髋臼双柱骨折的诊疗进展

李连欣,王利民,王晓梅

1.山东第一医科大学附属省立医院创伤中心,济南 250021; 2.山东第一医科大学附属济南市中心医院,济南 250013

双柱骨折指前后柱骨折并且无关节面与中轴骨连接的髋臼骨折,是最复杂也是最常见的髋臼骨折类型之一。目前双柱骨折的治疗极具挑战性,处理欠佳可显著增加创伤后关节炎和需要全髋关节置换手术的风险[1-5]。对双柱骨折致伤机制和分型的准确评估,实现髋臼关节面解剖复位并牢固固定是获得良好临床疗效的基础。本文就介绍双柱骨折的流行病学特点、致伤机制和分型以及治疗方案的选择。同时重点对手术治疗中入路的选择、复位固定技巧以及后壁骨块的处理进行阐述。

1 双柱骨折流行病学特点

根据Letournel 的统计,双柱骨折在髋臼骨折中所占比例为22.7%[6]。最新的一项纳入3 346例髋臼骨折的大样本研究得到了类似的结论,双柱骨折约占髋臼骨折的21.2%[7]。笔者医院近10年共收治髋臼骨折患者422例,其中双柱骨折为118例,所占比例约为28.0%,在所有骨折类型中,占比最高。笔者认为目前双柱骨折的占比呈增多趋势,原因可能与道路交通伤导致严重创伤发生率近年增多,以及人口老龄化导致老年骨质疏松患者发生双柱骨折的风险增加有关。

2 双柱骨折致伤机制

对双柱骨折致伤机制的精确了解对于制定适当的复位固定策略至关重要。多数学者分析认为髋臼双柱骨折的致伤机制为髋关节外展和外旋时,施加于大转子的侧向压力可使股骨头直接撞击髋臼内侧壁,前柱向内侧移位同时外旋,后柱也向内侧移位同时内旋,最终形成髋臼与中轴骨完全分离[5,8]。坐骨切迹的上方三角延伸部分仍然附着于中轴骨骼,突出于骶髂关节的下方和外侧。当前后柱向内移位时,骨刺暴露出来,在闭孔斜位X线片和CT扫描中可以观察到,即形成所谓的马刺征。由于髋臼前下部分软骨覆盖较少,骨密度明显低于髋臼后壁和臼顶,因此双柱骨折中关节内粉碎区多集中于髋臼前下方[9]。

髋臼双柱发生时可伴随后壁骨折,其致伤机制是股骨头内侧移位时,髋关节囊对后壁骨折块产生撕脱力导致骨折[10]。这与单纯后壁骨折不同,后者是由于股骨头直接撞击髋臼,导致骨折发生移位,并伴有髋关节后脱位,通常也会出现关节囊和盂唇撕裂。在双柱骨折中,由牵拉机制形成的后壁骨折,通常是一个大的、未移位或轻度移位的骨块。Judet等[11]最初报道双柱骨折中后壁骨折的发生率仅为15%,但是近期多项报道显示双柱骨折中后壁骨折的发生率可达34.8%～55.7%[10,12-13]。笔者医院创伤中心近10年收治的双柱骨折患者118例中,合并后壁骨折的为36例,占比约31%,与他们的报道相近,因此这是一种相对常见的骨折。

3 双柱骨折亚型

更好地理解双柱骨折的进一步分型有助于术者选择最佳手术方案。双柱骨折可被认为是Judet-Letournel分型中T型骨折的一种变异,其骨折线的中心位于髋臼顶上方。根据前柱骨折线的位置,可将双柱骨折分为“T”型(低位,前柱骨折线位于髂前上棘下方)及“Y”型(高位,前柱骨折线位于髂前上棘上方的髂嵴)[8]。近期研究显示双柱骨折中前柱骨折的类型与骨折线分布特点及伴发后壁骨折特点相关[9]。高位双柱骨折的骨折线沿骨盆缘分布,并分布在髂骨的多个部位;而低位双柱骨折的骨折线和游离碎片均分布在髂前上棘下方。高位双柱骨折的关节外游离骨块多见于髂窝中部,分布于后柱和前柱骨块之间;而低位双柱骨折的关节外骨块位于骨盆缘上方和髂前上棘下方的三角形区域。此外,高位双柱骨折的后壁骨折块相对高、尖;而低位双柱骨折的后壁骨折块相对低、平。

在OTA/AO分型[14]中,双柱骨折为OTA/AO 62C,根据前柱骨折的位置和是否累及骶髂关节来细分。其中C1为高位,前柱骨折线达到髂嵴;C2为低位,前柱骨折线低于髂嵴,位于髂前下棘上下;C3为累及骶髂关节。同时,根据骨折线的数量以及累及后壁情况,每个亚型又分为3个小亚型。其中,C1.2型最常见,可占所有骨折的51.9%[12]。

4 双柱骨折治疗方案选择

4.1非手术治疗 非手术治疗的适应证:一般健康状况受限或严重的合并疾病(如心力衰竭、脑梗塞、糖尿病等)、局部软组织病变(如Morel-Lavallé损伤)、开放性骨折、局部或全身感染或多发伤患者难以在早期阶段进行手术[15]。Letournel在髋臼双柱骨折的非手术治疗中引入了“二次匹配”的概念,认为髋臼周围骨块可能在二次匹配中愈合,获得可以接受的结果。而Levine等[16]对“二次匹配”进行的生物力学分析显示双柱骨折经非手术治疗后存在发生创伤后退行性改变的风险。

目前关于双柱骨折非手术治疗后长期临床疗效的报道相对较少[17-19]。其中,Gänsslen等[15]报道了35例双柱骨折患者接受非手术治疗,末次随访时,77%的患者功能结果为优或良,80%的患者无疼痛或仅有轻微疼痛。平均5年随访时,因骨折不愈合、股骨头坏死、创伤后退行性改变或疼痛导致的非手术治疗失败率为17%。

4.2手术治疗 双柱骨折中髋关节极其不稳定,关节一致性丧失,因此多数双柱骨折符合手术适应证[20-21]。通过切开复位实现髋臼关节面的解剖复位并牢固固定是手术的目的。

4.2.1手术入路的选择:在规划手术入路时,充分了解主要骨折线的方向和移位程度至关重要。对于创伤外科医师,选择合适的入路需要考虑包括骨折类型、移位程度、术者经验和器械条件等多种因素。根据骨盆正位以及Judet斜位X线片和三维CT重建,必要时术前3D打印模型,明确骨折移位方向,从而选择合适的手术入路。一般来讲,脱位更严重的柱决定了入路的选择和患者的体位,双柱骨折典型表现为粉碎性前柱骨折延伸至髂嵴,而后柱骨折为单纯后柱骨折。因此,经前方入路可以治疗大多数双柱骨折。

髂腹股沟入路是治疗双柱骨折的经典前方入路,可以广泛暴露整个前柱、骶髂关节、同侧髂骨外侧翼和后柱内侧部分,具有良好的可延展性[22]。近年来报道的改良Stoppa 入路和腹直肌旁入路在处理涉及四边体的严重内侧移位髋臼骨折方面更具优势。对于双柱骨折,改良Stoppa入路必须与髂腹股沟入路外侧窗相结合,以暴露所有向上延伸至髂嵴的骨折线;而腹直肌旁入路则是单一切口,结合了髂腹股沟入路的第2、3窗的优点以及改良Stoppa入路的内侧暴露范围,可以完成大多数双柱骨折的复位与固定。少数后柱骨折部分发生明显移位或术者无法通过前方入路获得满意复位时,需要联合后方经典Kocher-Langenbeck入路或小切口入路。多项研究报道扩大髂股入路对于双柱骨折损伤大,显露固定困难,而且并发症较多[8],但是对于延迟愈合或畸形愈合的双柱骨折,扩大髂股入路可以在单一入路内进行前后方骨折的清理松解与复位,具有一定优势。

4.2.2复位固定技巧:复位、固定的质量是影响双柱骨折患者功能恢复的最重要因素。熟悉双柱骨折的移位方向及骨折线特点,有利于骨折复位。骨折线的上部通常从髂骨翼的近端开始,常会出现继发性骨折线和来自内板的小块皮质骨,在髂窝靠近骶髂关节的下半部分,经常有一个三角形或四边形的关键骨块存在,需要将其首先复位及固定,从而恢复骨盆缘的内上方部分。前柱通常向外旋转并向内侧移位,需要在侧方牵引下将股骨头恢复到髋臼顶以下的正常位置,需要纠正外旋和内移,位置满意后用放置在骨盆缘的重建接骨板固定前柱骨折。后柱通常向内旋转并向内侧移位,因此需要持续股骨头侧方牵引以维持股骨头位置。经前方入路复位满意后,需要用长的皮质骨拉力螺钉将后柱固定于已复位的前柱上或新型解剖板协助复位固定。当前方入路复位欠佳或难以有效固定时,可以联合后方入路显露后柱骨折并将其与髂骨牢固固定。双柱骨折中骶髂关节受累比较罕见,出现时应进行准确评估及相应处理。导致双柱骨折的骶髂关节损伤主要为侧方压缩,按Young-Burgess 分类表现为LC-I型,无需固定;然而,有时可出现旋转不稳定的Young-Burgess LC-II型;极少情况下,骶髂关节出现明显的增宽,表现为APC型损伤。在后两种情况下,需要进行骶髂螺钉固定,或跨骶髂关节的接骨板固定。

由于双柱骨折闭合复位的困难、入针点的不确定以及骨折的复杂性,即使是经验丰富的外科医师也对双柱骨折微创复位并准确地插入螺钉操作具有难度。然而,骨科机器人具有计划和校正螺钉位置的能力,具有准确性和便捷性的优点[23]。近年有应用于骨盆复位的机器人,可能会显著提高双柱骨折的微创复位率[24-25]。有研究报道机器人导航经皮微创内固定治疗髋臼骨折的准确性及安全性越来越高[26]。因此,随着机器人性能提升,辅助器械的进一步研发,选择机器人辅助微创复位固定治疗髋臼双柱骨折会成为更好的选择。

4.2.3后壁骨块的处理:在双柱骨折中,由于牵拉机制形成的后壁骨折中后方软组织损伤轻,肌肉周围血肿较少,后方完整的关节囊保证了后壁骨折相对的稳定性[5]。虽然常见,但对于双柱骨折中后壁骨折块的治疗方法尚未达成共识。部分学者认为双柱骨折复位后,后壁骨块一般可随关节囊复合体与髋臼充分贴合,髋关节一致性恢复,因此无需另行复位固定。其他学者主张后壁骨折需要经前方手术切口进行固定。另有研究报道,部分后壁骨折可能需要附加后方入路钳夹复位后拉力螺钉固定[13,27]。最近多项回顾性对比研究证实,双柱骨折中后壁骨块固定与否并不会影响最终的手术疗效,因此有学者建议在双柱骨折中不进行常规复位固定后壁骨折块,从而降低手术并发症的风险[13,28-30]。笔者体会不同患者的后壁骨片形状、大小以及移位程度有一定差异,是否需要单独处理需要具体分析,对于移位大、累及关节面较多的,予以复位加强固定,有利于关节稳定及功能恢复。

5 总结

双柱骨折是髋臼骨折中常见类型,治疗仍具有挑战性。研读骨折形态、分析移位机制与方向、选择合适的手术入路、实现髋臼关节面解剖复位并牢固固定是获得良好手术疗效的基础。对现有骨折分型进一步优化,研发新型内固定装置,拓宽骨科机器人的应用范围,实现手术微创化和智能化是提升手术疗效的突破点,需要进一步研究。

作者贡献声明:李连欣:文献检索、论文审校;王利民:论文撰写及修改、文献检索;王晓梅:论文选题、修改及审校