简易型髓内钉进针点定位器在髓内钉固定术中的应用

刘 迪,陈立军,黄军民,夏洁琴,郑圆圆,孙 平

股骨转子间骨折是临床常见的骨折,手术治疗能减轻患者病痛、降低伤残率,有利于患者早期进行功能锻炼,减少褥疮、呼吸道感染等并发症的发生。目前,髓内钉固定术是治疗股骨转子间骨折的主要手术方法,但术中髓内钉进针点定位、主钉置入困难[1-5]。为解决髓内钉进针点定位困难问题,我们自主设计研发了简易型髓内钉进针点定位器[6]。2014 年3月～2018年3月,我们采用髓内钉固定治疗206例股骨转子间骨折患者,比较术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点和常规方法定位进针点的效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组206例,患者均符合典型的股骨转子间骨折临床表现,局部疼痛、肿胀和功能障碍明显,不能站立、行走,伤肢有短缩,远侧骨折端处于极度外旋位,严重者可达90°外旋。骨折AO/OTA分型:A1型79例,A2型89例,A3型38例。骨折Evans分型:Ⅰ型21例,Ⅱ型45例,Ⅲ型44例,Ⅳ型66例,Ⅴ型15例,Ⅵ型15例。根据随机数字表法将患者分为两组,各103例。① A组:髓内钉固定术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点。男44例,女59例,年龄48～79岁。受伤原因:跌倒伤69例,交通事故伤28例,其他伤6例。骨折Evans分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型22例,Ⅲ型23例,Ⅳ型34例,Ⅴ型7例,Ⅵ型7例。伤后至手术时间3～12 h。② B组:髓内钉固定术中采用常规方法定位进针点。男46例,女57例,年龄46～80岁。受伤原因:跌倒伤65例,交通事故伤27例,其他伤10例。骨折Evans分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型23例,Ⅲ型21例,Ⅳ型32例,Ⅴ型8例,Ⅵ型8例。伤后至手术时间4～12 h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。两组均由同一组医师完成手术。

1.2 简易型髓内钉进针点定位器的结构见图1。简易型髓内钉进针点定位器由弧形金属定位管、床边固定装置、连接杆和连接器组成。床边固定装置连接手术台,由矩形空心锁体、升降台、固定螺钉和连接杆组成,手术时拧紧螺钉固定于手术床边。弧形金属定位管为一中空管道,一端弧形与股骨上端接触,另一端焊接有把手,以便术中调节;该定位管通过连接器、连接杆固定于床边固定装置上。

图1 简易型髓内钉进针点定位器结构

1.3 治疗方法以股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定为例。硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。患者平卧位。术者持续牵引患肢,根据骨折情况,做患肢内收、内旋及轻度屈伸髋关节以整复骨折断端,经C臂机透视确认颈干角、骨折力线满意后使用骨科牵引床固定患肢。① A组:在体外侧位放置金属针,经C臂机侧位透视定位股骨头颈干的中位线,并做好标记,沿标记线自股骨大转子顶点2 cm处向近端做长2～4 cm的切口。切开皮肤、皮下筋膜、阔筋膜,无需用手指分离臀肌,在股骨转子上方插入并安装简易型髓内钉进针点定位器。将床边固定装置与手术床连接,轻度旋紧连接器的固定螺钉而不锁死,能在稍微用力后自由调节弧形金属定位管。侧位上调整固定使弧形金属定位管处于股骨干、股骨颈、股骨头显影的中线上,正位上调整固定使弧形金属定位管的锥部处于股骨大转子顶点。此时即已找到股骨髓内钉的进针点并锁紧连接器。用导针通过弧形金属定位管内部的通道打入股骨上端,并插入股骨上端髓腔中,沿导针采用手钻扩大股骨髓腔入口,扩髓后插入带导航的PFNA主钉,打入并锁紧螺旋刀片,最后远端置入锁定螺钉。C臂机透视确认内固定位置满意后,缝合切口。② B组:在股骨大转子顶点以上做3～8 cm的纵行切口,逐层切开并寻找大转子顶点,C臂机定位后从开口处插入导针,顺着股骨干方向钻开髓腔并扩髓,将标准的PFNA主钉缓慢旋转置入髓腔,到达所需位置后,装上配套组合架,顺着套管钻入引导针,外侧皮质扩孔后置入合适长度的股骨颈螺钉。安装远端锁定锁钉及尾帽,关闭切口。两组术后行常规抗感染及预防血栓治疗。

1.4观察指标及疗效评价① 手术准备时间(麻醉起效到开始做手术切口的时间),手术时间(手术开始切皮到皮肤缝合时间),手术总时间(手术准备时间+手术时间),术中透视次数,术中出血量,切口长度。② 开始扶拐不负重时间,开始部分负重时间,骨痂形成时间,骨折愈合时间。③ 术后4个月采用髋关节Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～18(15.11±2.27)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术准备时间A组长于B组,差异有统计学意义(P<0.05);手术时间、手术总时间、术中透视次数、术中出血量、切口长度A组均短(少)于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后功能锻炼及骨折愈合情况比较见表2。开始扶拐不负重时间、开始部分负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后功能锻炼及骨折愈合情况比较[n=103,周,

2.3 两组疗效情况比较术后4个月Harris 评分:A组为88～96(93.5±3.93)分,B组为89～97(95.1±3.78)分,两组比较差异无统计学意义(t=1.314,P>0.05)。末次随访时,A组82例完全下地行走,21例扶拐行走;B组80例完全下地行走,23例扶拐行走。

2.4 两组典型病例见图2～9。

图2 患者,女,73岁,左股骨转子间骨折,EvansⅠ型,采用PFNA固定治疗,术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合 图3 患者,男,62岁,左股骨转子间骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治疗,术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后12个月X线片,显示骨折愈合 图4 患者,男,60岁,右股骨转子间骨折,Evans Ⅴ型,采用PFNA固定治疗,术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后13个月X线片,显示骨折愈合 图5 患者,女,73岁,右股骨转子间骨折,Evans Ⅴ型,采用股骨重建髓内钉固定治疗,术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合

图6 患者,男,65岁,右股骨转子间骨折,Evans Ⅴ型,采用InterTan髓内钉固定治疗,术中采用常规方法定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折明显移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后13个月X线片,显示骨折愈合 图7 患者,女,68岁,左股骨转子间骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治疗,术中采用常规方法定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折略有移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后14个月X线片,显示骨折愈合 图8 患者,女,67岁,右股骨转子间骨折,Evans Ⅳ型,采用PFNA固定治疗,术中采用常规方法定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后8个月X线片,显示骨折愈合 图9 患者,男,67岁,左股骨转子间骨折,Evans Ⅰ型,采用PFNA固定治疗,术中采用常规方法定位进针点 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,骨折略有移位;B.术后X线片,显示骨折复位及内固定稳定;C.术后8个月X线片,显示骨折愈合

3 讨论

3.1 股骨转子部位的解剖特点股骨上端的最外面有阔筋膜张肌及阔筋膜,臀中肌、臀小肌向下止于股骨大转子的前面和外侧面,从骶前孔外面向外出坐骨大孔的梨状肌止于梨状窝,上、下孖肌与闭孔内肌肌腱共同止于股骨上端后方的的转子窝,闭孔外肌、股方肌止于大转子下面的骨间嵴。因此股骨上端是上述诸多重要运动肌肉的附着处,且股骨颈基底部有肥厚的髋关节囊包裹。这些包绕在股骨上端的组织必然会影响髓内钉进钉点的快速定位。在实际操作中,导针插入骨折远端的髓腔时有困难,选取的进钉点如果偏外侧进入髓腔,主钉插入时容易产生大转子部骨折劈裂,如偏内定位后通过梨状窝内侧进入可能引起股骨颈骨折和骨折块再次移位,偏上或偏下都有可能导致手术失败[7-8]。

3.2 简易型髓内钉进针点定位器的应用我们自主设计的简易型髓内钉进针点定位器,可随意调整装置的高度和角度,能够在手术过程中对髓内钉进针点快速定位,减少进针时针对患者腿部定位的穿刺次数,减少患者软组织损伤,同时该装置结构简单,装配、拆卸和消毒都十分方便。本研究在髓内钉固定术中采用简易型髓内钉进针点定位器定位进针点与常规方法定位进针点进行比较,结果显示,手术准备时间A组长于B组(P<0.05),手术时间、手术总时间、透视次数、术中出血量、切口长度A组均短(少)于B组(P<0.05);开始扶拐不负重时间、开始部分负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后4个月Harris 评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示简易型髓内钉进针点定位器具有以下优点:① 可缩短手术时间,提高效率,减轻患者痛苦。② 能减少术中透视次数,将影响透视因素由多因素变为单因素,即限定侧位轴向条件后仅需正位透视,提高透视准确度,减少医患放射线曝露。③ 可减少出血量,缩短切口长度,减少病患创伤。

3.3简易型髓内钉进针点定位器的应用体会① 放置和调整体表定位器虽增加了术前准备时间,却提高了手术目标精确性,缩短了切口长度,可明显缩短手术时间、减少术中出血量及术中感染的风险。② 术前闭合手法复位非常重要,复位满意可确保导针能到达预定位置以及髓内钉固定系统的准确置入。③ 在侧位上使进针点处于股骨中线上非常重要,这不仅决定股骨主钉的顺利插入,也决定螺旋刀片能否置入股骨颈和股骨头,因为偏上或偏下打入主钉,都能最终导致螺旋刀片不能到达预定的股骨头位置。④ 近端开髓时要快钻慢进,确保股骨近端完整的骨性隧道,防止插入主钉时骨折端移位。