腹腔镜前列腺癌根治术患者出院准备度预警模型的构建

汤爱玲, 许方蕾

(上海市同济医院, 1. 泌尿外科, 2. 护理部, 上海, 200065)

前列腺癌发病率位列全球男性恶性肿瘤第2位、中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤第1位, 且近2年呈升高趋势[1-2]。前列腺癌根治术(RP)是指南[3]推荐的局限性前列腺癌的一线治疗方案。近年来,在加速康复外科(ERAS)模式下,腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)患者的平均住院时间从10 d缩短至5 d[4]。目前,前列腺癌患者出院时多处于疾病康复的中间阶段,回归社区及家庭后还将面临较长时间的康复过程,且患者多为老年人,认知水平、接受信息能力相对较低,可能出现对未来疾病康复的不确定感,因此患者是否做好出院准备是临床医护人员亟需关注的问题。本研究调查LRP患者出院准备度现状,分析影响因素并构建预警模型,以期为临床早期实施强化的出院健康指导措施及拟定相关策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法,选取上海市同济医院泌尿外科2020年1月—2022年12月收治的前列腺癌患者作为研究对象。纳入标准: ① 经临床、影像及病理检查确诊前列腺癌者; ② 手术术式为LRP者; ③ 纳入ERAS流程管理者; ④ 对研究知情同意者。排除标准: ① 因前列腺癌再次入院手术治疗者; ② 肿瘤分期不详者; ③ 合并其他恶性肿瘤者; ④ 存在意识不清、精神障碍或其他因素导致沟通困难者。

1.2 调查量表

1.2.1 一般资料和疾病相关资料调查表: 参照文献[5]总结患者出院准备度的影响因素,主要包括性别、婚姻状况、受教育程度、住院时间、出院后去向等。课题组在此基础上通过专家会议进行完善补充,最终形成一般资料和疾病相关资料调查表,包括年龄、工作状态、医疗费用支付方式、婚姻状况、经济水平(家庭人均月收入)、受教育程度、家与医院的距离、居住方式、术前排尿情况、前列腺体积(PV)、术前前列腺特异性抗原(PSA)、穿刺国际泌尿病理协会(ISUP)分级、肿瘤临床分期、出院时合并症、术后疼痛评分、Barthel指数评分、血浆白蛋白、住院时间、出院后去向等。调查表中,家庭人均月收入、家与医院的距离、居住方式、出院后去向由患者填写,其余内容均由课题组成员从患者病历中摘录。

1.2.2 出院准备度量表: 该汉化量表的总Cronbach′s α系数为0.929,各维度 Cronbach′s α系数为0.824～0.901[6]。该量表包含1条不被纳入计分条目的是非题,还包括自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个维度共23个条目,每个条目按照0～10分进行计分,条目均分≥7分为准备好, <7分为未准备好。

1.3 资料收集方法

课题组成员对泌尿外科所有护士进行研究目的、研究内容、资料收集方法及注意事项的相关培训。将需要患者填写的问卷于出院当天发放给患者,责任护士现场解答疑问并当场回收问卷,检查问卷填写质量。一般资料和疾病相关资料调查表中,需要从病历摘录的部分内容由责任护士于患者出院当日完成填写。本研究最终共发放问卷166份,回收有效问卷162份,有效回收率为97.59%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 LRP术后患者出院准备度现状及影响因素的单因素分析

162例患者平均年龄为(73.36±7.27)岁,56.79%(92/162)为高中或中专及以上学历, 77.78%(126/162)处于离退休状态。117例(72.22%)患者在出院当日已做好出院准备, 45例(27.78%)患者未做好出院准备。单因素分析结果显示,受教育程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、家与医院的距离、居住方式、入院时有无排尿障碍、术前PV、术前PSA、肿瘤临床T分期、出院时合并症、术后疼痛评分、Barthel指数评分和血浆白蛋白水平是LRP术后患者出院准备度的影响因素(P<0.05), 见表1。

表1 腹腔镜前列腺癌根治术后患者出院准备度的单因素分析

2.2 LRP术后患者出院准备度的二元Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的因素作为自变量,将患者出院准备度作为因变量,纳入二元Logistic回归分析,采用基于极大似然估计的向前逐步回归法进行筛选,变量赋值方式见表2。分析结果表明,入院时有无排尿功能障碍、术前PSA、术前PV、Barthel指数评分是LRP术后患者出院准备度的独立预测因素(P<0.05), 见表3。LRP术后患者出院准备度的预警模型公式为Y=-24.0×X1-1.7×X2-1.8×X3+2.4×X4, 其中Y为出院准备度,X1为排尿功能障碍(否=0, 是=1),X2为术前PSA,X3为术前PV,X4为Barthel指数评分。

表2 变量赋值方式

表3 LRP术后患者出院准备度的二元Logistic回归分析

2.3 LRP术后患者出院准备度预警模型的预估效能

ROC曲线显示,预警模型预测LRP术后患者出院准备度的AUC为0.951(95%CI: 0.916～0.985), 提示该模型具有良好的结局预测能力; 该模型的约登指数为0.811, 最佳临界值为8分,即模型评分≤8分时,患者极有可能在出院准备不足的情况下出院,见图1。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=4.864,P=0.772, 说明该预警模型具有较好的校准能力。

3 讨 论

本研究结果显示, 117例(72.22%)LRP术后患者出院当日已做好出院准备, 27.78%的患者未准备好出院,低于既往研究[7-9]报道的食管癌、肺癌和结直肠癌手术患者出院准备度水平,这可能与本研究观察对象以老年人居多有关。接受ERAS管理的前列腺癌患者一般在达到出院标准(可自由行走、口服镇痛剂后未感到疼痛、可口服营养剂或半流饮食、未发生并发症等[10])后即可出院,但此时患者的体力可能尚未完全恢复,自我照护能力也较弱,加之前列腺癌患者多为老年人,其疾病知识、自我健康管理知识相对欠缺。此外,全国各地社区卫生服务中心的发展速度及资源配置不平衡,部分患者出院后可能存在较难获取持续医疗照护的情况[9]。

前列腺肿瘤逐渐增大,侵犯膀胱颈或阻塞尿道时,会引发下尿路症状。研究[11]报道,大多数前列腺癌患者术前存在排尿功能障碍,以进行性排尿困难、尿频、尿急为主,严重时可出现血尿、急性尿潴留。本研究显示,患者入院时存在排尿障碍是出院准备不足的危险因素,原因可能是患者术前因症状产生不同程度的焦虑、负担感,而出院准备度情况是患者的主观感受,容易受到患者前期症状体验及心理状态的影响。此外, LRP将整体移除近端尿道括约肌,包括膀胱颈/尿道内括约肌、前列腺、后尿道和精阜等,患者术后尿失禁发生率可高达87%[12]。经历术前排尿障碍的不良体验后,患者面对术后可能发生的尿失禁症状,更易产生焦虑情绪,进而影响出院准备度。

血清PSA是前列腺癌的特异性标志物, PV主要体现患者的前列腺病理解剖形态学,前列腺癌患者通常伴有PV增大,易排尿困难[13]。本研究结果显示,术前PSA、PV均是独立预测因素,与出院准备度呈负相关。PSA可较为直观地反映疾病情况, PSA水平较高时,患者常会陷入疾病加重、复发或转移的恐惧中,使其生命质量、主观幸福感及住院准备度受到一定影响。PV越大,患者术前存在的排尿问题可能越突出,手术难度也相对较大,患者术后控尿能力及感受度也相对较差[14]。研究[15]表明, PSA与PV具有一定相关性, PV增大可引发前列腺上皮细胞增多,进而增加PSA分泌,而PSA能够有效地预测PV。术前PSA、PV均可能对患者生理、心理产生不同程度影响,从而影响出院准备度。

Barthel指数评分量表是目前评估患者日常生活能力的常用量表,评分越高表示自理能力越强[16]。本研究结果显示,患者Barthel指数评分与其出院准备度呈正相关,即自理能力越强,患者出院准备度也越好。这可能是因为日常活动能力不足会使患者否定自我照护能力,对出院后的疾病康复过程、日常生活产生不确定性,产生心理负担,尤其是缺乏固定照护者的患者,其回归家庭或社会前可能会产生无助感,引起出院准备不足[17]。

虽然患者出院准备情况已被相关指南[10]纳入出院标准,但临床医护人员仍较多地结合临床指标对患者进行出院评估或拟定出院决策,而忽视患者的自身感受和期望,从而造成双方感知不统一的情况。尽早、便捷、准确地预测LRP术后患者出院准备情况,具有重要的临床意义: ① 有助于早期筛查出院准备不足患者。由于出院准备度量表于出院当日评估,即便临床医护人员在出院当日发现患者出院准备不足,也很难有充裕时间帮助患者提高出院准备度。本研究构建预警模型使用的独立预测因素包括入院时有无排尿功能障碍、术前PSA、术前PV、Barthel指数评分,均为入院后可立即获取的数据,故该模型可在术前早期筛查出出院准备不足患者(模型评分≤8分,则出院当天极有可能出院准备不足),医护人员应充分重视此类患者并采取早期干预措施。② 有助于实施早期、强化的出院健康指导。出院健康指导是由护士和其他医务人员共同设计的一种教育和沟通形式,旨在向患者和/或照顾者提供医疗护理相关重要信息。出院后,患者的照护主体从医疗服务提供者转换为患者和照顾者,全面的出院健康指导可提高患者依从性,加快出院后康复,降低非计划性再入院率,确保医院与家庭的安全过渡。研究[18]表明,患者感知的出院指导质量越高,其出院准备度也越高。医务人员对患者应加强出院健康指导,然而个体对健康知识的理解、接受能力及对健康状况的心理调试水平存在差异,相同的出院健康指导并不能满足所有患者的需求。基于LRP术后患者出院准备度预警模型,医护人员可对进入预警队列的患者进行早期、个体化、强化的出院健康指导,从而更好地帮助患者在出院前做好出院准备,安全度过出院过渡期,促进术后康复。

综上所述,本研究构建的LRP术后患者出院准备度预警模型效能较高,可为临床实施早期、强化的出院健康指导及拟定相关决策提供参考依据。医务人员可根据该模型进一步探索LRP术后患者分层管理策略,制订并落实针对性的出院健康指导方案,以提高LRP术后患者出院准备度,确保患者从医院至社区/家庭的安全过渡,促进患者全面康复。但本研究仅纳入了单中心患者数据,未来还需开展多中心研究对该预警模型的普适性加以验证。