关节镜下改良双排缝合与单排缝合技术治疗中型肩袖撕裂的疗效比较

彭 奇,胡智旭,郑师强,曹广杰,梁俊秋,王剑锋

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱构成,它们共同组成的袖套样复合体包绕肱骨头,维持肩关节的稳定,提供肩关节各个方向活动的动力[1]。肩袖在上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉紧,在维持肱骨头与关节盂的正常支点方面发挥重要功能。一旦肩袖损伤或断裂将减弱甚至丧失这一功能,可能出现严重外展受限[2]。肩袖损伤主要是由于在组织退变、过度使用及外力创伤的情况下发生内外撞击,从而导致损伤。其最典型的症状是疼痛和活动障碍,进而继发肩关节粘连,严重影响患者的生活质量[3]。临床中对于中型肩袖撕裂多采用单排缝合技术,疗效确切,但存在术后疼痛、肩袖再撕裂的并发症[4]。2019年10月～2020年12月,我科采用关节镜下单排缝合与改良双排缝合技术治疗56例中型肩袖撕裂患者,本研究比较两种缝合技术的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究 56 例,均为全层肩袖撕裂,撕裂范围>1 cm且≤3 cm,其中合并肩峰撞击者34例。临床症状及体征表现为肩关节疼痛,夜间痛更明显,活动受限,空杯试验及冈上肌应力试验均为阳性。影像学表现为冈上肌于大结节止点处信号中断。按照随机数字表法将患者分为观察组(采用改良双排缝合技术治疗,28例)和对照组(采用单排缝合技术治疗,28例)。① 观察组:男13例,女15例,年龄48～56(52.46±3.58)岁。右肩22例,左肩6例。U形撕裂23例,L形撕裂5例。病程3～6(5.25±2.62) 个月。② 对照组:男12例,女16例,年龄47～55(52.37±3.29)岁。右肩20例,左肩8例。U形撕裂22例,L形撕裂6例。病程 3～6(5.42±2.46) 个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一名高年资医师主刀完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者健侧卧位,躯体后倾15°,上肢牵引外展40°。使用3 L的无菌生理盐水作为灌注液,标记肩峰、喙突、肩锁关节。于肩峰后外角内侧2 cm、下2 cm软点处建立后方入路,置入关节镜,依次探查肱二头肌长头腱及盂唇无损伤,活动肩关节,探查肱骨头关节软骨面无剥脱,探查肩袖全层撕裂(见图1),用定位针进行标记。于肩峰下间隙分别建立前外侧及外侧入路,用刨削器清理滑囊,对合并肩峰撞击者行肩峰成形术。① 对照组:在肩袖足印区评估肌腱张力,选择合适位置置入2枚带线锚钉,锚钉置入角度与肱骨长轴呈45°,抓线器带出1根缝线,采用缝合枪在肌腱断端进行缝合,将穿过肌腱一侧缝线确定为主线,另1根为制环线,做三星结,剪去多余缝线,缝合切口(见图2A)。② 观察组:行三星结前操作与对照组相同。做三星结后,将制环线于线结0.5 cm处剪断,保留主线备用,在肱骨大结节外 0.5 cm 处置入外排锚钉,收紧主线,调整各主线张力,使线结贴于肌腱表面,剪去多余缝线,缝合切口(见图2B)。

图1 关节镜下探查肩袖撕裂 A.对照组;B.观察组 图2 关节镜下缝合切口 A.对照组;B.观察组

1.3 术后处理常规行镇痛治疗。术后第 3天开始指导患者进行腕、肘关节主动屈伸活动以及肩关节等长收缩等被动康复锻炼。术后1 个月内佩戴肩关节外展支具固定。术后1个月开始行甩肩、钟摆及被动前屈、外展、内外旋等康复锻炼。术后 6周开始行主动前屈、外展、内外旋等康复锻炼,术后3个月恢复正常生活及负重。

1.4 评价指标手术时间,术中出血量,疼痛VAS评分,UCLA评分,ASES评分,Constant评分,肩关节活动度。

2 结果

患者均获得随访,时间 6～10(7.58±2.46)个月。

2.1 两组手术情况比较手术时间观察组42～60(50.34±8.46) min,对照组41～58(49.28±7.98) min;术中出血量观察组18～25(21.36±3.54) ml,对照组18～24(21.22±3.28) ml。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组并发症发生情况对照组1例出现手术切口延迟愈合,考虑术中灌注压力过高引起皮肤坏死引起,经换药后愈合。术后6个月MRI检查显示,对照组有3例肩袖肌腱连续性中断,提示再撕裂;观察组肩袖肌腱连续性均良好,无再撕裂情况。

2.3 两组疗效评分比较见表1。术后1、3、6个月,疼痛VAS评分、UCLA评分、ASES评分和Constant评分两组均较术前改善(P<0.05);疼痛VAS评分观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);UCLA评分、ASES评分和Constant评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组疗效比较[n=28,分,

2.4 两组肩关节活动度比较见表2。术后6个月肩关节外展、前屈、外旋活动度两组均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05);两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组肩关节活动度比较

2.5 两组典型病例见图3～12。

图3 患者,男,55岁,左肩袖U形撕裂,采用单排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示左肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图4 患者,女,49岁,左肩袖U形撕裂,采用单排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示左肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱部分再撕裂 图5 患者,女,50岁,左肩袖L形撕裂,采用单排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示左肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图6 患者,男,53岁,右肩袖U形撕裂,采用单排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图7 患者,男,54岁,右肩袖U形撕裂,采用单排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图8 患者,男,55岁,右肩袖L形撕裂,采用改良双排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图9 患者,女,48岁,右肩袖U形撕裂,采用改良双排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图10 患者,男,54岁,右肩袖U形撕裂,采用改良双排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好

图11 患者,男,51岁,右肩袖U形撕裂,采用改良双排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好 图12 患者,男,49岁,右肩袖U形撕裂,采用改良双排缝合技术治疗 A.术前MRI,显示右肩袖撕裂,止点不连续;B.术后1个月MRI,显示肩峰下少量积液;C.术后3个月MRI,显示肩峰下少量积液;D.术后6个月MRI,显示肌腱连续性良好

3 讨论

3.1 肩袖撕裂的治疗方式肩袖对维持肩关节的活动和稳定起着重要作用。肩袖常因碰撞或剧烈运动发生损伤,表现为肩关节疼痛和关节功能受限,严重影响生活质量[5-6]。肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗,非手术治疗指针包括:① 轻中度症状的肩袖撕裂; ② 患者对功能要求不高或者拒绝行手术治疗; ③ 无症状的全层肩袖撕裂; ④ 撕裂深度未及肌腱一半。肩袖撕裂经非手术治疗无效者需行手术治疗,肩袖修复的目的在于解剖重建肩袖的止点,减轻患者疼痛,恢复关节功能[7]。由于关节镜手术有创伤小、视野无受限、松解范围广等优点,逐渐取代切开手术,且多采用关节镜下带线锚钉修补。肩袖撕裂常继发于肩峰下撞击综合征,若肩袖全层撕裂往往伴有肱骨头不同程度上移,手术修复肩袖可以将上移的肱骨头压下来,使肱骨头稳定于肩胛盂上,恢复肱骨头与关节盂的正常支点关节[8-9]。理想的修补技术应可提供强大的初始固定强度,减少肩袖-肱骨大结节间隙形成以及维持可靠的固定强度,直至肌腱愈合[10]。

3.2 肩袖缝合的力学分析依据撕裂断端与肱骨头附着点的距离大小可将肩袖撕裂分为4种类型:小撕裂(≤1 cm)、中型撕裂(>1～3 cm)、较大撕裂(>3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[11]。对于中型肩袖撕裂,目前主要采用单排缝合与双排缝合技术治疗。单排锚钉缝合的固定方法是以肱骨头与肌腱之间为点接触,难以达到完整的覆盖,而改良双排缝合固定则恰好弥补了这些不足,骨与肌肉之间充分的接触使肩袖各部受力均匀[12-13]。相比于单排缝合技术,改良双排缝合技术可以减少线结激惹,增加肩峰下间隙,平衡缝合肌腱张力,增加接触面积,提高腱骨愈合率、缝合牢固度、肌腱与固定部位之间的加压面积和平均压力,有利于改善患者术后早期疼痛[14-15]。本研究中,术后1、3、6个月疼痛VAS评分观察组均低于对照组(P<0.05)。但两组术后UCLA评分、ASES评分和Constant评分及肩关节活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,采用关节镜下改良双排缝合技术与单排缝合技术治疗中型肩袖撕裂均能有效提高肩关节功能,但改良双排缝合技术在术后疼痛改善方面更优。