跟骨骨折手术治疗的研究现状及展望

申君熙,于诗洋,潘德悦

1.大连医科大学附属第二临床学院,辽宁 大连 116023; 2.大连医科大学附属第二医院创伤骨科,辽宁 大连 116023

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占全身骨折的1%～4%,占所有足跗骨骨折的62.4%[1-2]。跟骨骨折的损伤机制主要是高处坠落和交通事故。因为其高能量损伤的特点,46.2%的跟骨骨折患者伴其他损伤,其中合并小腿骨折占23.3%,脊柱损伤占15%[3]。跟骨骨折的年发病率约为11.5/10万,30～39岁人群发病率最高[4]。解剖学上看,跟骨为松质骨,当跟骨骨折时,多为粉碎性骨折。累及关节的跟骨骨折发生率约占所有跟骨骨折的60%～80%,而其中移位的占94.3%;并且59.9%的跟骨骨折累及跟骰关节[2,4-5]。

跟骨骨折如果后关节面移位超过2mm,就会导致距下关节的接触压力明显改变,进而导致关节退变和功能障碍[6]。粉碎的跟骨骨折,即使经过经验丰富的骨科医师治疗后,仍有可能发生创伤后骨关节炎、症状性后足僵硬、腓后肌腱粘连、伤口裂开和软组织感染等并发症,可能会带来永久性疼痛、肿胀和僵硬,其中约75%的患者不能继续从事伤前工作、运动或者其他活动[7-8]。随着对跟骨骨折的认识以及手术技术的进展,传统的切开复位内固定已经不再是跟骨骨折固定的金标准,跗骨窦入路、经皮复位内固定、关节镜辅助复位固定等微创手术逐渐流行。本文就近年国内外针对跟骨粉碎性骨折手术入路及内固定方式相关研究进展作一综述。

1 治疗策略

对于跟骨粉碎性骨折,采取手术治疗还是非手术治疗,尚存争议。Griffin等[9-11]报道,手术和非手术治疗的跟骨粉碎性骨折的功能结果没有差异,并且手术治疗并发症风险更高。而Kamath等[12]和Monaco等[13]则认为手术治疗可以获得更好、更稳定的跟骨形态,从而促进恢复功能,使其正常生活、劳动。采用非手术治疗的患者足踝功能可能在长期随访中持续恶化。有研究指出,与非手术治疗相比,手术治疗患者创伤后距下关节炎发生率减少41%[10,14];而非手术治疗患者二次距下关节融合的概率是手术治疗患者的6倍[15]。Rammelt等[16]对非手术治疗或是手术治疗的争论进行了分析,认为不同研究的术者手术经验不同、随机对照分组的入组标准差异、是否采用最合适的术式、患者的主观治疗意愿不同等原因,干扰了研究的结果,导致最终结论的差异。综合来看,目前大多数学者将“跟距后关节面台阶>2mm,骨折伴脱位,超过1/4跟骰关节面受累,跟骨明显的内外翻畸形”作为跟骨粉碎性骨折手术适应证[10,17-18]。

2 手术治疗的演变

2.1手术入路

2.1.1扩展外侧入路(extensile lateral approach,ELA):ELA可以充分暴露跟骨外侧、显露后关节面、跟骰关节,适合近乎所有类型跟骨骨折的治疗,尤其是陈旧性跟骨骨折的手术显露,既往被认为是跟骨骨折手术治疗的“金标准”。但是因为解剖的特殊性,该入路切口软组织并发症如切口坏死、感染、内植物外露发生率较高,总结经验后术者们采用多种方式保护软组织。比如,术前因为软组织肿胀明显,为了避免切口张力较大,通常需要等待7～14d左右,待软组织彻底消肿、皮肤水疱愈合,出现皮纹征后再行手术治疗。手术过程中,采用全厚皮瓣切开,做到“一刀见骨”,锐性切开皮瓣;切口拐角处避免过于直角;然后通过“无接触技术”缝线牵开皮瓣,最终用粗克氏针分别于外踝、距骨、骰骨骨固定拉开皮瓣;缝合时避免切口张力过大,皮肤采用Allgower缝合方法;切口常规放置引流等。尽管切口并发症的问题,限制了ELA的应用,但是Fischer等[19]仍然认为它是一个标准的治疗方法,且高年资医师(至少30例跟骨骨折手术经验)手术后患者的功能评分更好,手术时间短,并发症发生率低;同样,Qin等[20]认为每年操作6例以上跟骨骨折的医师切口并发症发生率更低。

2.1.2副骨窦入路(sinus tarsi approach,STA):STA是目前临床应用较广泛的手术方式之一。该入路由Palmer[21]在1948年首先应用。STA由副骨窦切向骰骨,根据切口需要可以向外踝尖及第4跖骨延伸。STA可以对后关节面、前外侧骨块和外侧壁提供有限但足够的暴露,可以直视下复位后关节面。对于骨折的复位质量,Busel等[22]和Lv等[23]报道,ELA 对Böhler角以及后关节面和结节有更好的整体复位作用,对于Sanders Ⅱ型跟骨骨折,STA和ELA之间没有区别,对于 Sanders Ⅲ型骨折,ELA 趋向于更好的复位质量,而两者长期功能结果相当。Joseph等[24]报道,采用STA治疗跟骨骨折,受伤后72h内手术,伤口并发症最少,且不会影响短期功能结果。STA并发症发生率约为0～15.4%[25-28],远低于ELA的29%～43%[29-31]。Khazen和Rassi[32]认为,跗骨窦入路如今才是“金标准”。在跗骨窦入路基础上,在跟腱旁添加一纵行切口,形成“八”字切口,可以更容易放置钢板、进行复位撬拨或者纠正跟骨内翻[33-34]。经过STA复位后,既可以放置小钢板,也可以放置螺钉。Chotikkakamthorn等[35]通过STA将仅空心钉与小钢板结合空心钉治疗相对比,结果是单纯螺钉固定的后关节面稳定性和跟骨内翻的纠正程度较低,但切口小,并发症低。需要注意的是,STA切开后,要保护切口下方跟骨外侧动脉、腓肠神经以及腓骨长短肌腱,以免造成医源性损伤。

2.1.3内侧入路:尽管外侧入路可以复位和固定绝大多数跟骨骨折,但对严重粉碎性跟骨骨折,涉及较大块载距突骨折移位时,内侧入路可以直视下复位和固定载距突。同时,开放性跟骨骨折的伤口经常位于内侧,充分利用内侧入路对骨折复位帮助较大。内侧入路切口中心位于内踝下2cm以及舟骨近端2cm处,该切口可以充分显示凸起的载距突以及跟骨内侧壁,但有损伤内侧血管、神经、肌腱的风险。因为内侧入路无法复位跟骨后关节面,通常作为辅助入路。陈晔等[36]采用内外侧联合入路及先内侧后外侧的手术顺序有利于恢复跟骨力线及解剖形态,尤其是跟骨内侧载距突与距骨下缘的对位关系,与采用单纯外侧入路比较可获得更好的早期临床疗效。

2.2手术方式

2.2.1经皮闭合复位内固定:如何通过闭合复位来恢复跟骨的解剖是临床医师关注的问题,既往的文献报道提出在跟骨结节下横行穿过1枚较粗的斯氏针,通过外翻跟骨结节纠正跟骨内翻,然后向后、向下牵引来恢复跟骨的高度、长度。如果有舌型骨块,则沿着骨块纵轴方向再放置1枚斯氏针,撬拨复位舌型骨块。透视下复位满意后,采用多根克氏针或者螺钉固定骨折块[37-38]。Emre等[39]的研究认为,经皮螺钉固定相比于传统切开复位内固定,具有手术时间短、住院时间短等优点,并且两者术后功能评分及影像学评估没有明显差异。但是仅靠1根斯氏针人力牵引来复位跟骨骨折,可能因为力量不足导致骨折复位不满意,或者复位后无法持续同一力度牵拉维持骨折复位。

牵开器的使用,弥补了上述不足,牵开器可以给予恒定的牵拉力,能增大距下关节的间隙,并且可以保持临时稳定性。然而单纯外侧使用牵开器不容易纠正跟骨的内翻畸形,并且牵引力量相对不足,存在一定的缺陷。Rodemund等[40-41]报道了他们使用双侧牵开器复位跟骨骨折的经验。患者采取健侧卧位,不使用止血带,左下肢垫高并伸出于手术床外,消毒后将2枚斯氏针分别垂直跟骨纵轴线穿透跟骨结节和距骨前突,注意跟骨结节斯氏针方向为垂直跟骨生理纵轴线,而非内翻状态下的纵轴线。内外侧分别放置1个牵开器,折弯斯氏针后剪断多余斯氏针。首先对内侧牵开,以纠正跟骨内翻畸形,然后对跟骨内外侧同时牵开。以上操作在X线透视下完成,具体监测目标下文会有提及。对于关节面的骨折,无论是Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型,都可以通过“操纵杆技术”在透视下进行复位。复位满意后,2枚长螺钉沿着跟骨长轴固定,1枚螺钉于后关节面下方瞄向载距突横行固定。如果骨折粉碎,则额外增加螺钉数量。该团队采用闭合复位经皮螺钉治疗182例患者,88.7%的患者在伤后2d内进行手术,切口并发症发生率仅为2.7%(5/182)。该治疗方式也是笔者比较推崇的治疗方式。经过笔者单位临床应用,总结如下:这种治疗方式减少了术前等待时间,术中不需要使用止血带,术后切口并发症较低[42],患者恢复较快,花费少;相比于单侧牵开,双侧牵开可以拥有更大的牵拉力,并且可以通过牵开器先纠正跟骨内翻畸形,然后持续牵开以恢复跟骨长度、高度。然而该治疗方式也有弊端,比如经皮撬拨后关节面骨折块学习曲线略长,并且术中透视次数较多。

2.2.2髓内钉:髓内钉较多应用于长管状骨的骨折治疗,近年来陆续有学者将跟骨髓内钉用于跟骨骨折固定[44]。跟骨髓内钉可在经皮或者经跗骨窦切口复位满意后,行跟骨内固定或距下关节融合固定,也可以二期行距下关节融合。Goldzak等[45]研究发现,髓内钉对比外侧锁定钢板具有更高强度,能承受更大的负荷。髓内钉组所有样本均能维持住Böhler角,而钢板组有一半Böhler角丢失。虽然髓内钉具有较多优势,但也有其难以克服的缺点,首先,需要术者具备经皮或微创获得近乎解剖复位经验,学习曲线较长;其次,术中需要长时间透视,需要反复确认骨折复位及内固定位置,手术时间增长;再者,对于严重粉碎的跟骨骨折,髓内钉无法有效维持骨折位置;最后,因为髓内钉出现时间较短,尚需大量临床实践来评估髓内钉治疗跟骨骨折的效果[18,54]。

2.2.3关节镜辅助复位技术:随着关节镜技术的飞速发展,有学者尝试利用关节镜技术辅助跟骨骨折复位。在距下关节镜检查中,外踝和跟腱外侧边界是关节镜入路的解剖标志。常用前外、外侧、后外侧入路,前外侧入路位于外踝尖前方2cm、下方1cm处,外侧入路位于外踝尖的前方,后外侧入路位于外踝尖水平或近端0.5cm靠近跟腱处,该入路要注意避免损伤腓肠神经。关节镜的优势在于,其不仅可以完全直视关节面复位情况,发现后关节面小的台阶以及后关节面复位角度,还可以清除骨折端的血肿、小碎骨块,并且能看到螺钉是否穿出,弥补了透视不清的缺点,也减少透视次数。Gao等[46]通过关节镜辅助,采用上文提及的双侧牵开器复位,然后经皮空心钉固定,93%的骨折获得了距下关节面的解剖性和近解剖性复位,间隙<2mm或台阶消失,取得了良好的效果。该技术的实施需有相关的关节镜基础,并且术中关节冲洗液的灌注可能会增加局部肿胀,尽管有人提议尽量使用无水关节镜,但首先应保证视野清晰,目前仍需进一步临床实践寻找更好的办法。

3 跟骨复位的影像学评估

无论切开复位或者闭合复位内固定,术中及术后均需要评估骨折复位情况。跟骨复位的影像学评估可以帮助术者获得更好的复位,缩短手术时间,评估主要包括以下方面。

3.1Böhler角 Lorenz Böhler当年将跟骨侧位X线上跟骨前-后关节突连线,与跟骨结节顶点和跟骨后关节突连线的夹角定义为“结节-关节角”,即Böhler角,正常为25°～40°。Böhler角变小,说明距下关节塌陷或者跟骨高度丢失。Böhler角越小,预示着受伤越重。 研究发现,受伤后Böhler角<0°相比Böhler角>15°的患者距下关节融合率高出10倍;而术后Böhler角仍变小,将极有可能导致严重的功能障碍。

3.2跟骨高度、长度、宽度 跟骨高度的丧失可能导致跟骨的足弓变小、跟骨前部撞击和跟腱附着点上移、跟骨变宽。跟腱附着点上移会使跟腱变得松弛,引起提踵无力。跟骨长度变短往往是因为复位不足导致,可能由于跟骨粉碎或跟骨内翻未纠正导致。无论是跟骨变宽还是跟骨内翻畸形,均可能导致跟骨外侧壁膨隆,刺激腓骨长短肌腱鞘,在骨折愈合后导致永久性严重后足外侧疼痛;也可能导致距下关节应力分布改变,增加距下关节炎的发病概率。可以通过术前与健侧的影像学对比,来预测术中需要纠正多少。

3.3Broden位片及距跟后关节面 通过跟骨侧位、轴位片对患者进行检查,很难评估跟骨后关节面骨折的移位情况,尤其在术中无法行CT检查时。Broden[47]于1949年提出一个新的拍片体位:将患足内旋45°,管球向头侧分别倾斜10°、20°、30°、40°,以下胫腓联合为中心投照。Broden位投照可以很好的显示跟骨后关节面是否平整。尽管随着CT的普及,术前诊断与术后评估时,Broden位片的作用越来越小。但大多数医院,并没有普及术后CT评估,而且随着微创技术的发展,术中通过Broden位监测关节面复位情况,对跟骨骨折的复位至关重要。Looijen等[48]报道,通过与CT比照,术中Broden位透视发现跟骨关节面塌陷或分离的阳性率为60.1%～76.2%。复位后距跟后关节面台阶<2mm预后更好,而关节面台阶>2mm,距下关节炎可能性明显增加,将严重影响治疗效果。但是也有报道,患者术后跟距后关节面台阶与预后无直接相关性,究其原因,考虑患者已获得了满意的Böhler角和Gissane角,即长度和高度的恢复,比关节面的复位更重要。对于陈旧性跟骨骨折治疗来说,恢复跟骨高度和宽度尤其重要,随着跟骨高度的恢复,可以缓解胫距前方撞击以及跟腱松弛症状,跟骨外侧壁截骨能缓解腓骨肌腱激惹症状。

4 跟骨骨折治疗效果的影响因素

因为跟骨粉碎性骨折本身就是不可逆损伤,即使经过微创治疗或者再好的复位,并发症发生率依然较高。多项研究总结了骨折治疗预后不理想的几个因素,患者相关的有吸烟、糖尿病、周围血管病、开放性骨折、其他严重并发症;医疗相关的有软组织处理不当、腓动脉跟骨外侧支损伤、手术经验不足、手术时机不佳软组织仍有肿胀、感染、过度暴露损伤软组织、伤口缝合技术问题。而关节面解剖复位、Böhler角恢复良好、女性、年轻、轻体力劳动者、Sanders分型低是移位跟骨关节内骨折预后良好的积极因素。

5 展望

跟骨粉碎性骨折块粉碎、软组织损伤重,手术并发症发生率高,致残率高,严重影响患者的生活质量。理想的治疗方式应该包括:充分保护软组织和骨折块的血供,微创复位,微创但坚强的内固定,为距下关节融合或翻修创造条件。随着医学的发展与科技的进步,将来会有更好的方式和器械来复位、固定骨折。

作者贡献声明：申君熙:文献检索、论文撰写;于诗洋:文献检索、论文修改;潘德悦:研究指导、论文修改及审校