经腹腔后入路腹腔镜肾上腺切除术手术时间延长的危险因素分析

赵佳晖，何菁，罗勇，侯铸，姜永光，张宁

（首都医科大学附属北京安贞医院 泌尿外科，北京 100029）

肾上腺在肾周脂肪内，是位于肾上方的腹膜后器官。在传统的开放手术时代，即使是切除直径很小的肾上腺肿瘤，也需要很大的手术切口，给患者造成的创伤较大，且术中出血量增加，术后住院时间延长。相对于传统的开放手术，腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopic adrenalectomy，LA）可以更加精细、方便地进行手术操作，具有手术创伤小、围手术期并发症少和术后恢复快等优势，已成为肾上腺疾病外科治疗的主要方法[1-3]。LA 可以通过经腹腔和经后腹腔两种途径完成，经腹腔入路肾上腺切除术（transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA）操作空间大，以腔静脉、肾上极、胰腺和肾静脉等器官为解剖标志，可快速定位肾上腺，尤其适用于肥胖患者，但需要对腹腔器官进行游离，增加了术中肠管、脾脏、肝脏和胰腺等腹腔器官损伤的风险，当患者有腹膜炎或经腹腔手术史时[4]，风险更高。与经腹腔途径相比，经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术（retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA）具有解剖结构及毗邻相对简单、对肠道功能影响小和肾上腺暴露更加直接等特点，但腹膜后空间有限，对于肥胖和瘤体较大的患者，行RLA 难度较大，导致手术时间延长[5-6]。目前，国内外关于RLA 手术时间延长的影响因素的研究较少，尤其是不同的中心，报道差异较大。本研究旨在探讨引起RLA 手术时间延长的危险因素，对高危患者进行分层管理，有助于优化围手术期策略，从而有效地缩短手术时间，进一步行临床干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月－2021 年12 月北京安贞医院泌尿外科收治的420例因肾上腺病变行RLA手术的患者的临床资料。根据手术时间是否延长，将患者分为延长组（96例）和对照组（324例）。见图1。纳入标准：1）术前影像学检查（CT或MRI）明确为肾上腺肿物者；2）临床资料完善；3）行经腹膜后入路腹腔镜肾上腺全切术或肾上腺部分切除术；4）术后病理类型为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿或髓脂肪瘤。排除标准：1）非腹腔镜手术者；2）TLA手术者；3）机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术者；4）其他病理类型的肾上腺病变者。

图1 RLA患者病例收集及分组流程图Fig.1 Flow chart of case collection and grouping of RLA patients

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过北京安贞医院电子病案系统，查询患者资料：1）一般资料：年龄、性别、体重指数（bosy mass index，BMI）、肿物大小、瘤体位置（左侧或右侧）、合并症（高血压、冠心病或2 型糖尿病）、既往腹部手术史和手术方式（肾上腺部分切除或全切除）；2）术中及术后资料：手术时间、术后病理类型（肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿或髓脂肪瘤）和术者经验（手术例数）。

1.2.2 手术时间延长的评价标准 手术时间定义为：从皮肤切开至皮肤缝合完毕的时间。中位手术时间为110 min。以手术时间的第75百分位数为分界点（140 min），手术时间超过140 min，定义为手术时间延长。

1.3 统计学方法

采用Mac 版Stata 16.0 软件分析数据，对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较，采用独立样本t检验。对于不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较，采用曼-惠特尼U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。分别采用单因素和多因素Logistic 回归模型，分析引起RLA 手术时间延长的因素，将单因素分析中P＜ 0.2的变量纳入多因素分析。应用Mac版R 4.21 forestplot 包，将单因素和多因素Logistic 回归值可视化为森林图。应用pROC包绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC curve），评估相关危险因素对RLA手术时间延长的预测价值。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料

共纳入420 例单侧RLA 手术。其中，男222 例（52.86%），女198 例（47.14%），左 侧243 例（57.86%），右侧177 例（42.14%）；患者中位年龄为54岁，肿瘤直径0.4～10.2 cm，中位肿瘤直径1.7 cm；合并冠心病62 例（14.76%），糖尿病113 例（26.90%），高血压379 例（90.24%）。317 例（75.48%）行肾上腺部分切除术，103 例（24.52%）行肾上腺全切术。术后病理类型：肾上腺皮质腺瘤317例，肾上腺皮质增生72例，髓脂肪瘤7例，肾上腺囊肿13 例，嗜铬细胞瘤11 例。出现手术时间延长的患者96 例。对照组和延长组性别、手术方式、肿瘤直径、BMI、术者经验和病理类型比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），合并症、年龄和瘤体位置比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 RLA手术时间延长的单因素Logistic回归分析

如表2 所示，单因素Logistic 回归分析显示，肿瘤直径 ≥ 3.6 cm（=5.11，P=0.001）、男性（=3.25，P=0.000）、术者经验（≤ 30 例）（=1.96，P=0.010）、BMI ≥ 31 kg/m2（=2.15，P=0.039）、手术方式（肾上腺全切）（=1.90，P=0.011），以及病理为肾上腺皮质增生（=2.47，P=0.001）和嗜铬细胞瘤（=7.65，P=0.002），与RLA 手术时间延长有关。瘤体位置（右侧）（=1.28，P=0.286）、肾上腺囊肿（=0.80，P=0.769）、髓脂肪瘤（=1.75，P=0.510）、既往腹部手术史（=1.02，P=0.933）和合并症（高血压、糖尿病和冠心病），与RLA 手术时间延长无相关性。见图2。

表2 RLA手术时间延长的单因素Logistic回归分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of prolonged RLA operation time.

图2 RLA手术时间延长单因素Logistic回归分析的森林图Fig.2 Forest plot of univariate Logistic regression analysis for prolonged RLA operation time

2.3 RLA手术时间延长的多因素Logistic回归分析

将肿瘤直径 ≥ 3.6 cm、男性、术者经验（≤ 30例）、病理类型（肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿和髓脂肪瘤）、手术方式（肾上腺全切）和BMI ≥ 31 kg/m2纳入多因素Logistic回归分析，结果表明：男性（=3.00，P=0.000）、术者经验（≤ 30 例）（=2.69，P=0.001）、肿瘤直径 ≥ 3.6 cm（=3.89，P=0.038）、BMI ≥ 31 kg/m2（=2.89，P=0.009）和嗜铬细胞瘤（=4.77，P=0.047），是引起RLA 手术时间延长的独立危险因素。见表3和图3。

表3 RLA手术时间延长的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of prolonged RLA operation time

图3 RLA手术时间延长多因素Logistic回归分析的森林图Fig.3 Forest plot of multivariate Logistic regression analysis for prolonged RLA operation time

2.4 ROC Curve分析

以性别（男性）、术者经验（≤ 30 例）、BMI ≥ 31 kg/m2、瘤体直径 ≥ 3.6 cm和病理类型（嗜铬细胞瘤）为预测因素，绘制ROC curve，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.735（95%CI：0.678～0.793）。见图4。

图4 相关危险因素预测RLA手术时间延长的ROC curveFig.4 ROC curve of risk factors predicting for prolonged RLA operation time

3 讨论

3.1 引起RLA手术时间延长的独立危险因素

在上尿路手术中，腹膜后入路是泌尿外科医师较为熟悉的手术路径[7]。但由于腹膜后的空间相对较小，肾上腺位于肾上极的腹膜后脂肪中，定位标志较少，寻找起来比较困难。因此，RLA容易受到很多因素的影响，使得手术难度增加，手术时间延长[8-9]。本研究结果显示，嗜铬细胞瘤、肿瘤直径 ≥ 3.6 cm、BMI ≥ 31 kg/m2、男性和术者经验（≤ 30 例），是导致RLA手术时间延长的独立危险因素。

3.2 嗜铬细胞瘤对RLA手术时间延长的影响

嗜铬细胞瘤是手术时间延长最为重要的危险因素。笔者分析，主要有以下几方面的原因：第一，嗜铬细胞瘤血供非常丰富，与周围的组织粘连紧密，手术操作过程中需要仔细分离[10]，从而延长手术时间；第二，由于腹膜后空间有限，大多数嗜铬细胞瘤体积较大，可操作的腹膜后空间狭小，不利于瘤体的分离，从而增加了手术难度，延长了手术时间[11]；第三，由于嗜铬细胞瘤属于一种神经内分泌肿瘤，在手术操作过程中，儿茶酚胺的大量释放会导致血流动力学不稳定[12]，在瘤体分离过程中，需要术者操作轻柔，尽量减少对瘤体的刺激，这些都会造成手术时间的延长。近年来，笔者所在医院对于一些肿瘤体积较大的嗜铬细胞瘤，多采用机器人辅助腹腔镜手术完成，而这些机器人手术的病例没有纳入本研究，导致本研究中嗜铬细胞瘤比例较低。

3.3 瘤体大小对RLA手术时间延长的影响

无论是经腹腔途径，还是经后腹腔途径，LA 对于瘤体大小的限制仍然存在争议。早期有研究[13]认为，在没有局部侵袭的情况下，6.0 cm 与＜ 6.0 cm 肾上腺肿瘤的LA 手术结局无明显差异。ZOGRAFOS等[14]发现，对于较大(＞ 8.0 cm)的肾上腺肿瘤，腹腔镜下切除也是安全可行的，短期和长期结局在不同大小肿瘤间无差异。但也有研究[15]提出，＞ 8.0 cm 的肾上腺肿瘤不建议行LA 治疗，应当考虑开放手术，因为肾周脂肪间隙空间有限，技术难度较高，可能导致围术期并发症发生率增加。但随着手术经验的增加，肿瘤直径已经不再是LA 的禁忌证，尤其是经腹腔入路，可以对直径15.0 cm甚至17.0 cm的肿物进行手术切除[16-17]。与经腹腔入路相似，随着RLA技术被广泛接受，以及技术的成熟，RLA瘤体大小的上限也在不断增加[18-19]。由于腹膜后空间有限，肿瘤体积的增加，势必会增加手术难度，延长手术时间。FISZER等[20]报道，与经腹腔入路相比，经腹膜后入路的操作空间较小，若瘤体直径小于6.0 cm，两者手术时间和术中出血量没有差异，但是，当瘤体直径大于6.0 cm时，经腹腔入路较经腹膜后入路更具优势。

3.4 BMI对RLA手术时间延长的影响

除肿瘤的大小和性质之外，BMI也是影响外科手术时间的因素之一。在LA 中，无论是腹腔入路，还是后腹腔入路，BMI是否会增加手术难度和延长手术时间，仍然存在争议。INAISHI 等[21]报道，对于经腹腔入路LA，肥胖患者（BMI ≥ 25 kg/m2）与非肥胖患者（BMI ＜ 25 kg/m2）在手术时间、术中出血量、转为开放手术、术后住院时间及放置额外的Trocar这几个方面，并没有明显的差异。RODRIGUEZHERMOSA 等[22]对比了90 名肥胖和70 名非肥胖患者LA 手术结果，结果表明：肥胖与更长的手术时间（72.5 和60.0 min，P＜ 0.01）和更多的失血量（40 和20 mL，P=0.022）相关。HU 等[23]将353 例RLA 患者分为正常组、超重组和肥胖组，对比分析3组患者手术时间、术中失血量和围手术期并发症等情况，结果表明：3 组间只有手术时间的差异具有统计学意义，术中出血量、术后住院时间和围手术期并发症方面，差异无统计学意义。本研究结果表明，BMI ≥ 31 kg/m2与手术时间延长相关，多因素Logistic 回归分析显示，在排除性别、病理类型、手术方式和术者经验等因素之后，BMI 超过31 kg/m2，仍然是手术时间延长的独立危险因素。考虑原因为：BMI增加，腹膜外以及肾上极的脂肪相应增加，导致寻找肾上腺困难，延长了手术时间。

3.5 性别对RLA手术时间延长的影响

目前，关于性别对于RLA 手术时间的影响，研究较少。本研究结果显示：男性是引起RLA 手术时间延长的独立危险因素。与本研究结果相类似，OH等[24]总结了单一术者130例RLA患者手术结果，结果显示：无论是侧入路还是后入路，在单因素分析中，男性和 ≥ 90 min的手术时间明显相关，但在多因素分析中，这种影响并不明显，肿瘤大小（＞ 5.0 cm）和术前恶性肿瘤诊断与 ≥ 90 min 的手术时间明显相关。性别对手术时间和手术难度有影响，考虑原因为：在相同BMI的情况下，男性和女性之间的体脂分布存在一定差异，与男性相比，女性的内脏脂肪含量可能会更少；而男性肌肉更加发达，腹膜后脂肪更厚，致密性更大，手术操作也会更加困难[25-26]。

3.6 术者经验对RLA手术时间延长的影响

术者熟练程度无疑是影响手术时间和手术安全性的一个重要因素。本研究中，术者经验 ≤ 30 例是RLA手术时间延长的独立危险因素之一。手术经验会影响到术中各个步骤的完成时间，如：放置套管、建立腹膜外操作空间等。套管位置是否合适，会直接影响后续操作中器械进入的角度、视野和操作空间等。分离腹膜外脂肪，辨认后腹膜反折位置，沿肾周脂肪囊与肾周筋膜间隙分离，以及定位肾上腺等过程，都与术者经验相关，若操作过程不熟练，时常有小、微血管出血，则需超声刀止血或Hem-o-lok夹夹闭，而且出血可能影响手术视野，也会导致手术时间延长。此外，若操作过程中腹膜不慎破裂，则可能破坏气腹，影响手术操作。在分离肾上极肾实质表面与肾上腺下方脂肪囊层面的过程中，肾上腺下方常有较多的肾上腺动脉分支，中央静脉同样在此区域，经验丰富的术者通常能够在操作过程中预判血管的位置，小心分离，顺利夹闭血管后离断，减少了出血及操作不当导致的其他问题，进而缩短手术时间。腹腔镜方法相对传统开放手术的缺点在于：手术时间长，进而使得手术室时间相关的成本增加，这些问题只能通过积累经验和改进技术来克服。

3.7 本研究的局限性

本研究仍有一定的局限性。第一，本研究属于单中心的回顾性研究，并且嗜铬细胞瘤病例数相对较少，研究结果有一定的偏倚；第二，由于肾上腺恶性肿瘤病例较少，本研究未将肾上腺恶性肿瘤纳入危险因素中进行分析；第三，本研究并没有将腹膜后脂肪这一变量纳入研究，其对经腹腔镜后入路腹腔镜手术时间的影响，尚需进一步深入研究。

综上所述，男性、病理类型（嗜铬细胞瘤）、瘤体直径 ≥ 3.6 cm、BMI ≥ 31 kg/m2和术者经验（≤ 30例），是引起RLA手术时间延长的独立危险因素。术前对这些危险因素进行识别，以选择更为精准的治疗方案，有助于缩短手术时间，降低围手术期并发症发生率，改善患者预后。但本研究为单中心的回顾性研究，入组病例数有限，RLA 手术时间延长的危险因素，仍需下一步行大样本量的研究进行验证。