子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症患者的中期疗效评价及卵巢储备功能变化*

何玉洁，刘昌贺，李 衡，袁艺文，吕正颀，吴清华***

（1 江南大学附属医院放射科，无锡 214062；2 贵州医科大学影像学院）

子宫腺肌症是女性生殖系统常见的良性病变，可导致宫腔结构与功能的改变，进而出现育龄期妇女低妊娠率的表现[1]。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）作为子宫腺肌症的治疗手段，具有创伤小、恢复快、子宫保留等优点。卵巢储备功能是指卵巢的发育潜力，反映卵子的数量和质量[2]。目前评价妇女卵巢储备功能的常用指标是抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone,AMH），随着年龄的增长AMH 水平逐渐下降[3-4]。既往对UAE 治疗后的卵巢储备功能变化及其影响因素的研究少且存在争议，尚无将AMH 作为评价卵巢储备功能手段的类似研究。本研究引入AMH 作为评价指标，以子宫腺肌症患者为研究对象，6 个月作为研究时间点，评估UAE术后患者的卵巢储备功能，对术后6 个月中期疗效及术后妊娠情况进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年2 月—2021 年6 月期间在江南大学附属医院介入科住院的子宫腺肌症患者36 例，年龄29～56 岁，平均（36.8±4.6）岁；单纯性子宫腺肌症28 例，子宫腺肌症伴子宫肌瘤8例；弥漫性子宫腺肌症30 例，局灶性子宫腺肌症6例；有生育史34 例，流产史6 例；下腹部疼痛16 例，月经增多24 例。所有患者均已婚，且为接受药物治疗失败后自愿采用UAE 治疗，卵巢储备AMH 为（3.12±0.42）ng/mL。

纳入标准：（1）典型的临床症状：经期延长、进行性痛经及月经量增多等；（2）经MRI 检查明确诊断为子宫腺肌症；（3）不伴有严重的心脑血管、肝脏、肾脏及肺功能等病史；（4）希望保留子宫或生育要求的育龄期妇女。排除标准：（1）妊娠期；（2）伴有严重的凝血、免疫及恶性肿瘤病史；（3）近期有盆腔放疗、盆腔或子宫严重感染、造影剂过敏等无法耐受手术治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理准则，并经江南大学附属医院伦理委员会批准（批准号：2019-JSLL-021），均获得患者或其亲属的书面知情同意书。

1.2 UAE 方法 在患者月经干净后3～7 d 进行治疗，取仰卧位并插入导尿管，给予2%利多卡因局麻下行改良Seldinger 法穿刺右侧股动脉放置5F 规格导管鞘，透视下将5F 规格Cobra 导管选择性插入左侧髂内动脉，造影见迂曲增粗的子宫动脉染色动脉，再将微导管（progreat 191217;MCPE27131,泰尔茂,日本）选择插入子宫动脉远端，注入350～560/560～710 μm的聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol,PVA）与适量造影剂（碘克沙醇注射液,江苏恒瑞,中国）混合液，可见病灶内造影剂滞留，栓塞完成后对侧重复操作，选择造影，直至双侧子宫动脉远端完全闭塞为止，术后拔出导管，加压压迫股动脉穿刺点。术后予以抗感染、水化治疗。

1.3 观察指标 （1）子宫体积：患者子宫体积计算根据公式V/cm3=4πabc/3，a、b、c 分别为子宫的左右径，上下径、前后径，UAE 术前及术后随诊子宫检查均以MRI 检查为主，具体通过T1WI、T2WI 序列观察患者的复发和治疗效果。（2）月经相关情况：①痛经程度的评价，采用疼痛0～10 级线性视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）进行比较；②月经量的评价，采用国际月经失血图标准（pictorial blood loss assessment chart,PBAC）对月经量进行比较；③AMH 激素分泌相关情况，监测患者术前2 d、术后6 个月两个时间点血清AMH 水平。采集静脉血10 mL，2 h 离心分离出血清后分装管内，在获得6 h 内血清采用双抗体夹心ELISA，相关检测试剂盒及仪器均由德国罗氏公司提供，使用步骤遵循操作标准。

1.4 随访 患者术后6 个月时，医师通过超声、MRI和临床症状等随访，并复查激素指标，对有生育意向的患者建议术后6 个月尝试，通过电话或短信追踪患者术后2 年内的妊娠情况，随访截止时间为2021年6 月14 日，统计年龄＜35 岁患者再次妊娠率、足月生产率及流产率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用±s 表示，UAE 术前、术后6个月比较使用配对t 检验；对计数资料应用例（%）表示，计数资料的比较使用χ2检验，而在术前、术后AMH 的比较中，使用ANOVA 单因素方差分析，若各时间点AMH 水平非正态分布，则采用Wilcoxon秩和检验比较AMH 水平。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况及术后短期并发症 36 例子宫腺肌病患者均成功进行UAE，技术成功率为100.00%。其中＜35 岁23 例（63.89%），≥35 岁13 例（36.11%）；血供分型为双侧均衡型22 例（61.11%），一侧为主型14 例（38.89%）；子宫动脉卵巢支双侧显影9 例（25.00%），单侧显影14 例（38.89%），双侧不显影13 例（36.11%）；伴发子宫肌瘤28 例（77.78%），不伴发子宫肌瘤8 例（22.22%）；栓塞剂平均用量（1.78±0.28）g；使用PVA颗粒直径350～560 μm 17 例（42.22%），560～710 μm 19 例（52.78%）。术后短期并发症主要为栓塞后综合征，出现术后盆腔疼痛13 例，其中术后疼痛12 例，迟发性疼痛1 例；术后发热（最高达37.6 ℃）1 例，恶心、呕吐1 例，术后并发症发生率为41.7%（15/36），经止痛、抗炎、止吐等对症处理后，一般1～2 周可缓解，未出现严重并发症。

2.2 治疗前后临床症状及卵巢储备功能变化 UAE术后6 个月患者的子宫体积、痛经评分及月经量均较术前显著下降（均P＜0.05）；治疗前后患者的AMH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、图1。

图1 每患者术前和术后6 个月采血的AMH 水平比较

表1 术前及术后6 个月的子宫体积、月经量、痛经评分及AMH 水平变化

2.3 随访结果 36 例患者术后6 个月均进行门诊随访，但对24 个月术后生育情况的研究中失访4 例，32 例患者中有生育意愿21 例，集中在29～38 岁年龄段，＜35 岁有过妊娠活动者12 例，其中成功妊娠13例次，2 次妊娠1 例；顺利生育7 例，人工流产3 例，自然流产3 例（因意外撞击所致1 例）。UAE 术后患者的成功妊娠率约为40.63%（13/32）。成功妊娠的12例患者中足月生产率为53.85%，流产率为46.15%。

3 讨论

子宫腺肌症因具有易复发性和难根治性的特点，其治疗一直是临床的难题。目前治疗方式主要分为内科药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。药物治疗主要使用促性腺激素释放激素激动剂、口服避孕药、黄体酮、达那唑等激素类药物，虽然疗效尚可且能保留生育功能，但易出现严重的不良反应[5]。外科手术治疗对异常出血疗效确切，明显缓解痛经症状，但常导致病灶的残留、子宫全切丧失再孕的机会，并且手术对患者身心损伤较大，术后粘连也会降低受孕能力[6-7]。

UAE 是子宫腺肌症一种重要的备选治疗手段[8]。既往已有研究[9-10]证实其安全性与有效性，较外科切除有相似的疗效，更少的不良反应。J.ZHOU 等[11]发现随访12 个月时痛经时间和月经过多改善率分别为74.0%和70.9%，长期随访（5 年）分别为70.4%和68.8%。S.G.WANG 等[12]发现在12 个月的随访中子宫体积比初始减少51.0%，中等以上的痛经症状改善约82.7%。本研究结果表明，采用UAE 治疗子宫腺肌症临床效果显著，在子宫体积、月经量及痛经评分方面，UAE 术后6 个月较术前显著下降，说明UAE 可明显改善子宫腺肌症患者的临床症状。UAE主要通过阻断子宫及病灶血供，使侵入肌层的异位内膜及增生的肌细胞和结缔组织缺血、坏死，溶解吸收，达成对病灶的治疗。而本研究中出现的并发症16 例，分别为疼痛、发热、恶性及呕吐栓塞后综合征，推测为术后子宫和盆腔组织缺血、坏死，吸收所致，予以对症治疗后，基本缓解。

目前UAE 对子宫腺肌症的研究多集中在疗效和安全性上，对于术后卵巢储备功能的研究较少，特别对于以AMH 激素为检测指标专门评价子宫腺肌症患者UAE 术后卵巢储备功能的国内研究较少。AMH 是TGF 家族中的一种同源二聚体糖蛋白，分子质量约140 ku，主要由初级卵泡、次级卵泡、窦前卵泡和小腔卵泡分泌，其分泌高峰在新生儿期、青春期时，通过下丘脑-垂体-性腺轴激活，导致促性腺激素增加，从而刺激AMH 的产生，而在25 岁的高峰之后AMH 会逐渐下降，保持低值，直至绝经[13]。AMH代表的是某个时间点卵母细胞的数量和质量，是反映生育年龄变化最好的标志物[3]，在临床常用于生殖系统术后生育功能的评价[14]，也积极参与多囊卵巢综合征的致病过程[15]。本研究中AMH 水平在UAE术前与术后6 个月两个时间点相比差异无统计学意义，说明卵巢和其附属血管并无明显的血流限制，初步认为UAE 治疗子宫腺肌症后卵巢储备无影响，然而在术后6 个月的均值较术前下降0.12 ng/mL，这可能与患者经过6 个月的随访时间，AMH 水平随年龄下降相关。另可能为术中栓塞时，少许栓塞剂经卵巢动脉远端与子宫上升动脉远端吻合支回流入卵巢动脉所致，既往研究[16]在UAE治疗后行子宫切除术患者的卵巢动脉中常可发现栓塞颗粒支持这种观点。本研究中年龄＜35 岁者13 例次再次妊娠成功，相对低年龄的患者仍存在的丰富生育需求是本研究的动力之一，而通过2 年随访，UAE 术后患者成功妊娠率为40.63%，足月生产率为53.85%，流产率46.15%，这与既往研究[17]也相符。

本研究属于回顾性研究，样本量较少，随访时间短，易产生偏倚，且本研究对具体的机制探讨较少，这也是未来工作的重点。UAE 治疗子宫腺肌症患者对短期卵巢储备功能无影响，需多中心、前瞻性研究进一步研究其对卵巢长期储备功能的影响。

综上所述，UAE 对于有生育需求的子宫腺肌症患者而言，是一种相对安全有效且不影响卵巢储备功能的治疗方式，建议患者至少术后6 个月再尝试妊娠。