系统性审视医保待遇

文/本刊记者 刘文生

讨论城乡居民医保待遇问题，不能就事论事，而是要系统性地审视。

湖南省岳阳市平江县的一个村民，向平江县医保局网络留言反映了一个问题：

妻子生病住院花去了家中积蓄，原本以为每年上缴的医保会给报销一大部分，结果1.8万元总费用只报销了3300元，20%都没有。

“缴费时村干部那个热情，说医保内用药可以报销百分之七八十……希望有一个领导来帮忙解决我现在面临的问题。”

平江县医保局回复称，患者本次住院总医疗费用18039.41元中，全自费项目金额8392.02元（未在医保目录内，如：超声高频外科集成系统超声刀头、敷料、微创手术加收、人附睾蛋白测定、血小板功能动态监测、各类病原体DNA测定），部分政策自付项目金额741.31元（医保目录中需部分自付的项目，如：麻醉中监测、彩超检查、CT检查、西药费用中部分、腹腔镜等），医保目录费用8906.08元。妻子就诊医院为异地三级甲等医院，核算规则为：[（住院总医疗费用-全自费项目费用-部分政策自负项目费用）-政策规定起付线2300元]×50%=报销金额，即[（18039.41—8392.02—741.31）—2300]×50%=3304.04元。

平江县医保局最终总结称，该患者在医院住院治疗的医疗费用中全自付项目费用多，被纳入医保报销范围的费用少；政策规定省外三级医院起付线高而报销比例较低。

上述案例并非孤例，网络上摆出住院结算单，探讨医保报销的案例比比皆是，他们有一个共同的疑问，为何居民医保报销比例远比想象中低？

保费年年涨，享受的待遇却并未同步提高，这是很多人断缴、缴费意愿下降的重要原因。

政策范围之外

国家医保局在答复政协委员提案时表示，目前，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。官方宣传的政策范围内报销比例，让很多人误以为是就医总费用的报销比例，由此产生了过高的预期。

实际上，政策范围内的医疗费用是指剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超限价标准费用、起付标准、全自费费用等之后的部分（图1）。

也就是说，参保人员个人政策范围外费用包括医疗服务项目、医保药品、医保耗材三大目录范围之外的费用，及虽在三大目录范围之内，但使用超出医保限定范围的费用（其中乙类药品和医疗服务项目有自付比例，医保医用耗材也有相应的自付比例和医保支付限额）。

因此，实际报销比例（实际住院基金支出总额/住院总费用×100%）很大程度取决于医保政策范围外的费用，尤其是三大目录范围之外的费用（自费项目）。本文开头的案例中，自费项目费用达到总费用的47%，致使实际报销比例不足20%。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》公布的数据显示，2019年居民医保实际住院费用基金支付59.7%，个人负担比例为40.3%。2020年起，统计公报不再披露该数据。

玉环市人民医院院长董寅从另一个维度向记者佐证了这一数据，他所在的浙江省玉环市，三级医院实际报销比例在40%～50%之间，这也符合三级医院报销比例低于平均比例的实际。

另一位不愿具名的三级医院医保科负责人告诉记者，尽管医保目录更新频率加快，但随着科技的快速发展，还是会有越来越多没有被纳入医保目录的药品、材料、诊疗项目进入大型三级医院。他估计，大型三级医院目录外费用占比基本在20%以上，他所在的医院，骨科、肝胆外科、肿瘤科、妇产科和胸外科等科室，目录外费用占比在30%～40%之间。

居高不下的政策范围外费用，稀释了居民医保带给参保人的获得感。对此，不少地方提出严控基本医保目录外费用占比。如某地规定，县城内医疗机构目录外费用占比不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

从理论上讲，提高实际报销比例，无外乎以下两种主要手段：一是提高筹资水平，做大基金盘子；二是降低政策范围外费用，包括降低各种政策规定个人先行自付的费用、超限价标准费用、起付标准，降低自费费用（扩充医保目录）。

近年来，类似的呼声此起彼伏。有专家建议，进一步提高国家医保人均财政补贴，提高报销、救助比例，尤其是重特大疾病的门诊报销；对患重特大疾病、花费较高的参保对象给予专项救助，尽量减少不合规项目；适当拓宽医保药品目录，及时将符合规定的检查费用、治疗技术纳入医保。

图2 城乡居民医保门诊统筹政策演进

提高实际报销比例，各地也在不断探索。如河北省2023年4月发文提出组织实施“三个百分之一”行动，即通过扩大目录提高住院实际报销比例1%，通过集中带量采购提高住院实际报销比例1%，通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%。

针对不少地方提出的“逐步扩大医用耗材目录和医疗服务项目目录范围”策略，“两江医改”的主要参与者之一、原镇江市医保局局长、镇江市高等专科学校党委书记林枫持谨慎态度。他认为，提高报销水平，要控制医保目录。因为盲目扩大目录会刺激医疗费用不断上涨，继而造成医保保障水平下降。“基本医保应该没有封顶线，只有目录的限制，把保障范围稍微缩小一点，如药品目录以基本药物为主，其他的先不放进来，也就是设定和经济发展水平相一致的保障范围。”

门诊统筹困局

住院实际报销比例不高，算上门诊费用，居民实际就医报销比例则更低。门诊基本不报销，这是很多人对城乡居民医保的印象。

在兖州区中医医院党委书记孔庆民看来，就整体医疗支出而言,门诊费用加在一起也是不小的数目，门诊保障待遇差，导致居民无法从医保中获得实际收益，这是居民参保积极性下降的重要原因。

2003年国家建立新农合制度时提出，“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用”，这意味门诊费用并不在制度的主要保障范围内，这正是人们感受到“门诊基本不报销”的原因。

2007年城镇居民医保制度试点时，文件除了“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出”这一提法外，还明确提出“有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。这为日后的门诊统筹探索提供了政策依据。

2009年，相关文件陆续提出，“开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接”“在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围”。2018年国家医保局成立后，加快了城乡居民门诊统筹工作步伐。至2023年，全国各地普遍开展了城乡居民门诊统筹工作，纳入门诊统筹管理的范围主要为基层医疗机构（图2）。

“虽然现在都推行了门诊统筹，但群众的获得感很差，”孔庆民道出了门诊统筹的困局，“基层医疗服务不到位，群众享受不到医保政策优惠。”

2023年度支付限额为500元（不含个人负担部分），参保人在备案的定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，不设起付线，报销比例为50%。

孔庆民所在的地区，一个年度内，参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的医保统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，不设起付标准。范围内普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付50%。一个年度内，居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。

“政策很好，但是基层医疗机构没有积极性，不去宣传这个政策。”孔庆民分析，按门诊统筹走，就意味着基层医疗机构要接受医保监督，提供规范、透明的诊疗服务、药品和检查、化验，但这样一来，基层的灵活度就差了很多，赚不到钱。

在当前的制度体系下，村卫生室和村医的位置极为尴尬。孔庆民了解到，这些基层医疗机构都处在半市场化的状态，进药自由、收费不完全遵循价格规定，打一个吊瓶可以收五六十元，根据病情的严重度、群众的可承受度，自由裁量。“他们认为不能太规范了，规范了就收不上钱来了，生存都是个问题。村医身份很尴尬，你说他是农民，他算个知识分子，搞的是公益事业；你说他是单位人，又没有保险，参加的是农保。以前村医地位很高，一个人可以养活全家好几口人，现在养家糊口难，勉强可以维持个人生计。”

孔庆民认为，一方面村医和家庭医生都不太认同门诊统筹，居民享受不到好的待遇。另一方面，目前医保联网能覆盖到最基层，要打一个问号，即使联网了，医保部门监管难度也很大。

“基于基层现状，医保还不能完全放开，完全放开医保难以承受。困局就僵在那里了。”孔庆民说。

针对困境，有专家建议采取激励措施，比如对在基层医疗机构门诊看病就医的患者降低甚至取消医保起付线、提高报销比例、提供转诊优先权和绿色通道，以此提升参保群众在基层医疗机构门诊看病就医的主观意愿和积极性。

然而，以上举措很显然只是治标之策，群众不愿在基层就诊，根源在于基层服务能力不足。一方面是基层能力有待提升，另一方面是基层发展环境进一步严峻，正如孔庆民所言，如今上至国家医学中心、国家区域医疗中心，下至城市医疗集团、大型医院分院区，无不在层层虹吸患者，想凭医保报销政策把患者留在基层很不现实。

1 官方宣传的政策范围内报销比例，让很多人误以为是就医总费用的报销比例。

2 专家称，村医和家庭医生都不太认同门诊统筹，居民享受不到好的待遇。

改革力度和速度

在知名医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才看来，城乡居民医保遇到的困境，不能就事论事，而是要系统性地审视。

他认为，过去卫生健康部门管理新农合时，有一层意思在其中：保费增加是变相为医疗机构输血，是增加医疗机构收入的办法，是政府投资医疗机构的手段。“采取这种思路没有问题，因为我国医改设计的思路一方面是补需方、补群众，另一部分是补供方、补医疗机构，两方面都要补。”徐毓才话锋一转，国家医保局掌管新农合之后，有一个思路，认为医保资金不断增加，可为群众提供更好的服务，筹集资金越多，报销情况就会越好，就能够更好地解决看病贵问题。

徐毓才说，在这样的思路下，居民医保基金盘子持续扩张，没有标准、缺乏依据，没有考虑群众的负担。目前越是贫困地区，老龄化越严重，医保基金越不堪重负，就需要筹集更多资金，群众负担更重且报销比例更低，形成了恶性循环。反而是经济越发达的地区，政府补助更多，待遇更好，差距越来越大。

江苏省某医院副院长李世鹏也向记者表达了类似的担忧，他说作为院长，他希望筹资水平更高一点，增加医保基金盘子，促进医院发展。但考虑到社会承受能力，改革就必须要更稳妥一些。

他表示，中央文件中有一句话：必须把改革力度、发展速度和社会可承受程度统一起来，找准推进改革的最大公约数，统筹好全面深化改革这盘棋，努力把每颗棋、每步棋都走稳走好，实现“满盘皆活”。目前医保部门推行的改革，力度太大、速度太快、部分改革不太适应现实，没有同步提升群众的获得感。

他认为，从飞行检查、打击骗保，到支付方式改革，步子太大，改革与医疗机构发展不协调。

“比如支付方式改革，推三年行动计划，力度很大，其实这项改革非常复杂，需要多部门协调、各环节配套。需要医疗机构的规范化管理、医务人员具有同质化水平、医院信息化建设达到足够水平、群众可承受、医保经办机构的能力跟得上。”李世鹏表示，急功近利推动改革，必然会伤害各方利益，结果就导致医院为群众提供服务时打折扣。面对凶猛的改革，医院有应急性反应，就要采取措施保护自己，如基层医疗机构拒收重病患者，推到大医院，群众看病更贵、更难了。

“各方面的因素导致群众利益受到伤害，他们感觉到缴费越来越多，报销的部分却越来越少，自然就不想缴费了。”李世鹏说。

他呼吁医院管理者更多地关注居民医保的现实处境，从医院角度为居民医保可持续发展鼓与呼，毕竟医保是医院发展“钱袋子”。同时他也提醒医院管理者，在院区布局、学科建设、设备引进等方面，更多考虑未来医保变革可能带来的影响。（李世鹏为化名）