医联体模式下维持性血液透析患者焦虑状态与治疗满意度的相关因素研究

吴林珂, 陈晓霞, 张亚峰, 周 玥

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院, 1. 呼吸内科肾衰病房, 2. 肾病中心,江苏 南京, 210006; 3. 江苏大学附属医院 公共卫生处, 江苏 镇江, 212003)

维持性血液透析(MHD)是目前中国终末期肾病(ESRD)患者最主要的肾脏替代治疗方式[1-2]。为优化卫生资源配置,血液净化专业在国务院提出的医联体建设思路[3]的基础上制定出更符合实际工作方式的“透析医联体”模式,即ESRD患者由上级医疗体单位完成基本诊疗,病情稳定后转入下级医疗体单位进行长期MHD治疗,若有下级医院难以处理的并发症,则及时将患者转入上级医院。这种模式可以充分发挥上级医院的专业技术优势,并实现医疗资源向基层医院的整合[4]。

既往研究[5-6]报道,透析患者存在不同程度的精神健康问题,影响了患者的透析效果、生活质量和生存率。在医联体转诊模式下,患者的生活环境、透析场所和治疗方案会不可避免地进行调整,均可能对患者的心理状态、就医体验和客观疗效造成影响。当前的工作形式下,专科医联体尚无固有的转诊模式和流程,客观需要开展患者转诊过程中的危险因素分析及疗效评估[7-8]。本研究对南京市第一医院2021年7月—2023年6月从医联体单位转诊至本部透析治疗的MHD患者的焦虑状态及治疗满意度进行调查,并分析相关因素,为医联体模式下患者透析方案的调整提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2021年7月—2023年6月因病情变化由南京市第一医院下级医联体单位(南京雨花医院和南京晨光医院)转诊至本部透析病房住院治疗的MHD患者(医联体组)及同期因并发症入院的本部定点MHD患者(本部组)资料。纳入标准: ① 年龄≥18周岁者; ② 符合ESRD诊断者,并进入MHD阶段; ③ 转诊治疗后病情改善,拟转回医联体单位者。排除标准: ① 研究截止时间仍未完成治疗的患者; ② 依从性差而不能配合本研究调查者; ③ 并发症严重、医治无效死亡的患者。样本量的估算使用Power Analysis and Sample Size(PASS)软件进行计算。设定α=0.05,β=0.20, 双侧检验,预期效应量Cohen′sd=0.5, 预计失访率10%, 得出最小样本量为128, 每组至少需要64例。

1.2 研究方法

1.2.1 人口学指标: 记录患者的性别(男、女)、年龄(岁)、透析龄(月)、转诊病因、住院时间(d)。

1.2.2 人体测量: 患者于血液透析后到达干体质量时记录干体质量,并测量身高,计算体质量指数(BMI); 透析后测量无内瘘侧上臂中点周长(MAC)及同侧肱三头肌皮褶厚度(TSF), 并计算上臂肌围(AMC), AMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。测量患者每次透析上机前的血压,并计算平均动脉压(MAP), MAP(mmHg)=[收缩压(mmHg)+2×舒张压(mmHg)]/3。

1.2.3 残肾功能测定: 根据《血液净化标准操作规程(2020版)》[9], 以尿素清除率(CLUREA)计算残肾功能[残存肾尿素清除率(Kru)]。CLUREA(mL/min)= [尿尿素(mg/dL)×尿量(mL)]/[尿量收集时间(min)×0.9×血清尿素(mg/dL)]。

1.2.4 营养状态评估: 使用改良定量主观整体营养评价法(MQSGA)对患者进行营养状态评估[10],内容包括7个项目,即体质变化、进食情况、消化道症状、活动能力、病程及合并症、皮下脂肪变化、肌肉消耗。每个项目的得分在1～5分,共计35分。MQSGA总分值越高,提示患者的营养状况越差。

1.2.5 焦虑量表: 出院前1 d采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估患者的焦虑状态[11], 量表共14项,所有项目采用0～4分的5级评分法,共计56分。总分<6分为正常,得分越高表示患者的焦虑状态越严重。

1.2.6 满意度调查: 在查阅文献的基础上设计满意度调查问卷[12], 在进行调查前请多位专家对问卷进行评价,对各具体条目依次评价(非常满意、满意、不太满意、不满意),专家均认为该问卷表面效度好,经统计各条目相关评分内容效度指数(CVI)值为0.878, 说明该问卷内容效度较好。出院前1 d, 采用问卷调查的方式进行满意度调查,主要对医院设施、医护服务态度、医护水平、就诊流程、辅助设施、医疗费用6个方面进行评价,每个方面分值为0～4分,满分24分。分数越高表示治疗满意度越高。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,计数资料以频数(百分比)表示,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用方差分析。将非正态分布的数据资料转换为正态分布后,患者焦虑状态及治疗满意度与年龄、性别、透析龄、转诊病因、住院时间、BMI、AMC、MQSGA评分、MAP、Kru的相关性采用Pearson相关分析,患者焦虑状态及满意度的相关因素采用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料

本研究最终纳入统计的样本量为188例,高于测算的最小样本量。样本筛选流程见图1。本部组与医联体组患者的性别构成、住院病因、年龄、透析龄、住院时间、Kru、BMI、AMC、MAP水平及MQSGA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05); 医联体组患者的焦虑评分高于本部组,治疗满意度评分低于本部组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 2组患者一般特征及焦虑满意度评分

2.2 医联体组患者焦虑评分的影响因素

本研究结果显示,医联体转诊患者平均焦虑评分值为(13.97±3.53)分,存在一定程度的焦虑状态,且高于本部透析患者。本研究结果显示,不同性别患者的焦虑评分差异有统计学意义(P<0.05), 见表2; 相关性分析显示,患者BMI、AMC与焦虑评分呈负相关(P<0.05或P<0.01), MQSGA评分及MAP与焦虑评分呈正相关(P<0.05或P<0.01), 见表3。多元线性回归分析显示, MQSGA评分、AMC及MAP是焦虑评分的影响因素(P<0.01), 见图2。

表2 医联体转诊患者中不同性别及住院病因的焦虑评分比较

表3 医联体转诊患者焦虑评分的Pearson相关性分析

A: MQSGA评分与焦虑评分的关系; B: AMC与焦虑评分的关系; C: MAP与焦虑评分的关系。

2.3 医联体组患者满意度的影响因素

本研究显示,医联体组患者的总体满意度评分为(21.56±2.25)分,整体满意度一般,低于本部组患者; 不同性别及住院病因的患者满意度评分比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。相关性分析显示,年龄、透析龄、MQSGA评分与满意度评分呈负相关(P<0.05或P<0.01), AMC与满意度评分呈正相关(P<0.05), 见表5。多元线性回归分析显示,年龄、透析龄、MQSGA评分及AMC是患者满意度评分的影响因素(P<0.05), 见图3。

表4 医联体转诊患者中不同性别及住院病因的满意度评分比较

表5 医联体转诊患者满意度评分的Pearson相关性分析

A: 满意度评分与MQSGA评分关系; B: 满意度评分与AMC关系; C: 满意度评分与年龄关系; D: 满意度评分与透析龄关系。

3 讨 论

本研究发现医联体本部及转诊患者的基础状况如年龄、住院病因、平均血压、营养指标等均无显著性差异,考虑本单位医联体工作基本达到医疗质量及医疗资源同质化的标准。然而,当前的医学模式已向生物-心理-社会模式转变,改善心理状态、尽量回归社会成为血液透析患者的更高层次追求[13], 故仅完成常规质控目标无法满足日益增长的诊疗需要。虽然血液透析有效延长了终末期患者的生命质量,但MHD患者原有的工作生活模式改变,加之病情变化及经济负担等因素,均可使患者处于心理异常状态[14]。此外,当MHD患者发生并发症需转诊时,在转诊过程中的交接流程、更换定点医院的环境变化及治疗方案的变更均可对患者的情绪造成影响。

研究[15]报道,焦虑在MHD患者中的发生率高达12%～52%, 而焦虑情绪能明显降低患者的生存质量[16], 焦虑症状与透析患者的全因死亡率增加高度相关[17]。因此,认识并控制血液透析患者的焦虑状态对改善患者的远期预后十分重要。本研究结果显示,在医联体转诊的情况下,患者的焦虑评分与AMC呈负相关,而与MQSGA评分呈正相关。AMC及MQSGA评分均为患者营养状态的重要指标,考虑维持良好营养状态有助于缓解焦虑情绪。既往研究[18]表明对透析患者进行预见性心理干预可改善患者的营养和心理状态,与本研究结果一致。本研究亦发现患者的焦虑评分与MAP呈正相关,考虑焦虑状态下患者血压升高,而高血压更易合并异常的心理状态[19], 两者互相促进。因此,在转诊工作中加强对患者心理状况的观察,尤其是对基础血压较高和营养状况相对差的患者进行针对性的心理干预是十分必要的。

患者对治疗的满意度评价是近年来医疗机构重点考核的指标之一[20]。在医联体转诊的过程中,各级医院亦需严格遵守诊疗规范为患者提供医疗服务。既往研究[21]发现,基于不同诊疗流程的患者满意度信息化评价模式有助于精细化地定位医疗服务缺陷环节,提高患者满意度。在转诊过程中,转运和协调的流程不可避免地存在需要改进之处; MHD患者调整至上级医院透析,期间透析治疗方案与原透析医院存在偏差和出入; 居住及医疗环境的变化均可对患者的满意度造成影响。本研究发现,医联体转诊情况下透析患者的治疗满意度与年龄及透析龄呈负相关,考虑高龄患者自身基础疾病多,对新环境的适应能力相对较差,病情变化及转诊治疗均造成老年患者的心理压力增大; 维持透析时间较长的患者并发症相对较多,影响了治疗效果,故治疗满意度较低。此外,治疗满意度与MQSGA评分呈负相关,而与AMC呈正相关,考虑营养状态相对差的患者自身基础状况相对差,治疗效果不理想,同时焦虑状态较为明显,影响了患者对治疗的满意度。因此,在医联体转诊工作中,应加强医患及护患沟通,尤其是对于高龄、营养状况差的高危人群应加强人文关怀,优化各阶段诊疗流程,为患者提供更满意的医疗服务。

既往研究[22-23]报道, MHD患者的残肾功能具有重要的清除中大分子毒素及稳定容量的作用,因此可降低炎症、贫血、心脑血管事件等众多并发症的发生率及严重程度,且是认知功能的重要保护因素。本研究并未观察到残余肾功能对医联体患者的焦虑状态及治疗满意度有显著相关性,考虑可能有以下原因: ① 本研究大部分MHD患者基本无残余肾功能,故无法观察到残肾功能对焦虑和满意度的影响; ② 本研究为横断面调研,未跟踪随访长期的变化和动态因素; ③ 患者的营养状态等因素对焦虑和满意度的影响更为明显,一定程度上减弱了残余肾功能的影响。

本研究尚存在一定的局限性: 首先,未配合调研的患者资料未纳入研究,因此可能存在样本的选择偏倚; 其次,未能获得较全面的研究参数,一些临床较为常用的指标如炎症标志物、透析充分性等数据未能纳入; 最后,本研究为横断面调研,未对患者的后期情况进行随访。

综上所述,在医联体转诊过程中, MHD患者存在一定程度的焦虑状态,且对医疗的满意度仍有提升空间。患者的焦虑状态主要与营养状况及平均血压有关,患者的血压越高,则营养状况越差,焦虑状态越明显。患者的满意度主要与年龄、透析龄及营养状态有关,高龄、维持透析时间长及营养状况差的患者满意度相对较低。