务人员对于支付的标准及范围等，未能够按照规定来执行。此外，在部分地区的医疗保险基金管理过程中存在对定点医疗机构协调控制较为滞后的现象，未能够及时的监控相关费用发生状况，也难以及时找寻出存在异常的费用节点。以上内控漏洞的存在，可能会直接引发医疗保险基金风险。同时在部分医疗保险基金经办机构中也未能够得到第三方的有效监督，这并不利于相关机构对于医疗保险基金内控体系及风险管理工作的改革与优化，会影响到医疗保险基金管理工作的稳定发展。

（六）分级管理方面所存风险。在我国的医疗保险基金发展进程中，基本上是采取了分级管理制度，并且不同层级的医疗保险管理工作开展均是处于独立统筹的范围。而从宏观角度来看，一些统筹规划工作的开展更为注重的是制度上的健全，但往往存在执行效率不高，流于表面的现象。医疗保险基金在不同层级独立运行的状况下，各个层级的财务部门管理工作也存在互不干涉、独自管理的现象。各类不同的机构负责对所属辖区内医疗保险基金的统一核算。正是由于此种分级管理体系的存在，导致部分基层单位对于管理任务存在不认真、不积极的状况。医疗保险基金结余质量不高，同时不同的区域之间在实际发展中并未能够做好彼此之间的协调工作，这可能会导致医疗保险基金风险的增加，同时使得防控难度进一步加大，这有可能会直接危及到医疗保险基金的稳定运转。

二、医疗保险基金风险防控策略

（一）完善医疗保险基金风险管理制度。如若想使医疗保险基金风险防控工作水平得到明显的提升，那么首先就需要在医保创新改革过程中，对制度体系中的漏洞进行分析与补足，之后对制度的薄弱点采取有效的方针进行完善。要使制度能够随着医疗保险基金管理工作变革进行持续性的更新与优化，进而确保制度与实际工作开展是齐头并进的。与此同时，针对于医疗保险基金管理的相关政策，政府方面要进行逐步的完善，使基层的医疗管理机构能够依据政策方针的指导要点来开展各项工作。另外一方面，定点医药机构要切实地执行各项政策与具体制度，避免一些明文规定仅是纸上谈兵，最终流于形式。同时医疗保险基金管理工作的开展，要进一步加强其透明度，并构建相应的责任追究机制。要定期的将医疗保险基金的相关信息向社会公众进行公开与说明，使社会公众能够准确的掌握到政策要点及其相关信息，以此能够进一步的发挥出群众的监督作用，促使各项制度不断地完善，有效地落实。

（二）强化医疗保险基金风险分析工作，建立预警指标体系。在对医疗保险基金实际管理的过程中，如若想将实际运转状况及未来发展趋势进行充分的掌握，那么就需要对当下的医疗保险基金管理情形进行持续性的分析。同时在分析过程中，要结合经济发展、社会状况以及医疗行业的运行特征，进行趋势性分析，要找准如何提升医疗保险基金风险防控水平的要点，将全面降低风险作为出发点，以此来制定相应的分析方案及解决策略。要充分的利用分析功能，对医疗保险基金管理过程中可能面临的风险进行提前预测与防控。例如可针对日常工作中各项信息及医疗保险基金的运行动态等信息要素进行融合性分析，对住院补偿比、人均费用、住院增长率、诊疗费用占比、重特大疾病的支付比例等关键内容进行分析与探究。要采用科学的方法来对各项数据进行全面的审查，尤其是当前信息技术的快速发展，使分析工作的进行有了更为高效开展的途径。财务工作者可采用大数据等信息管理工具，将与医疗保险基金相关的各项数据进行全面的归集，结合实际运行状况，对各类数据进行深度的挖掘，找寻背后所蕴藏的风险点。同时分析工作的开展不能仅局限于对风险的挖掘，还应该为基金的稳定运行找出科学的支撑途径。例如可针对于基金的征缴状况进行了解与分析，以此来提升征缴效率，或者是对医疗保险收支结余账目等内容进行分析，可找寻基金运转流程等工作开展存在的漏洞及问题。同时针对于已发现问题，要结合相关工作领域进行拓展性的分析，找出更为系统科学的解决方案，以此能够大幅度的降低医疗保险基金风险发生的可能性，整体提升医疗保险基金管控水平，为我国医疗服务事业的发展提供充分的保障。另外一方面要依据具体的分析内容来确定各项业务开展的风险预警线，要将风险预警的阀值进行量化，通过具体的数值来明确风险发生点，从而起到准确高效的风险预警功能。

（三）加强医疗费用支出的监督管理。首先，要进一步的强化医疗保险基金相关的宣传工作，要全面的提升公众对医疗保险制度的认知及重视程度，使参保人员能够通过正确的认识确立合理的医疗消费观念，来正确的选择就诊服务及医疗报销，使公众能够结合自身的健康需求，因地制宜的选择就诊机构，通过合理的消费需求，将医疗费用支出管控在恰当的范畴内。同时要积极的采取社会监督管理机制，尤其是对于存在违规的医保行为，要倡导举报行为并对相关责任人实行严惩措施。要广泛的邀请社会监督员，通过实地的巡查与网上举报等具体措施来保障医疗保险基金的安全。通过借助社会监督力量，降低医疗保险风险的产生。另外一方面，对于医保违规情形较为严重的医疗机构来说，要积极的采用退出机制，对其进行合理的惩罚。同时对于社会公众的举报行为，要开展适当的奖励措施，以此能够进一步的促进公众对医疗保险基金工作的监督力度，进而在社会中打造良好的医疗保险基金监督环境。其次则是相关部门在对医疗保险基金进行监控的过程中，要对各项具体的支出状况进行缜密且系统的统计。例如对于花费较高的住院费用、慢性病种等各项支出进行监督控制时，需要建立会审机制，以此来审查各项支出的合理性。同时要积极的构建信息化的监督体系，借助于医疗信息系统对参保人员就医取药等具体事项进行动态的监管，进而实现事中的控制及事后的准确审核，通过有效的监督控制体系来降低医疗保险基金风险发生的可能性。

（四）优化医保基金流向，规避基金道德风险。针对于医疗保险基金的风险问题管控，首先需要逐步的提升基层医疗机构的诊疗水平，使医保体系能够更为立体化，确保基金支出流向能够准确到位。特别是在基层地区，要充分的发挥不同部门之间的联动作用。卫健部门要加大对医疗机构等方面的工作指导，财政部门要进一步的提升对基层医保机构的资金扶持，使各项预算内资金能够及时、足额的下拨到基层单位。其次则是要积极提升基层医疗机构的服务水平，确保公立医院等医疗机构的公益性。卫健部门要积极的提升相关人员的工作能力与待遇水平，进而能够吸引更多优秀的医护人员投身到基层的医疗卫生机构中。最后则是对于基金的支出，应当以公平作为导向，形成多层次、立体式的医疗保险基金支出保障体系。与此同时，针对于医疗保险基金风险防控工作，要着重的加强对道德风险的防范与控制，要加强医疗机构的自律管理，同时要求医保基金监督管理相关人员能够严格遵守法律法规，形成专业化、规范化的基金管理团队。在实际工作中要严格的打击假票据、假病人等问题，要将医疗保险基金运行过程中的道德风险进行极力地完善，要紧抓短板，明确监管工作的薄弱环节。以问题作为导向，通过顶层设计与相关措施的有效落实，形成优良的医保基金运行环境。此外，要积极的探索由部门全方位参与的医保基金联合防控监管机制，使医保工作中的欺诈骗保等行为通过严密的监管体系来有效的遏制道德风险出现的几率，降低其所产生的危害程度，确保医保基金的平稳运行。

（五）完善医疗保险基金内控体系。首先，在相关的医疗保险基金管理机构中，应当积极的强化内部控制意识，内控工作开展的效果会直接受到相关人员思想意识及工作行为的影响。唯有以良好的意识作为出发点，才能够使各项措施得到有效落实。同时要在单位中将内部控制相关要求进行详细的说明，并阐述内控在医疗保险基金风险防控工作的重要性，使各岗位人员能够自发积极的参与其中，实现自我管理与自我控制。其次则是要建立专门的内控机构，并对相关管理职责进行明确。在机构设立的过程中，要对各岗位职责分工状况进行科学分析与合理设置，要使医疗保险基金管理机构中的权责关系做好适当的分离，要极力的避免产生权责交叉及岗位重叠等现象，避免由此而产生舞弊行为。除此之外，内部控制体系的建立还应当加强交流与沟通机制的管理。相关单位各部门之间要适时的进行信息的分享，而各机构之间同时也要做好协调配合，要通过信息及时的互换与交流，使得各单位均能够充分的掌握医疗保险基金当前的运行状况，以此实现协力管控风险，积极的处理各类突发问题，并有效的做好风险的全面管控。

（六）完善医疗保险基金风险防控的责任分级管理。在医疗保险基金管理过程中，主管部门是各个不同层级的经办机构，因此在对医疗保险基金风险防控整体体系进行设计与构建时，需要着重的考虑责任分级管理机制的完善与优化。要将各项权限依据各个层级的职能特点进行科学的规划，并以此为基准，来针对性的制定出基金风险预警机制。如此以来，不仅能够将基金管理工作中存有的不足与漏洞进行有效的补足，同时还能够将医疗保险基金风险管理整体效率进行有效的提升。例如对于市级的医疗保险基金管理体系来说，在对责任分级体系进行设计与构建时，不同的机构及各个部门均需要划分相应的职责，并设立相对应的责任追究机制。首先是财务部门应当对自身往来科目的核算状况进行全面的了解，明晰不同层级经办机构医疗保险基金的支付与征缴状况，进而能够全面归集已知的医疗保险基金信息，并结合具体的进出账内容来做出深度的分析。与此同时，对于收缴工作要进行系统的研究，通过有效且合理的方法构建更为科学化、人性化的收缴工作制度，使得社会公众能够更为积极主动的参保，以此来大幅度的提升收缴工作质量。要极力避免由于收缴不及时等问题的存在，而造成基金抽空的风险。另外一方面，针对于责任分级体系，要制定严明的考核及奖惩措施，要依据责任及绩效考核结果，严格的执行奖惩措施，使不同机构的各个部门能够积极主动的去履行自身所属责任与义务，确保各岗位人员能够以自发主动的状态完善风险防控工作。

结束语：医疗保险基金的风险防控工作是一项复杂且庞大的工程，其所涉及的内容极为繁多，同时还需要与时俱进的对各项防控措施进行持续性的优化。因此，在实践过程中要不断的对各项管控措施进行查缺补漏，要积极的调动各方力量，使医疗保险基金的风险防控体系能够不断的进行优化与完善，进而为社会公众提供更为优质的医保服务。