关节镜联合胫骨高位截骨术与单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效分析

张 智, 张楠之, 吉 喆, 李 萌, 马 兴, 邱裕生

(西安交通大学第一附属医院骨科, 陕西 西安 710061)

内侧间室骨关节炎病理表现为关节表面软骨发生退行性病变,从而引起的关节疼痛、肿胀及畸形等症[1]。临床多采取胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)或单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)进行治疗,其中HTO手术通过楔形截骨,可恢复正常下肢力线、矫正膝内翻畸形,恢复正常膝关节屈伸功能,多适应于年轻患者[2-3]。而UKA则更适合于活动需求较低的老年患者,手术通过内侧间室局部置换,以达到相应治疗效果[4]。然而随着医疗技术的不断提高,UKA患者年龄因素已逐渐不被影响,临床也对内侧间室骨关节炎手术治疗方式选择仍存在一定争议[5]。对此,本研究为观察关节镜联合HTO与UKA的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析西安交通大学第一附属医院2018年1月至2022年1月收治的121例膝关节内侧间室骨关节炎患者的临床资料,纳入标准:单膝手术患者;同时符合以下标准:①膝关节疼痛、肿胀、活动受限;②内侧间室病变,出现狭窄、软骨下骨板致密、膝关节有骨刺增生;③MRI表示前交叉韧带未见异常;④膝关节活动度>90度,屈曲、内翻畸形<15度[6];患者年龄18岁以上;患者接受UKA或关节镜联合HTO治疗;患者临床资料完整。排除标准:合并下肢骨折、肢体残缺患者;合并自身免疫缺陷、肝肾功能异常疾病者;恶性肿瘤患者;极度肥胖者。根据患者治疗方式的不同将其分为HTO组(n=54)和UKA组(n=67),两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2方法:HTO组接受关节镜联合HTO,手术取仰卧位,硬膜外麻醉,于髌韧带内侧及外侧做切口,关节镜下探查膝关节内病变组织情况,仔细清理病变部位,修整关节软骨和半月板。后于胫骨近端内侧做切口,逐层切开皮肤及皮下组织,剥离内侧副韧带及骨膜,保护后方血管及神经组织。在C型臂透视辅助下,自鹅足上缘斜向腓骨头方向钻入两枚克氏针,注意保持两枚克氏针的倾斜角度一致,行横断面截骨操作,锯断胫骨近端后内侧骨质,保留外侧骨皮质约1cm。换用较窄的锯片后与横断面截骨成约110度夹角做上行截骨,注意保留胫骨结节骨块。应用配套的骨凿逐步撑开并矫正,矫正满意后应用胫骨近端Tomofix锁定板固定,如截骨高度大于15mm则在截骨面植入人工骨,后逐层缝合,给予抗感染治疗。UKA组接受UKA治疗,手术取仰卧位,硬膜外麻醉,逐层切开前内侧皮肤、皮下和膝关节关节囊,检查膝关节病变及周围组织情况,切除内侧半月板并清理增生骨赘。后确定假体型号并置入截骨模块,行后髁截骨,置入胫骨、股骨假体,确定膝关节活动良好、内侧间隙正常后,局部冲洗,采用第三代单髁置换假体进行置换,骨水泥稳固,待凝固后清除,确定内翻畸形矫正后逐层缝合,给予抗感染治疗。

1.3观察指标:①比较两组临床疗效,临床疗效评估时间为术后1周,HSS膝关节评分[7]:分为膝关节疼痛、功能及减分项等7项内容,总分100分,分数超过85分评估为治愈,70～84分评估为显效,60～69分评估为有效,低于60分为无效,总有效率=1-无效率。②比较两组围术期基本情况,主要包括手术时间、术后下床时间和住院时间。③统计治疗后两组术后并发症发生率,如创口感染、愈合不良以及下肢静脉血栓等。④随访记录术后6个月、术后1年两组患者膝关节功能,再评估HSS膝关节评分,总分0～100分,分数越高膝关节功能越好。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较:UKA组临床疗效及总有效率明显高于HTO组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较n(%)

2.2两组围术期基本情况比较:两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),UKA组术后下床时间、住院时间均低于HTO组(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期基本情况比较

2.3两组并发症发生率比较:治疗后,UKA组并发症发生率低于HTO组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较n(%)

2.4两组膝关节功能情况比较:术后6个月、术后1年,UKA组膝关节HSS评分均高于同期HTO组(P<0.05)。见表5。

表5 两组膝关节HSS评分比较(分,

2.5典型案例分析:HTO典型病例1:患者,男,57岁,以“左膝疼痛2年,加重1月”之主诉入院。专科查体:左膝关节内侧压痛明显,外侧压痛(-);左膝屈伸活动受限:伸0度—屈120度;左膝内侧麦氏征阳性,前抽屉试验阴性;下肢感觉,血运及肌力正常。X线可见双下肢内翻畸形,左膝为著(图1);磁共振可见内侧间室关节间隙变窄,股骨内髁局部软骨剥脱,软骨下骨髓水肿(图2,图3)。术中关节镜下可见膝关节前内侧间室关节炎(图4),髁间窝游离体形成(图5),内侧髁软骨局部缺损(图6),内侧半月板磨损(图7),髌股关节、外侧间室基本正常(图8,图9)。术后复查X线可见左下肢力线恢复良好(图10)。UKA典型病例2:患者,女,66岁,以“左膝疼痛4年,加重半年”之主诉入院。术前双下肢全长(图11),术后复查双下肢全长(图12)。

图1 双下肢站立位全长正位片术前

图2 左膝MRT1矢状位

图3 左膝MRT2矢状位

图4 关节镜下内侧间室

图5 髁间窝游离体

图6 股骨内髁局部软骨剥脱

图7 内侧半月板磨损

图8 外侧间室

图9 髌股关节间隙

图11 术前双下肢全长正位片

图12 术后复查双下肢全长正位片

3 讨 论

关节镜联合HTO能够清除膝关节内破损的组织及杂质,修复半月板和关节软骨,可有效改善患者疼痛症状[8]。同时HTO可矫正膝关节内侧不良力线,避免其内侧间室进一步破坏,延缓患者病情,避免因持续退变而导致的膝关节置换[9]。而UKA是膝关节置换术的替代疗法,利用假体置换其病变部分,并保留其周围韧带,可矫正轻度内翻畸形,缓解患者疼痛[10]。临床研究发现,UKA治疗还具有创伤小、恢复快等优点[11]。本研究结果显示,UKA组临床疗效及总有效率明显高于HTO组,且UKA组术后下床时间、住院时间均低于HTO组。这可能是因为UKA利用假体置换其病变部分,手术创伤及置换部位均较小,能完整保留周围组织及韧带,对膝关节神经传导功能影响较小,不仅能维持膝关节稳定性,还能保存膝关节正常本体感觉,在防止假体磨损上具有独特的作用,从而有利于患者早期康复,取得更好的治疗效果。

临床研究表明,关节镜联合HTO治疗优势在于术后膝关节活动范围更大,关节镜下手术具有可通过减少关节内刺激,有效缓解膝关节疼痛情况。但由于截骨量较大,术后愈合难度较高,且易出现髌骨低位相关并发症[12]。本研究发现治疗后,UKA组术后并发症发生率低于HTO组。这说明UKA治疗患者术后并发症更少。分析其原因,UKA手术创伤小,术中出血量少,术后患者本体感觉更好,更接近于自然的膝关节,有利于早期活动,加快下肢血流,减少并发症的发生。本研究还发现,术后6个月、术后1年,UKA组膝关节HSS评分均高于同期HTO组,这说明UKA近期疗效相对较好,陈锐鸿等[13]研究指出,HTO通过纠正下肢不良力线,保留膝关节正常解剖关系,能有效改善膝关节功能,但随着时间延长,软骨会逐渐磨损,其远期疗效有所降低。而UKA假体置换后,可替代损伤或磨损的半月板及周围组织,随后期会出现一定磨损,但近期仍可恢复正常的膝关节功能。

综上所述,对膝关节内侧间室骨关节炎患者实施关节镜联合HTO或UKA治疗均具有显著疗效,其中UKA术后并发症发生率更小,术后膝关节功能恢复情况更好,对患者预后更为有利。但本研究还存在一定不足之处,其远期疗效还尚未查明,可延长随访时间,深入研究探讨。