脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表的临床应用*

张华星,杜梦颖,陈 佳

(河北省人民医院:1.医务处;2.质控办;3.骨科,河北 石家庄 050051)

脊柱手术后发生肺部并发症,将会严重影响患者的生活质量,并会在延长住院时间的同时,持续增加患者及其家庭的经济负担和精神心理压力。为进一步加强对脊柱手术围手术期的管理,降低脊柱手术后发生肺部并发症的风险,作者前期在研究脊柱手术后肺部并发症的基础上,制定了脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表,为在临床工作中帮助医护人员预测和管理脊柱手术后肺部并发症。本研究将其应用于临床工作中,验证其有效性,现将相关研究报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2020年6-12月在本院接受脊柱手术的患者为本研究对象。纳入标准为年龄18周岁及以上并住院接受脊柱手术的患者。排除标准为术前合并严重肺部疾病、住院期间接受其他部位手术、年龄小于18周岁的患者。

1.2方法

1.2.1脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表 风险评估表共有13项评估指标,包括术前、术后和出院前评估指标。术前评估指标为年龄、体重指数(BMI)、吸烟、高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、脊柱疾病类型和手术部位。术后评估指标为美国麻醉医师协会(ASA)评分、麻醉类型、手术类型和手术时间。出院前评估指标为住院时间。3个阶段最高评估分数分别为21、35、37分,具体条目见表1。ASA评分得分越高表明脊柱手术后发生肺部并发症的风险越高。

表1 脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表

1.2.2研究方法 本研究为前瞻性研究,使用自制的风险评估表对纳入研究对象进行评估计分。采用受试者特征(ROC)曲线下的面积(AUC)评价预测模型的效果。AUC越接近1.0,说明回归模型的预测效果越好,AUC=[0.85,0.95],效果很好;AUC=[0.70,0.85],效果可靠;AUC=[0.50,0.70],效果较低[1]。结合灵敏度和特异度,选择二者之和最大的截断点作为界值,确定识别高危患者的标准。

1.2.3肺部并发症的诊断 术后肺部并发症广义上定义为术后患者出现呼吸道症状,并对患者预后产生不利影响的病症[2-3]。本研究将患者术后发生呼吸道感染、肺部炎症、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞和胸腔积液等症状纳为肺部并发症,并结合相关必要的检查、检验(肺部CT和血液分析等)来确诊。

2 结 果

2.1患者临床特征 共有406例患者在研究期间接受脊柱手术,其中有12例术前合并严重肺部疾病,5例在住院期间接受其他部位手术,1例年龄小于18周岁被排除。最终有388例患者纳入研究,28例患者(7.22%)术后发生肺部并发症,其中肺部炎症19例,胸腔积液6例,呼吸衰竭3例;男11例,女17例;年龄47～93岁,平均(70.25±12.55)岁。没有发生肺部并发症的360例患者中女212例,男148例;年龄19～98岁,平均(61.11±15.77)岁。见表2。

表2 患者临床特征

2.2评估结果

2.2.1术前评估 术前评估得分统计分析结果:标准误为0.037,95%可信区间为(0.782,0.928),ROC曲线下AUC为0.855(P<0.001),见图1,显示评估具有较高的准确性。灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为6.5,即术前评估总得分超过6.5分的患者有较高的并发症风险。

图1 术前评估的AUC

2.2.2术后评估 术后评估总得分统计分析结果:标准误为0.053,95%可信区间为(0.654,0.863),ROC曲线AUC为0.759(P<0.001),见图2,显示评估结果可靠。灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为15.5,即术后评估总得分超过15.5分的患者有较高的并发症风险。

图2 术后评估的AUC

2.2.3出院前评估 出院前评估总得分统计分析结果:标准误为0.052,95%可信区间为(0.667,0.871),ROC曲线AUC为0.769(P<0.001),见图3。显示评估结果可靠,灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为15.5,即出院前评估总得分超过15.5分的患者有较高的并发症风险。

图3 出院前评估的AUC

3 讨 论

手术并发症是患者和医生最关心的问题,将会直接影响患者的预后效果,并给患者及其家庭带来巨大的经济负担。有研究表明,术后如果出现了并发症,成本将会成倍增加,甚至影响患者的生命[4-6]。外科手术并发症的发生、转归和预防是一门科学,大多数手术并发症是可以提前预防和进行干预的。了解脊柱手术后心、肺并发症的发生率和危险因素对于改善预后和优化围手术期护理方案至关重要[4],预防和管理手术并发症是提高术后患者生活质量的重要手段之一。临床上很多医生认为先进的医疗手术设备和耗材是减少手术并发症的关键,而往往忽视了个体疾病的独立性和复杂程度[7],以及医生自身的外科手术技术、围手术期预防和管理水平的关键问题[8-10]。

因此,在现有客观医疗环境、技术和条件无法改变的基础上,面对体质千差万别的患者时,加强围手术期对患者手术并发症的预防和管理显得尤其重要。风险评估就是一种很好的方法,可以帮助医护人员及时发现患者的危险因素,进而可对危险因素进行分层管理[11-12]。从最常见的外科手术并发症风险评估模型POSSUM评分系统,到后来改进的P-POSSUM评分系统,以及适合用于评估骨科手术后并发症发生率和死亡率的POSSUM评分系统,无一不是风险评估模型临床应用的典型[13-17]。另外,压疮、管路滑脱、深静脉血栓及跌倒/坠床风险评估表也已在临床护理工作中广泛应用,其临床效果和意义也得到一致认可[18]。脊柱作为人体骨骼框架的主要组成部分,结构复杂,功能重要,紧邻很多重要器官,脊柱手术的复杂性和难易程度不言而喻。脊柱手术后发生的并发症需要重点关注的是肺部并发症,一旦处理不当将严重威胁患者生命[19-21]。

本研究采用前期在研究脊柱手术后肺部并发症的基础上,制定的脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表,前瞻性研究了388例住院接受脊柱手术患者,28例患者(7.22%)术后发生了肺部并发症,其中肺部炎症19例,胸腔积液6例,呼吸衰竭3例。术后发生肺部并发症患者术前、术后、出院前的最低得分分别为2、5、8分,最高得分分别为18、24、25分,平均得分分别为9.0、15.0、16.3分;术后未发生肺部并发症患者术前、术后、出院前的最低得分均为0分,最高得分分别为15、23、25分,平均得分分别为4.0、10.1、10.9分。术前评估得分的ROC曲线下AUC为0.855,显示评估具有较高的准确性。术后评估得分的ROC曲线下AUC为0.759,出院前为0.769,显示评估结果可靠。综合灵敏度和特异度,确定识别高危患者人群的标准。结果显示,术前评估总得分超过6.5分、术后评估总得分超过15.5分、出院前评估总得分超过15.5分的脊柱手术患者术后发生肺部并发症的风险较高。分值低于这2个数值的患者,则风险相对较低。

另外,并非得分低的患者,或者风险较低的患者,术后就不会发生肺部并发症。评估只是对风险高低的预测,而不能确定并发症的发生与否,以及并发症的严重程度。因此对于风险评估表应科学分析、综合判断、合理使用。但本研究还是为临床上客观量化以判断脊柱手术后发生肺部并发症的危险程度提供了一定的参考依据,并同时验证了制定的风险评估表的临床意义和效果。