汉唐经方建中含义新探

王 川 陈 震 林丽珍

“建中”汤方首见于医圣张仲景《伤寒杂病论》,源于小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤等医方。长期以来,“建中”被认为是“建中焦”之意。直至现代,《方剂学》[1]对“建中”的解读也依旧沿用了“温补中焦,建立中气,故名建中”的观点。笔者通过查阅汉唐时期医方名称含“建中”诸方,并考其方药主治证型后认为,“建中”类医方主治疾病宽泛,涉及脏腑众多。现今对“建中”的解读,不仅模糊了汉唐时期医方“中”的含义,亦局限了“建中”类医方的临床应用范围。本文拟通过解读汉唐时期“中”的含义与范围,并结合“建中”类方在医方名称、主治功效等方面的内容进行讨论,以期还原汉唐诸经方“建中”之本意。

1 建中各家观点

“建中”即“建中焦”的观点可能受“理中丸”条文的影响。《伤寒论》[2]记载:“医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之”。对“理中”的概念进行了释读,即“理中焦”。由此,后世诸家将“理中”的解读延伸至“建中”,则释读为“建中焦之气”。

建中类医方在《伤寒杂病论》中共见7次,分别为小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤。3首医方主治疾病以“腹痛”居多。《伤寒杂病论》小建中汤出现的次数共计5次,其中有3条记载其治疗腹痛的条文,依次为《伤寒论》太阳病篇的“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不差者,与小柴胡汤主之”[2]。《金匮要略》虚劳病:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”[3],及妇人杂病的“妇人腹中痛,小建中汤主之”[3]。“里急”即腹中拘急,表示腹中拘急疼痛。黄芪建中汤见1次,医方组成相较小建中汤增加黄芪一味,对应条文为“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”[3]。大建中汤见1次,条文为“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”[3]。其中,小建中汤治疗的腹痛涉及伤寒、虚劳、妇人等方面,黄芪建中汤疗虚劳所见拘急腹痛,大建中汤疗心腹大寒所见的腹痛,3首医方所治疾病病机皆存在“虚、寒”。在“建中”涉及的病位方面,仲景所列症状与腹部关联较多。

诸家在注解“建中”时多围绕于“建中焦”“补脾土”进行论述。金代医家成无己在《注解伤寒论》[4]中认为:“建中者,建脾也”。并于《伤寒明理论》[5]指出:“脾者土也,应中央,应心脏之中,主中州,治中焦……必以此汤温建中脏,是以建中名焉”。明代医家方有执在《伤寒论条辨》[6]解读小建中汤“加胶饴者,甘以润土,土润则万物生也。建,定法也,定法惟中,不偏不中”。两位医家皆主张:“建中”功在健脾,脾居于中,建中即建脾。清代医家汪昂《医方集解》[7]引云岐子观点认为“建中为补,能补中焦之虚,而不能补上焦、下焦之虚;调胃为泻,能泻中焦之实,而不能泻上焦、下焦之实”。论述将“建中”视为补益中焦的专用医方,并引入“上焦”“下焦”形成对比,认为“建中”仅可用于中焦补益,而无法补益上焦与下焦。清代医家周岩《本草思辨录》[8]认为:“脾土位居中央,若虚乏而当建中,建中而不旁鹜者,惟饴糖为然。此亦阳虚之质也,故以小建中,小小建其中焦之阳气,中阳复则能食,能食则诸阳皆可复也”。其对“中焦”的认识与以上二者相同,并提出饴糖是作为引经药入脾,从而补益中焦脾胃。清代著名医家唐容川《金匮要略浅注补正》[9]阐述大建中汤功效时提出:“故主以大建中汤,方中重用干姜温中土之寒,人参、饴糖,建中焦之气……服后一炊顷饮粥者,亦温养中焦之气,以行药力也”。其论述认为“中”乃中焦脾土,方中诸药功效及药后服粥皆是通过温补中焦而发挥药力。

此外,围绕以“悸、衄、梦失精、口干舌燥”等小建中汤虚劳兼症,也有通过“建中焦”进行解读的观点。有学者指出,“悸、衄、梦失精、口干舌燥”等症状类似于阴虚证,与甘温补脾的小建中汤有方证不符的嫌疑,故以上诸证本质应属“脾胃不和,阴阳失调”,其证与阴虚似是而非。方有温养脾胃、调和阴阳的作用,从而可疗虚劳[10];另有观点认为,这类症状群存在“上焦虚热、下焦不足”,建中有调中之意,故云:“上下相损,当治其中”,通过调和中焦而治虚损病证[11];有学者从建中汤治虚劳血证“衄”的角度出发,认为医方是通过温补中焦脾胃之气,使脾胃摄血[12]。以上释读“建中”疗虚劳兼症的论述均基于“建中焦”展开。

综上可见,围绕“建中”类医方的解读都认为“建中”即“建中焦”,诸家在这一问题上基本达成了共识。但无论是“建中”虚劳腹痛见症,或其他兼症,若皆从“中焦”入手解读,则难免有牵强附会之意。

2 汉唐医学文献中的建中类医方

《备急千金要方·肾脏》的疾病论述中有一段对“建中汤”运用场景的记载:“肾病其色黑,其气虚弱,吸吸少气,两耳苦聋,腰痛时时失精,饮食减少,膝以下清,其脉沉滑而迟少,为可治,宜服内补散、建中汤、肾气丸、地黄煎”[13]。本段所治疾病条文症状如“耳聋、腰痛、失精”等都直指同一证型,即“肾虚”。其中,失精亦可见于仲景小建中汤条文。建中汤与内补散、肾气丸、地黄煎等补肾的医方并列出现于肾脏篇,由此可见,建中汤在《备急千金要方》中被视作能够补肾的医方。除脾胃篇外,《备急千金要方》《千金翼方》(以下或统称为《千金方》)中还有多个篇章的医方包含了“建中”类方,用于治疗所属篇章的疾病。可见,若仅从建中焦或健脾的角度来看待建中汤,显然已有不足。那么,要明晰建中类方中“建中”的含义,首先要明确汉唐时期建中类方的记载及运用情况。

2.1 建中类医方的记载汉唐时期的建中类医方主要见于张仲景《伤寒杂病论》、孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要》等著作。除仲景的3首建中汤外,汉唐时期医学文献中记载的“建中”类方主要有以下3种情况:第一,医方名称为“建中”,但与仲景建中汤药物组成不尽相同,如《备急千金要方·补肾》载有3首建中汤方,与仲景建中汤同名。与此同时,本篇中亦载有仲景小建中汤,可见《备急千金要方》认可不同组成、相同名称的建中方在用于补肾方面具有一致功效;第二,在仲景小建中汤基础上加味并保留“建中”名称的医方,如《备急千金要方》补肾篇所载前胡建中汤、《千金翼方》治疗妇人病的当归建中汤;第三,医方名称不含“建中”,但医方组成与仲景建中汤近似,如《外台秘要》引《古今录验》主治虚劳里急的黄芪汤及主治虚劳心腹痛的芍药汤。这些建中类医方虽然在所列篇目、医方名称及药物组成方面存在区别,但相互之间对主治症状的描述较为接近,主要都是围绕虚劳病及其兼症进行治疗。

2.2 建中类方主治所及脏腑建中类医方在汉唐医学文献中分布广泛,涉及篇目众多,可治疗多个脏腑的虚劳病症。如《备急千金要方》脾脏篇载:“凡身重不得食,食无味,心下虚满,时时欲下,喜卧者,皆针胃管太仓,服建中汤及服此平胃丸方”。肺脏篇“治肺与大肠俱不足,虚寒乏气,小腹拘急,腰痛,羸瘠百病,小建中汤方”[13]。补肾篇载8首名称带“建中”二字的医方,主治肾有关疾病,此处不一一列举。《千金翼方》五脏气虚篇见大建中汤“五劳七伤,小肠急,脐下彭亨,两胁胀满,腰脊相引,鼻口干燥……茎中策然痛,小便赤黄,尿有余沥,梦与鬼神交通失精,惊恐虚乏方”[14],本方后孙思邈更言小建中汤“所主(治)与前方(注:大建中汤)同”。

综上可见,诸建中方可运用于脾胃、肺、大肠、肾及五脏等脏腑虚劳。建中类医方主治病症宽泛,涉及脏腑众多。因此,若仅从补益脾土、温补中焦的角度进行释读,则局限了建中类医方的临床应用范围。那么,要想探析汉唐医方“建中”本意,则需要明晰汉唐时期医方“中”的含义。

3 建中诸方中的含义

就方位而言,“中”的含义有2种情况。其一,“中,正也”,即“中间”之意,如理中汤方所言“理中,理中焦,此利在下焦”。即取此意;其二,“中,内也”,如《素问·玉机真脏论》言:“冬脉如营。冬脉者,肾也,北方水也,万物之所以合藏也。故其气来沉以搏,故曰营,反此者病。何如而反?其气来如弹石者,此谓太过,病在外。其去如数者,此谓不及,病在中”[15]。此段“中”与“外”对应,与此相类的条文在本篇章还有多例,此处不一一列举。

具体来说,“中”泛指人体内五脏六腑。《素问·脉要精微论》曰:“五脏者,中之守也”[15]。《素问·诊要经终论》曰:“凡刺胸腹者,必避五脏。中心者环死,中脾者五日死,中肾者七日死,中肺者五日死,中膈者,皆为伤中”[15]。可见五脏均处于“中”的范围。同时,还有一些其他含“中”医方治疗五脏六腑的疾病。如《备急千金要方·胆腑》吐血篇所载“坚中汤”,可用于治虚劳内伤,此方与仲景小建中汤药物组成相近。《千金翼方·补益》记载的“伤中汤”,可主伤中肺气不足。《外台秘要》胃虚寒篇引范汪“调中汤”,可“疗胃气虚,不欲食,四肢重,短气,调和五脏,并疗诸病”[16]。此外,还有用于妇人妊娠胎伤的“安中汤”“调中汤”。这些证据皆佐证了汉唐时期的“中”并非仅指代“中焦”。值得注意的是,《备急千金要方·妇人方》心腹痛篇载有1首“内补当归建中汤”,与《千金翼方·妇人》虚损篇的“当归建中汤”医方内容高度相似,但在医方名称上存在区别。如前文释读,“建中”应与“内补”之意相近,而其重复出现在医方名称中存有赘述之嫌。经对比可见,前者医方主治内容为“治产后虚羸不足……令人力壮方”,后者为“治产后虚羸不足……令人强壮内补方”。当归建中汤在主治内容上所缺少的“内补”二字出现在了内补当归建中汤医方名称上,可见内补当归建中汤医方名称中的“内补”应是医方传抄讹误所致,其本意应表示当归建中汤在治疗妇人虚损、心腹痛时可发挥“内补”的功效。反过来说,这也更加证实了“建中”具有“内补”的含义。

汉代简帛医书也有对“中”的记载。马王堆汉墓《养生方》第106、107行的医方“春秋时取寃(菀)……取冬葵穜(种)……益中”[17],其中“寃”指紫菀,《名医别录》谓其:“主治咳唾脓血……五劳体虚,补不足”[18],虚劳包括“五劳”,指代五脏虚劳的证候。“冬葵穜”指冬葵子,《神农本草经》载其“主五脏六腑寒热,羸瘦”[19]。可见2味药材皆是通过补益五脏来发挥“益中”的功效,此处的“中”应包含五脏。马王堆汉墓《房内记》第43行记载了1则用“醇酒”与“鸡卵”进行房中补肾的医方,名为“益内利中方”,此处的“内”与“中”意思相同,皆指“肾”。马王堆《天下至道谈》还有2则“中”指“心”的简文,第28简:“产病出汗椯(喘)息,中烦气乱”[17],第37-38简:“为之椯(喘)息中乱,曰烦”[17]。另外,天回老官山汉简《六十病方》226简载:“伤中者,其溲日清之,其下如靡米状”,此处的“小便如靡米状”一症,即后世医书所言“小便白浊、小便如脂膏”。《外台秘要》卷十一记载了4首“虚劳小便白浊如脂方”,涉及肝、肺、肾、膀胱等脏腑。由此可见,天回医简此简所言“中”并非特指某一脏腑。

《神农本草经》中也有一些药物,其主治的“伤中”并非指代中焦。如薯蓣“主伤中,补虚羸,除寒热邪气”[19]。远志“主咳逆,伤中,补不足……益智慧,耳目聪明,不忘,强志倍力”[19]。石斛“主伤中……补五脏虚劳,羸瘦,强阴”[19]。《千金翼方·药录纂要》补五脏篇收录了薯蓣、石斛,补养心气篇收录了远志。

综上所述,汉唐时期带“中”的医方于人体部位及医方名称的具体表意不一,或可具体指代某一脏腑,或可涵盖五脏六腑。总的来说,“中”表示“里、内”之意,泛指脏腑。脏腑相对皮毛、肌肉、筋骨而言处在人体之中、之内、之里。

4 小结

汉唐时期“建中”的“中”是相对于“外”而言,“中”字语义表达“里”“外”的方位关系,非“上、中、下”的方位关系。“建中”有“建里、建内、内补”之意,《千金方》补肾篇记载:“凡远思强虑伤人,忧恚悲哀伤人……故曰五劳六极七伤也……此方悉主之也,建中汤”[13]。对于“五劳、六极”,《备急千金要方》引《删繁论》“五劳,五脏病。六极,六腑病”[13]。由此可见,“建中”类医方功在补益五脏六腑之虚劳。

“建中”类方不仅能够用以治疗脾胃虚寒证所见疾病,还可针对于其他脏腑所见的虚劳证候进行补益。其方所见药物配伍精炼,价格低廉,易于获得,适用证型多样且常见,可在临床上广泛运用。综上所述,“建中”类医方可为当今中医药临床治疗各种脏腑虚劳证候提供新的治疗前景。