老年人共病与非ST段抬高型急性冠脉综合征研究进展

王君 蔡琳

(1.简阳市人民医院心内科,四川 成都 641400; 2.成都市第三人民医院心内科,四川 成都 610031)

在2020年,中国60岁及以上老年人口占总人口的18.7%。据预测,到2025年,中国60岁及以上老年人口将为3.04亿,占总人口的21．6%[1]。而老年人中约40%患有共病[2]。年龄的增长增加了非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者的共病负担。2020年ESC发布的NSTE-ACS指南[3]明确指出,对于NSTE-ACS患者血运重建策略、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后双联抗血小板治疗时长、老年NSTE-ACS的管理,均需考虑合并共病的情况。共病导致治疗困难、药物使用增加、死亡率增加、疾病负担加重,严重影响了患者的生活质量[4]。但当前关于老年人共病合并NSTE-ACS患者的管理策略仍存在争议。现对老年人共病的概念、共病流行病学、共病的评估及老年人共病对NSTE-ACS的影响进行综述。

1 共病的概念

共病的概念最早由Feinstein教授[5]于1970年提出,指患有所研究的某种索引疾病的患者同时还伴发其他疾病。其研究的关注重点是索引疾病以及伴发疾病对索引疾病的影响,可能导致对索引疾病的过度关注,而忽略了对伴发疾病的研究。近年来,共病通常指同一患者体内2种或2种以上慢性疾病共存[6]。从而将研究重点从索引疾病转移到同时患有多重疾病的方向。共病导致患者治疗困难、多重用药的增加、疾病负担加重及死亡和失能风险增加,严重影响了患者的临床预后。

2 共病流行病学

共病在老年人中普遍存在,其患病率随年龄增加而增加。Steffler等[7]在加拿大进行了关于共病情况的调查,研究显示约45.6%的患者患有2种或2种以上的慢性疾病。其高共病患病率可能归因于所使用的诊断工具的全面性。美国的一项针对心脏重症监护中心的16 390例患者的回顾性研究[8]显示:超过30%的患者患有≥2种非心脏慢性疾病,约11%的患者患有≥3种非心脏慢性疾病。国内一项纳入7 070例60岁以上人群的横断面调查[9]显示,患有2种及以上慢性疾病比例为35%。黎艳娜等[10]对10 836例老年人进行分析显示,共病患病率约65%,女性共病检出率高于男性。但不同国家及地区对共病概念及研究形式不同,使得共病患病率有一定差异。

3 共病的评估

目前,用于共病评估的工具主要有查尔斯共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)、Kaplan-Fein-stein共病指数、Elixhauser共病指数以及老年共病指数4种。其中CCI为应用最广泛的共病指数[11],CCI发表于1987年,旨在预测一组接受医疗服务的患者的1年死亡率[12]。CCI由19种慢性疾病构成。CCI分数越高,不仅死亡风险越高,而且共病负担也越严重[13]。有研究[14]发现,最能反映急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)住院患者预后的6种共病分别是肾功能衰竭、贫血、慢性肺部疾病、外周动脉疾病、脑血管疾病和糖尿病。

4 老年人共病对NSTE-ACS的影响

老年NSTE-ACS的治疗主要包括药物治疗和PCI。共病在老年NSTE-ACS患者中非常普遍,预示着更坏的结局[15]。共病不仅对老年NSTE-ACS患者的临床表现、临床用药、住院时长产生影响,而且影响治疗方式的选择及远期预后,主要包括死亡风险和不良心脑血管事件风险的增加。

4.1 对死亡率的影响

尽管院内血运重建可降低NSTE-ACS老年患者的1年死亡率。然而,随着共病负担的增加,血运重建的益处逐渐减少[14,16]。美国的一项大型回顾性研究[17]显示,CCI等级与死亡率增加独立相关,CCI≥3显著增加了死亡风险 (OR=1.74, 95%CI1.68～1.79)。同样,国外的一项系统评价[11]显示,共病负担或记录的共病评分越高,与死亡风险的相关性就越大。Esteve-Pastor等[18]的研究显示,CCI与死亡率显著相关(HR=1.32,95%CI1.09～1.59,P=0.003)。CCI升高是随访期间不良心血管事件的独立预测因子。英国的一项研究[19]显示,共病的存在与长期不良心血管事件的风险增加有关,主要由死亡风险增加驱动(aHR=2.20,95%CI1.38～3.49,P=0.001)。同时,共病类型也对死亡率产生影响。有研究[20]显示,贫血与全因死亡率(HR=1.62,95%CI1.03～2.56,P=0.038)独立相关,服用氯吡格雷的贫血患者的死亡风险更高。

随着共病负担的增加,患者的临床获益逐渐减少,死亡风险逐渐增加。其中原因可能包括共病出现多个器官系统受损,引起的生理应激协同增加了死亡的风险。同时共病之间的相互诱发或加重也促进了疾病的进展[21]。在临床决策中,高共病负担合并NSTE-ACS患者,需仔细权衡风险-获益比,个体化管理可能会改善患者的不良预后。

4.2 对缺血和出血的影响

已有研究[22]证实,共病负担过重增加了再缺血和出血风险。Zhang等[17]研究发现,严重的共病负担显著增加了大出血风险(OR=1.64,95%CI1.59～1.69)。共病类型对缺血和出血也有不同影响。糖尿病是ACS患者预后不良的标志,极大地增加了患者缺血和出血并发症的风险[23]。在患有ACS的老年患者中,糖尿病状态与更高的合并症发生率、更严重的心血管风险状况和严重出血并发症的发生率相关[24]。也有研究[25]显示,贫血是院内出血的一个最重要的预测因素。

共病严重程度及共病类型均可对临床缺血及出血事件产生影响。其原因可能为:(1)共病患者可能服用多种药物,药物之间存在相互作用;(2)老年患者血小板数量降低,凝血功能异常;(3)老年患者心血管老化,血管、内皮功能失调,出现损伤修复机制受损以及内皮功能受损;(4)老年患者的血管脆性增加,血管通透性增高[26]。

4.3 对住院时长及再住院的影响

4.3.1 共病负担增加了患者的住院时长

澳大利亚的一项纳入1 488例NSTE-ACS老年患者的研究[16]显示,2个及以上非心血管合并症与更长的住院时间相关,较高的非心血管合并症负担显著增加了住院时长。国外一项大型的系统评价[27]显示患有多种疾病的患者接受的循证治疗较少,平均住院时间更长(5～9 d vs 3～4 d)。

4.3.2 共病增加了患者的再入院率

相关研究[28]显示,CCI>3是再入院的最重要预测因素,NSTE-ACS患者30 d再入院率最常见的病因是心力衰竭和复发性心肌梗死。同时有研究发现,PCI与较低的再入院率独立相关。Gudnadottir等[29]对一个老年ACS队列(其中74.4%患有NSTE-ACS,平均年龄约80岁)的1年再入院率进行分析,发现次年有63.4%的NSTE-ACS共病患者再次入院,并且超过一半的再入院是由于心血管疾病或出血事件;而无共病患者次年再入院率为49.1%。因此,对于老年NSTE-ACS合并共病患者,在出院时进行危险分层并纳入共病门诊管理,可能有助于降低该类人群的再入院率。

4.4 对PCI的影响

对于老年人共病合并NSTE-ACS的患者,部分研究支持侵入性治疗策略[30]。然而,在随机临床试验中,老年人共病患者的代表性往往不足。随着共病负担的增加,血运重建的益处逐渐减少[14]。严重的共病负担似乎与侵入性治疗的无效性有关[31]。澳大利亚一项纳入3 057例ACS患者的研究[15]显示:侵入性管理与“低风险”组和“中风险”组的1年总死亡率显著降低相关(HR=0.38,95%CI0.26～0.56;HR=0.46,95%CI0.32～0.67); 但并未降低“高风险”组的1年死亡率(HR=1.02, 95%CI0.67～1.56)。

对于共病合并NSTE-ACS,可考虑根据共病负担进行危险分层,指导临床治疗。对于低共病负担患者,可行积极侵入性治疗策略;对于高共病负担患者,需仔细权衡风险-获益比后再决定进一步治疗策略。

4.5 对用药的影响

共病的存在及高共病负担影响NSTE-ACS患者药物的使用。瑞士一项针对ACS的前瞻性队列研究[32], 纳入人群为多部位动脉疾病患者,进行了为期20年的随访。结果显示多部位动脉疾病患者CCI较高,接受阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂或β受体阻滞剂等循证治疗的频率较低。国内的一项老年ACS的研究[26]显示,共病越多的患者应用口服抗凝药物比率越高,应用氯吡格雷比率越低。这可能与共病导致的高血栓风险有关。同时,该研究发现多病共患患者的血肌酐水平显著升高。这些原因均可能导致抗血栓药在多病共患的老年ACS患者中的临床应用效果下降,最终导致不良心血管事件增加。共病类型也对NSTE-ACS患者的用药产生影响。在新西兰进行的一项全国性的随访研究[33]中,纳入人群为ACS合并慢性阻塞性肺疾病患者。结果显示,有56.6%的患者在首次入院后的6个月内接受了β受体阻滞剂,慢性阻塞性肺疾病严重程度较高的患者接受β受体阻滞剂的可能性较小。然而,即使是低风险患者也能从长期β受体阻滞剂治疗中受益。不依从β受体阻滞剂与ACS的长期死亡率增加有关[34]。

共病的类型及共病负担影响了NSTE-ACS患者遵循指南指导的药物治疗,由此明显增加患者不良心血管事件风险及死亡率。在临床实践中,应围绕共病整合各种疾病相关指南,以改善患者预后。

5 小结

目前越来越多的研究显示,老年人共病合并NSTE-ACS的发病率逐渐增加,共病可显著增加NSTE-ACS的出血事件、死亡率、不良心血管事件的发生风险,延长住院时间,增加再住院率。早期对共病进行有效评估及干预,可能有助于减少后期不良事件的发生。但中国老年人共病合并NSTE-ACS患者的管理缺乏指南和专家共识。未来的研究应考虑:(1)纳入老年人共病人群,如纳入人群为特定的疾病组合(如老年NSTE-ACS合并糖尿病和慢性肾脏病),以期为临床提供基于老年人共病合并NSTE-ACS人群治疗的循证医学证据;(2)针对老年人共病合并NSTE-ACS患者PCI后靶血管病变进展的研究,以指导此类群体患者的临床管理,提高治疗效果,改善远期预后。