自我管理强化模式对糖尿病视网膜病变术后患者的影响

张艳春，何 春，叶 子

（佛山复星禅诚医院眼科，广东 佛山 528000）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常见并发症之一，是由于糖尿病患者长期高血糖引起微血管病变、视网膜动脉或静脉阻塞、视网膜神经营养障碍及氧化应激等多因素导致的视力损害性疾病[1]。近年来随着医疗水平的提高，DR 在治疗上取得了一定的进展。但由于DR 是一种慢性疾病，病程长，对视力损害严重，且不易治愈。因此，应及早进行干预。自我管理强化模式（self-management enhancement model，SMM）是指患者通过自我管理的方式来控制血糖、血压、血脂和体重等危险因素的一种管理模式[2]。本研究选择2021 年2 月至2022 年12 月佛山复星禅诚医院收治的60 例DR 术后患者作为观察对象，旨在探讨SMM 对DR 术后患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年2 月至2022 年12 月佛山复星禅诚医院收治的60 例DR 术后患者作为观察对象。入组患者均符合DR 的诊断标准，均完成手术治疗；患者及其家属均知情并签订同意书。其中，排除失明或眼球摘除者，排除非自愿入组及未签署知情同意书者。随机将患者分为对照组（常规管理模式）与试验组（SMM），各30 例。对照组中男17 例，女13 例，年龄30 ～68 岁，平均年龄（53.27±2.34）岁；试验组中男19 例，女11 例，年龄30 ～69 岁，平均年龄（53.37±1.34）岁。组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比性高。本研究已通过院内伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予对照组常规管理，主要为术后为患者提供饮食指导、用药指导、健康教育，加强巡视，密切监测生命体征，此外依据患者的恢复情况制定个体化的康复锻炼计划。

1.2.2 试验组 试验组采用SMM 进行干预，内容包括[3]：（1）综合病情评估：采集患者的临床资料，多方位评估患者术后的生理及心理状况，营造良好的沟通氛围，在交流过程中了解患者的认知水平、自控能力，制定自我管理专属方案，并对患者进行一对一的管理，使其能够更快地融入专业、个体化的管理服务中。对于心理状态不佳及出现负性情绪的患者，给予个体化的心理疏导，以减轻不良情绪对患者术后恢复造成的不良影响。（2）健康指导：基于患者的接受及理解能力，以通俗易懂的语言为其讲解DR 及术后并发症预防、促进病情康复的相关知识，并告知术后健康饮食、情绪管理以及配合护理与治疗的重要性，提高患者的依从性及各方面的认知水平。告知患者降糖药物使用时的注意事项，避免患者出现乱用药、停药、增减药量的现象。要求患者定期监测血糖的变化，如发生低血糖则需在睡前测量1 ～2 次血糖，并适当摄入含糖食物，避免夜间出现低血糖对机体造成损害。（3）活动置办：组织DR 术后患者参加“提高DR 患者自我管理能力”讲座，丰富活动内容，亦可让患者家属参与其中，使患者充分了解提高自我管理能力的重要意义，并告知其强化自我管理对病情的影响。此外，可通过互联网多媒体进行相关指导工作，以提高患者自我管理的执行力。（4）院后随访：拟通过患者自愿接受出院随访的形式，实施出院后动态追踪随访，记录患者接受随访的方式，如现代通讯软件或电话沟通。定期通过随访了解患者病情的改善情况、自我管理现状以及生活质量等，耐心解答患者提出的疑问，并要求患者定期回医院复查，以控制疾病进展。

1.3 观察指标

（1）比较两组干预前、干预后及出院后（指出院后回医院复查时）的血糖水平，采用三诺GA-3 血糖仪检测空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）和餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG），并对检测结果进行记录及组间比较。（2）比较两组干预前、干预后及出院后的视功能，采用美国眼科研究所通用的视功能相关生命质量量表（Vision-Related Quality of Life and Visual Function，NEIVFQ-25）评估视功能，评价指标包括视力、疼痛、依赖、周边、近远活动等，总分100 分，评分越高说明视功能越好。（3）比较两组干预前、干预后及出院后的自我管理能力，采用糖尿病自我管理问卷（DiabetesSelf-ManagementQuestionnaire，DSMQ）评估自我管理能力，包括饮食、运动、服药、自我监测血糖等条目，具体为糖尿病患者自我行为态度与行为表现，单项采用0 ～3 级评分法评分，依次对应非常符合、较符合、部分符合和不符合，总分61 分，得分越低说明自我管理能力越强。（4）比较两组出院后复查时的黄斑中心凹平均变形指数及视网膜新生血管发生率[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以% 表示，组间比较采用χ² 检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平的对比

干预前，两组的FPG、2hPG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后及出院后，试验组的FPG、2hPG 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组干预前后血糖水平的对比（mmol/L，± s）

表1 两组干预前后血糖水平的对比（mmol/L，± s）

组别 干预前 干预后 出院后FPG 2hPG FPG 2hPG FPG 2hPG对照组（n=30） 8.32±0.56 11.22±2.14 6.65±2.55 10.52±0.48 6.48±2.65 9.96±1.20试验组（n=30） 8.34±0.55 11.23±2.15 5.66±1.24 8.66±2.24 5.30±1.65 8.06±2.14 t 值 0.139 0.492 0.031 4.447 2.070 4.2411 P 值 0.889 0.985 0.062 0.001 0.043 0.001

2.2 两组干预前后视功能的对比

干预前，两组的NEI-VFQ-25 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后及出院后，试验组的NEI-VFQ-25 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组干预前后NEI-VFQ-25 评分的对比（分，± s）

组别 干预前 干预后 出院后对照组（n=30） 53.24±2.85 60.36±2.48 63.75±2.48试验组（n=30） 53.25±2.76 77.36±2.99 80.54±1.99 t 值 0.013 23.969 28.921 P 值 0.988 0.001 0.001

2.3 两组干预前后自我管理能力的对比

干预前，两组的DSMQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后及出院后，试验组的DSMQ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组干预前后DSMQ 评分的对比（分，± s）

表3 两组干预前后DSMQ 评分的对比（分，± s）

干预前 干预后组别 出院后对照组（n=30） 49.39±2.57 45.55±2.85 43.19±2.14试验组（n=30） 49.38±2.63 33.36±2.77 28.06±1.24 t 值 0.015 16.799 33.506 P 值 0.987 0.001 0.001

2.4 两组出院后复查时黄斑中心凹平均变形指数及视网膜新生血管发生率的对比

出院后复查时，试验组的黄斑中心凹平均变形指数和视网膜新生血管发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

DR 是糖尿病的常见并发症，近年来随着糖尿病患者数量的增多，DR 的发病率逐渐增高，且呈年轻化趋势。据统计，我国有近90% 的糖尿病患者存在视网膜病变，其中1 型糖尿病患者占60%，2 型糖尿病患者占40%。目前，DR 的发病机制尚未完全阐明。大量研究表明，高血糖是导致DR 发生的主要原因。长期高血糖可导致内皮细胞损伤、血管平滑肌增殖、细胞外基质合成和降解增多等，进一步促进视网膜血管狭窄和新生血管形成，从而引起DR。此外，高血压、血脂异常及糖尿病相关的血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病心脏病）也与DR 的发生密切相关[5]。因此，对糖尿病患者进行系统、长期、综合管理以降低并发症发生率和致盲率具有重要意义。DR 作为一种慢性、高致盲性眼病，已被列为世界卫生组织和联合国糖尿病日的主要宣传主题之一。外科手术是治疗DR 最有效的方法之一，但由于其具有高风险性及复杂性等特点，且术后患者视网膜仍会出现新生血管、出血及渗出等并发症，从而可导致视力下降甚至失明。因此，对DR 术后患者进行有效的随访和干预尤为重要。自我管理是个体在一定条件下为达到一定目标而自觉地制定计划并实施的一种行为。自我管理系统（self-management system，SMS）是指患者自我监测和自我改善自身健康状况的过程。SMS 以个体为中心、以家庭为单位、以社区为依托来开展工作，在西方发达国家已经成为一种常规健康教育形式。目前，在国内DR 患者的治疗中也采取了多种措施来提高患者的生存质量[6]。

SMM 是一种针对DR 术后患者采取的新型管理模式，能利用患者的主观能动性来提高参与率和依从性，从而提高对疾病的控制水平。其通过医护人员与患者面对面的交流来帮助患者更好地控制血糖、血压、血脂及体重等危险因素。以往的研究[7]中发现，在使用SMM 干预后，DR 术后患者的视功能和生活质量都得到了显著改善。本研究结果显示，干预后及出院后，试验组的NEI-VFQ-25 评分均高于对照组，DSMQ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明SMM 的应用能显著提高DR 术后患者的自我管理能力，改善视功能。近年来，国内对SMM 进行了广泛的研究和探索，有研究[8]将其应用于DR 术后患者中，发现随访期间SMM 组的血糖控制良好，出院时DR 眼视力及黄斑中心凹平均变形指数均较佳，且术后随访时视网膜新生血管发生率仅为4.13%，均显著优于对照组（P＜0.05）。这与本研究结果基本一致。充分说明SMM 对改善DR 术后患者的血糖及控制视网膜病变作用显著[9]。

综上所述，SMM 的应用能使DR 术后患者从被动接受疾病管理转变为主动参与疾病管理，实现了患者对疾病的自我管理，有利于延缓DR 进程、改善血糖水平。