联合监测颅内压力参数ICP、PRx、MWA对高血压脑出血去骨瓣减压术后患者预后的预测价值

丁锦荣, 张 寒, 管义祥

(海安市人民医院神经外科, 江苏 南通 226600)

随着我国人口老龄化趋势的加剧,高血压脑出血的发病率逐年升高,严重增加了家庭和社会的负担[1-4]。长期高血压状态可导致脑底小动脉发生病理性变化,使血小管壁强度削弱出现局限性扩张,若血压剧烈升高可导致已发生病变的脑血管破裂出血[5-6]。目前临床中多采用去骨瓣减压术对高血压脑出血患者进行治疗,可有效降低患者颅内压,改善脑灌注水平,减少脑神经损伤,但术后患者易出现继发性脑损害,不利于术后恢复,预后不良的发生率较高,严重威胁患者的生命健康[7-8]。有研究报道[9-10],颅内压(Intracranial pressure,ICP)监测可用于指导高血压脑出血患者的术后治疗,并与患者预后关系密切。除ICP外,平均压力反应指数(Pressure reactivity index,PRx)、平均颅内压波幅(Mean wave amplitude,MWA)均为颅内压相关参数,既往多通过ICP单一指标对脑出血患者预后进行预测,准确度相对较低[11]。本研究探究颅内压力参数ICP、PRx、MWA联合监测对高血压脑出血去骨瓣减压术后患者预后的预测价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年3月-2022年2月海安市人民医院神经外科收治的82例行去骨瓣减压术治疗的高血压脑出血患者为研究对象,其中男性50例,女性32例,年龄38～89岁,平均年龄(62.23±11.75)岁,体重质量指数(Body mass index,BMI) 19.52～27.35 kg/m2,平均BMI(22.42±4.18) kg/m2,高血压病程7～18年,平均病程(13.91±3.27)年。本研究通过海安市人民医院医学伦理委员会审批,所有患者均签署知情同意书。纳入标准:(1)符合高血压脑出血诊断标准[12],并经头颅计算机断层扫描确诊;(2)均行去骨瓣减压术治疗,并接受颅内压监测;(3)脑出血量>30 mL;(4)年龄>18岁;(5)高血压病程>2年。排除标准:(1)肝、肾等重要脏器功能异常者;(2)合并血液疾病或凝血功能障碍者;(3)外伤、颅内动脉瘤或颅内动-静脉畸形等所导致的脑出血;(4)合并精神疾病者;(5)合并恶性肿瘤者;(6)合并全身严重感染或内科疾病者。

1.2 治疗方法所有患者均行去骨瓣减压术,术后给予药物降压治疗,设置血压降到预定值为20.0/10.8 kPa,乌拉地尔注射液(通化金马药业集团股份有限公司,国药准字:H20010473) 20 mL注入输液泵中,稀释到50 mL,初始给予速度为1 mL/min,待血压降至预定范围后,维持给药速度为4.5 mL/h,持续24 h,血压稳定7 d后,改用其他药物或途径维持血压。

1.3 指标的测定所有患者术中均置入颅内压探头,术后连续3 d常规监测颅内压记录每天ICP最大值,取3 d内ICP平均值。在ICP监测过程中,识别心跳诱发的单压力波后,计算振幅(即舒张期与收缩期时ICP的差值)和潜伏期(即从舒张期开始到收缩期结束时间间隔),选取1 h为时间节段,计算1 h时间节段的MWA及PRx,PRx= (ABP-ABPmean)/(ICP-ICPmean),其中ABP表示动脉血压,ICP表示颅内压力。

1.4 预后随访患者术后随访3个月,依据格拉斯哥预后量表(GOS)评分[13],评分标准:GOS 1-死亡(Dead),患者在评估时已死亡,无生命体征;GOS 2-恶化(Vegetative state),患者处于植物人状态,意识障碍,无法与环境进行有目的性的交互,此时可能存在对疼痛刺激有限的回应或自主呼吸;GOS 3-严重残疾(Severe disability),患者虽有意识,但需要持续的专业护理和援助,生活能力明显受限,患者可能需要依赖他人照料,无法独立完成基本的日常活动;GOS 4-轻度残疾(Moderate disability),患者的日常生活能力有所恢复,可以自主照顾自己,但可能还存在轻度的神经功能障碍或认知问题,患者可能需要一定程度的监护或康复治疗;GOS 5-恢复(Good recovery),患者基本完全康复,恢复到事故或疾病前的生活水平。患者无明显的功能障碍,可以独立生活和工作。依据此评分标准将患者分为预后不良组(GOS≤3分)和预后良好组(GOS>3分)。

1.5 临床资料的收集收集2组患者相关资料,包括:性别、年龄、BMI、是否合并基础疾病(糖尿病、高脂血症)、吸烟史、饮酒史、出血部位、发病至入院时间、高血压病程、出血量、手术时机、骨窗设计方法、骨窗大小、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、术前收缩压、术前舒张压、术前脑中线移位、手术时间、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、颅内压力参数ICP、PRx、MWA。

2 结果

2.1 高血压脑出血去骨瓣减压术后患者预后情况截止随访结束,82例行去骨瓣减压术治疗的高血压脑出血患者均无失访,其中24例患者出现预后不良,预后不良发生率为29.67%。

2.2 预后不良组和预后良好组临床资料的比较预后不良组和预后良好组患者性别、年龄、BMI、是否合并基础疾病占比、吸烟史、饮酒史、出血部位、发病至入院时间、高血压病程、出血量、手术时机、骨窗设计方法、术前GOS评分、术前收缩压、术前舒张压、术前脑中线移位、手术时间的比较,差异无统计学意义(P>0.05);预后不良组大骨窗占比、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白水平高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 预后不良组和预后良好组临床资料的比较

2.3 预后不良组和预后良好组颅内压力参数ICP、PRx、MWA的比较预后不良组颅内压力参数ICP、PRx、MWA均高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 预后不良组和预后良好组颅内压力参数ICP、PRx、MWA比较

2.4 影响高血压脑出血去骨瓣减压术后预后的多因素分析以骨窗大小(大骨窗=1,小骨窗=0)、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白、颅内压力参数ICP、PRx、MWA为自变量(均为连续变量),高血压脑出血去骨瓣减压术后预后情况为因变量(预后不良=1,预后良好=0),进行Logistic回归分析,结果显示,颅内压力参数ICP(OR=3.031,95%CI:1.042～5.749)、PRx(OR=3.121,95%CI:1.387～6.143)、MWA(OR=3.340,95%CI:1.769～9.256)均为影响高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的危险因素(P<0.05),见表3。

表3 影响高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的回归分析

2.5 ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的预测价值ROC曲线分析结果显示,ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的预测价值的灵敏度分别为70.83%(95%CI:48.75～86.56)、66.67%(95%CI:44.69～83.57)、70.52%(95%CI:48.24～86.89)、62.50%(95%CI:40.76～80.45),特异度分别为70.69%(95%CI:57.09～81.54)、74.14%(95%CI:60.71～84.35)、72.41%(95%CI:58.89～82.95)、98.28%(95%CI:89.54～99.91),AUC分别为0.715(95%CI:0.605～0.806)、0.707(95%CI:0.596～0.801)、0.709(95%CI:0.603～0.798)、0.894(95%CI:0.805～0.954),见表4、图1。

图1 ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血去骨瓣

表4 ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血去骨瓣减压术后预后预测的ROC分析

3 讨论

有研究报道[14],术后颅内压水平波动是导致继发性脑损害的主要原因,可严重影响患者的预后。既往通过ICP单一指标对脑出血患者预后进行预测,准确度相对较低,通过对颅内压力参数ICP、PRx、MWA联合监测对高血压脑出血去骨瓣减压术后预后的预测价值进行探讨,对临床该类患者的治疗和预后改善等方面具有重要的指导作用。

本研究结果显示,高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后不良发生率较高,需引起患者及家属的重视。颅内压力参数ICP、PRx、MWA均为影响高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的危险因素,颅脑压监测仪通过对放置于颅腔内的微型压力传感器可将颅内压力的动态变化情况转化为电信号显示出,有利于观察患者病情;颅内压力参数ICP能够反映患者的颅内病情变化,良好的ICP管理有利于脑出血患者病情的转归[15];有研究报道,PRx取值在-1～1之间,其值与脑出血患者预后有关,负值表示脑血管存在自动调节能力,脑血管反应良好,正值表示脑出血的自主调节能力遭受损伤,提示预后不良[16];MWA可间接反映颅内血管的血流量变化,与脑出血患者的预后密切相关[17]。ICP、PRx、MWA三者可相互影响,在一定程度上影响脑出血手术患者的预后。故在临床中注意以上因素对高血压脑出血患者去骨瓣减压术后的影响,以降低该类患者预后不良的发生率。分析ICP、PRx、MWA可对高血压脑出血患者术后预后进行预测,颅内压力参数ICP可实时、准确的反映患者的颅内病情变化,对临床脱水剂的使用具有一定的指导价值[18]。PRx为动脉血压与颅内压之间低频波动相关指数,该数值可间接反映脑血管自动调节能力,且与脑出血患者的预后密切相关;颅内血管自主调节能力完整者,动脉血压下降时为维持脑血管供应,颅内血管被动扩张,ICP随之相应升高[19]。MWA可间接反映患者的脑顺应性,脑顺应性可反映颅内压力变化、容积变化的关系,若脑顺应性下降时,颅内容积小幅度增加便可导致ICP大幅度上升[20]。故ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血患者去骨瓣减压术后的预后效能较高。

综上所述,ICP、PRx、MWA及三者联合对高血压脑出血患者去骨瓣减压术后预后的预测价值较高,建议在临床中对行去骨瓣减压术的高血压脑出血患者进行颅内压力参数ICP、PRx、MWA监测,若出现明显异常应及时采取有效措施进行调控,以更好的改善患者预后。