两种截骨术治疗合并跖骨远端关节面角增大的重度外翻的疗效比较

石 超,刘承义,常 鑫,李明秀,王 轩,田 锋,李 毅

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① HVA>40°、第1～2 IMA≥16°、DMAA≥20°的重度HV[7];② 随访时间至少12个月;③ 非手术治疗至少6个月疗效不明显;④ 首次行HV手术治疗。排除标准:① 第1跖楔关节不稳定合并扁平足畸形;② 有外伤史;③ 有类风湿关节炎等系统性疾病;④ 随访资料不完整。

1.2 病例资料本研究41例(61足),症状表现为囊炎,前足负重疼痛,严重影响行走及正常生活。X线片显示:第1跖趾关节半脱位,HVA增大,第 1～2 IMA增大,DMAA增大。23足伴锤状趾畸形,20足伴足底胼胝,18足同时伴有锤状趾畸形和足底胼胝。根据治疗方法不同将患者分为双平面截骨术组和Scarf截骨术组。① 双平面截骨术组:采用双平面截骨术治疗,21例(31足),男4例,女17例,年龄22～63(46.8±14.1)岁。单侧11例,双侧10例。左侧15足,右侧16足。② Scarf截骨术组:采用Scarf截骨术治疗,20例(30足),男5例,女15例,年龄24～60(44.0±16.4)岁。单侧10例,双侧10例。左侧17足,右侧13足。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者病程2～20年。两组手术由同一组医师完成。

1.3 手术方式全身麻醉。患者仰卧位。大腿上气压止血带。在第1跖趾关节内侧做纵行切口,纵向切开关节囊,依次进行内收肌肌腱松解、外侧关节囊松解、内侧关节囊紧缩、外侧籽骨悬韧带松解等软组织处理。切除第1跖骨矢状沟的内侧隆起。① 双平面截骨术:先在第1跖骨远端内侧约1.5 cm处行开口向内的楔形截骨,注意不要截断对侧皮质,保留外侧皮质以起到稳定的作用,用克氏针临时固定截骨面。然后在第1跖楔关节近端约1.0 cm处向外下方行开放楔形截骨,将第1跖骨近端外移以矫正第1跖骨内翻畸形,用克氏针临时固定截骨面。术中X线透视矫正满意后,用微型接骨板固定截骨线,拔除克氏针。② Scarf截骨术:先于第1跖骨干部垂直截骨,然后在跖骨干两端截骨,远端截骨线位于背侧,近端截骨线从内侧近端到外侧远端约呈45°角,截骨线呈Z字形。用微摆动锯切除截骨后突起的部分,将多余骨赘插入截骨线间隙,使截骨更好地愈合。两组术中内旋并外推截骨壁下端,以纠正DMAA,2枚双螺纹加压螺钉固定。如果仍残留部分外翻畸形,且趾有旋前畸形,另行Akin截骨术。生理盐水冲洗切口,逐层缝合。

1.4 术后处理两组术后处理方法相同。采用弹性绷带对切口加压包扎,经抗感染、消肿、镇痛等基础治疗后,用纱布条将每个脚趾分开。患足抬高,每个脚趾可适度活动。术后2周拆除缝线。术后复查X线片显示截骨端有骨痂形成,可指导患者穿前足免负重鞋下地锻炼,并循序渐进地进行第1跖趾关节的被动锻炼,防止关节僵硬。待截骨线模糊,第1跖趾关节恢复正常匹配关系,患者可穿正常鞋逐渐进行负重活动,恢复正常生活。

1.5 观察指标及疗效评价① 记录两组手术时间、下地锻炼时间、术后恢复正常生活时间及并发症发生情况。② 测量HVA、第1～2 IMA、DMAA。③ 采用AOFAS前足评分以及疼痛VAS评分评估疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间12～30(20.1±7.3)个月。手术时间、下地锻炼时间及术后恢复正常生活时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。未发生截骨不愈合、钢板或螺钉断裂、第1跖骨头坏死等并发症。Scarf截骨术组1足出现僵硬,经加强第1跖趾关节锻炼后缓解;双平面截骨术组1足出现HV畸形复发,行翻修融合术。两组各有1足切口边缘皮肤麻木,未做特殊处理,末次随访时2足症状已缓解。末次随访时,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足评分、疼痛VAS评分两组均较术前改善(P<0.05),两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。末次随访时,患者囊炎症状好转,走路恢复正常步态,足底胼胝、锤状趾畸形均有所改善。

表1 两组临床指标比较

表2 两组疗效评分及影像学指标比较

两组典型病例见图1～10 。

图5 患者,女,42岁,左足重度HV,采用Scarf截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正 图6 患者,女,25岁,右足重度HV,采用双平面截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正 图7 患者,女,33岁,左足重度HV,采用双平面截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正 图8 患者,女,30岁,左足重度HV,采用双平面截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正 图9 患者,女,36岁,左足重度HV,采用双平面截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正 图10 患者,女,35岁,左足重度HV,采用双平面截骨术治疗 A.术前X线片,显示HVA、DMAA增大;B.术前大体外观,显示HV畸形;C.术后第1天X线片,显示畸形矫正;D.术后1年X线片,显示畸形矫正;E.术后1年大体外观,显示畸形矫正

3 讨论

手术治疗重度HV的目的是通过重新平衡第1跖趾关节使其恢复到正常生理的形态和功能,从而提高患者术后的生活质量[8-9]。Scarf截骨术特点是截骨壁可以根据畸形程度延长,矫形力度大[10-11],并且其独特的Z字形截骨方式具有更高的稳定性,有利于截骨愈合[12]。但该手术操作复杂,需要一定的学习曲线及手术技巧,且有骨不连、矫形过度等并发症发生风险[13]。对于合并DMAA增大的患者,使用Scarf截骨术时,内旋并外推截骨壁下端可以同时纠正DMAA和第1～2 IMA,但注意不要上抬第1跖骨头,防止叠瓦效应出现[14]。Peterson et al于1993年首次采用双平面截骨术治疗HV,获得了良好的矫正效果和稳定性。双平面截骨术特点是可以对畸形进行多处矫正,跖骨近端外侧楔形截骨可以纠正第1～2 IMA,跖骨远端内侧楔形截骨可以纠正DMAA,可同时矫正跖骨远端关节面外翻及第1跖骨长度、高度、旋转畸形,从而在避免跖骨缩短或跖趾关节僵硬的同时纠正第1～2 IMA[15]。另外,双平面截骨术采用微型接骨板固定跖骨干截骨处,可以兼顾截骨远、近端,固定牢固,有助于截骨愈合[16]。该手术操作简单,可缩短学习曲线,但手术创伤较大[17]。本研究结果显示,手术时间、下地锻炼时间及术后恢复正常生活时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足评分、疼痛VAS评分两组均较术前改善(P<0.05),两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明两种截骨术治疗合并DMAA增大的重度HV均可获得较好的疗效。

综上所述,双平面截骨术与Scarf截骨术治疗合并DMAA增大的重度HV均可获得较好的疗效,可根据患者自身情况及术者的熟练程度选择不同的手术方法。