关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折

谭长龙,赵金柱,曲 良,李 鹏,陶春生

胫骨平台骨折多由直接或间接暴力引起,临床表现为局部明显疼痛、畸形及活动障碍,严重影响患者日常生活,若处理不当还会引起关节不稳等多种并发症,影响预后[1]。目前,胫骨平台骨折的治疗仍以手术为主,传统切开复位内固定虽能够获得良好手术视野,在直视下即可复位关节面,但需将关节囊切开,存在切口大、暴露时间久、并发症发生风险高等缺点[2]。随着微创技术的发展,关节镜辅助下内固定通过微创方式直视关节面,利于准确判断骨折复位及固定情况,但其具体应用疗效尚存争议[3-4]。2020年3月～2022年3月,我科采用关节镜辅助下内固定治疗40例胫骨平台骨折患者,并与同期采用传统切开复位内固定治疗的38例胫骨平台骨折患者进行比较,以探讨前者的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 经X线、CT等检查诊断为胫骨平台骨折;② 骨折Schatzker分型为Ⅰ～Ⅴ型;③ 无感染性疾病;④ 无胫骨平台手术史。排除标准:① 合并凝血功能异常;② 合并心、肝、肾等功能障碍;③ 合并其他部位骨折;④ 为妊娠、哺乳期女性;⑤ 合并脊柱疾病,患者术后无法进行康复锻炼。

1.2 病例资料本研究纳入78例,X线片显示胫骨平台骨折、骨折移位明显,CT检查显示关节面塌陷高度>2 mm。按照术式不同将患者分为观察组(采用关节镜辅助下内固定治疗,40例)和对照组(采用传统切开复位内固定治疗,38例)。① 观察组:男21例,女19例,年龄23～50(36.92±2.31)岁。致伤原因:交通事故伤18例,坠落伤13例,摔伤9例。左侧18例,右侧22例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型15例,Ⅲ型7例,Ⅳ型4例,Ⅴ型3例。伤后至手术时间4～16(7.68±1.33)d。② 对照组:男20例,女18例,年龄25～48(36.84±2.27)岁。致伤原因:交通事故伤16例,坠落伤12例,摔伤10例。左侧17例,右侧21例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型14例,Ⅲ型6例,Ⅳ型5例,Ⅴ型3例。伤后至手术时间5～15(8.02±1.67)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前均冷敷膝关节周围,口服镇痛、消炎药物,待患肢肿胀消退且出现皮纹征后再行内固定术。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位,患肢上止血带。(1) 对照组:对于骨块大且完整、半月板边缘无撕裂者,无需将关节囊切开,仅进行骨折复位,然后选用支撑钢板进行固定。对于有半月板边缘撕裂、关节面塌陷情况者,需将关节囊切开,使胫骨平台完全暴露在视野内,直视下将塌陷关节面复位并进行植骨,然后内、外翻膝关节以进一步增加关节面显露视野便于判断骨折情况,选用支撑钢板进行固定,并在直视下修复半月板边缘撕裂部位。再用探钩对半月板进行探查,若存在撕裂、断裂情况即行手术修复。C臂机透视下确认膝关节力线、骨折复位良好。彻底止血后常规冲洗术区,关节腔内放置1根引流管,逐层缝合切口,采用无菌敷料加压包扎,松止血带。(2) 观察组:做膝关节镜检查,对关节腔内瘀血、游离小骨块进行冲洗,清除增生滑膜,用探钩探查半月板损伤情况,若半月板损伤,行一期手术修复;若交叉韧带止点撕脱骨折,行关节镜下骨折块固定术;若前交叉韧带体部断裂,二期行韧带重建手术。① 骨折Schatzker Ⅰ～Ⅲ型:在关节镜下用骨折顶棒撬拨复位塌陷关节面,若塌陷严重可在塌陷区建立骨隧道,使用折弯植骨顶棒将关节面塌陷部位顶起,并通过隧道行植骨支撑。待骨折复位平整后,用点状复位钳钳夹复位胫骨内、外侧髁以恢复胫骨平台宽度。在胫骨近端外侧做一弧形切口,插入外侧锁定钢板进行支撑、固定。最后在关节镜下确认近端螺钉已进入内侧关节腔。② 骨折Schatzker Ⅳ、Ⅴ型:关节镜下准确定位塌陷区,建立骨隧道,并进行植骨支撑,取内侧或内、外侧联合切口,确保关节外骨折线处于充分显露状态。采用胫骨平台复位钳将已经劈裂的骨折块复位以恢复胫骨平台宽度。在关节镜下评估关节面、平台宽度等情况,确认满意后用支撑钢板固定。彻底止血后常规冲洗术区,关节腔内放置1根引流管,逐层缝合切口,采用无菌敷料加压包扎,松止血带。

1.4 术后处理两组术后处理相同。① 肌力训练:术后即开始股四头肌收缩锻炼,每次10～15 s,休息10 s,每组10次,每天5～6组;同时在腘窝下垫一毛巾进行腘绳肌肌力训练,保持膝关节微弯曲,足跟尽可能压向床面,使腘绳肌等长收缩。② 关节活动训练:术后1 d在医师协助下进行髌骨松动、膝关节被动活动训练。术后3 d开始持续被动屈膝训练2周,每次1 h,每周5次,初始角度为30°,然后根据耐受情况逐渐增加训练角度,每次增加5°。2周后开始主动屈膝训练,每次20 min,每天2次。术后2～3周患者在可耐受前提下适当增加主动膝关节活动,逐步扶双拐不负重下床活动,并根据患者恢复情况循序渐进地过渡到扶拐部分负重直至完全负重。

1.5观察指标及疗效评价① 骨痂形成时间,下床活动时间,开始部分负重时间,骨折愈合时间,膝关节活动度,行走情况,并发症发生情况。② 由主刀医师主观评价骨折复位质量及功能改善情况:优——骨折完全愈合,疼痛、活动受限等症状均消失;良——骨折基本愈合,疼痛、活动受限等症状基本消失;差——骨折愈合一般或未愈合,疼痛、活动受限等症状略有改善或无改善。③ 采用HSS评分评价膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间3～6个月。

2.1 两组术后恢复情况比较见表1。骨痂形成时间、下床活动时间、开始部分负重时间观察组均明显早于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后恢复情况比较[周,

2.2两组膝关节活动度及HSS评分比较① 术后3个月膝关节活动度:观察组屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);对照组屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝关节活动度观察组明显优于对照组(P<0.05)。② HSS评分:术后1个月,观察组为65～79(72.54±3.56)分,明显高于对照组的61～73(67.29±3.11)分,差异有统计学意义(P<0.01);术后3个月,观察组为81～96(89.20±3.81)分,明显高于对照组的73～87(80.39±3.58)分,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组术后并发症发生情况比较① 观察组:创伤性关节炎1例,切口感染1例,术后并发症发生率5.00%(2/40)。② 对照组:创伤性关节炎3例,关节僵直1例,切口感染3例,骨折畸形愈合2例,术后并发症发生率23.68%(9/38)。术后并发症发生率观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组末次随访时骨折复位质量及功能改善情况比较观察组:优18例,良20例,差2例,优良率95.00%(38/40);对照组:优13例,良17例,差8例,优良率78.95%(30/38)。末次随访时骨折复位质量及功能改善优良率观察组高于对照组(P<0.05)。

2.5 两组末次随访时行走情况比较观察组完全负重行走36例,扶拐行走4例,完全负重行走率90.00%(36/40);对照组完全负重行走28例,扶拐行走10例,完全负重行走率73.68%(28/38)。末次随访时患者完全负重行走率观察组高于对照组(P<0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,57岁,右侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用关节镜辅助下内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧胫骨平台外侧劈裂、塌陷;B.术后X线片,显示关节面平整;C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合 图2 患者,女,49岁,左侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用关节镜辅助下内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧胫骨平台外侧劈裂、塌陷;B.术后X线片,显示关节面平整;C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合 图3 患者,男,42岁,左侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用关节镜辅助下内固定治疗 A、B.术前X线片及CT,显示左侧胫骨平台骨折,外侧平台劈裂、塌陷;C.术后X线片,显示关节面平整;D.术后3个月X线片,显示骨折已愈合 图4 患者,男,66岁,左侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用传统切开复位内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧胫骨平台骨折,外侧平台劈裂、塌陷;B.术后X线片,显示关节面平整;C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合

图5 患者,男,30岁,左侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用传统切开复位内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧胫骨平台骨折,外侧平台劈裂、塌陷,内侧间隙增宽;B.术后X线片,显示关节面平整;C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合 图6 患者,男,46岁,左侧胫骨平台Schatzker Ⅱ型骨折,采用传统切开复位内固定治疗 A、B.术前X线片及CT,显示左侧胫骨平台骨折,外侧平台劈裂、塌陷;C.术后X线片,显示关节面平整;D.术后3个月X线片,显示骨折已愈合

3 讨论

胫骨平台承载着人体膝关节负荷的重力,受伤时股骨髁会对胫骨平台形成压缩、剪切应力,导致关节面发生塌陷、劈裂等情况,且多伴有周围软组织损伤[5-6]。胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折,治疗要求相对较高,不仅需恢复关节面平整、下肢正常负重力线,还需采取有效措施处理并发的半月板、韧带损伤等。

传统切开复位内固定在C臂机透视下开展,可显露干骺端、平台边缘,但手术创伤较大,需大范围剥离关节周围软组织,且无法完全显露胫骨平台中央区及后侧平台中部,虽平台内侧和外侧的塌陷部位能够通过内、外翻膝关节扩大膝关节间隙而看见,但对于偏后部的骨折塌陷,术者只能用止血钳通过手感进行间接判断,这对于平整复位关节面不利[7-8]。与传统切开复位内固定相比,关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折能有效提高骨折复位质量、恢复膝关节活动度、减少并发症发生风险,其原因为:① 关节镜能为医师提供清晰的关节内解剖结构视野,便于直观评估关节后侧病变的具体情况,精准复位胫骨平台骨块。② 利于处理关节内复杂损伤情况,如半月板、交叉韧带损伤等,提高骨折复位质量[9-11]。③ 能彻底清除病灶内凝血块、骨碎屑等,可防止其在关节内游离,降低术后切口感染风险。④ 减少了关节囊、周围组织的剥离,保护了关节囊滑膜的完整性,利于患者早期功能锻炼,减少了骨折畸形愈合、关节僵直等情况的发生,加快了膝关节功能恢复进程[12-13]。本研究中,骨痂形成时间、下床活动时间、开始部分负重时间观察组均明显早于对照组(P<0.01),骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月膝关节HSS评分观察组均明显高于对照组(P<0.01),术后3个月膝关节活动度观察组优于对照组(P<0.05)。术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。末次随访时,骨折复位质量及功能改善优良率观察组高于对照组(P<0.05);患者负重完全行走率观察组高于对照组(P<0.05)。

综上所述,关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折能有效提高骨折复位质量,恢复膝关节活动度,改善膝关节功能,减少并发症的发生。