显微外科手术、防粘连膜配合早期康复预防手部屈肌腱粘连的疗效及对手部功能恢复的影响

曾伟勋，李军宁，郭文韬

（广东省佛山市南海区第五人民医院，广东 佛山 528231）

手部屈肌腱损伤在临床手外科中十分常见，在手外伤患者中肌腱损伤患者占比达1/3 左右，而屈肌腱完全断裂则属于严重的手部肌腱损伤疾病，损伤严重且创伤的范围较大，需要及时采取有效的修复治疗，以避免患者手部功能丧失[1]。外科手术修复肌腱是目前治疗手部屈肌腱完全断裂的主要方法，改良kessler修复在临床中的应用较多，虽然其能够保留部分手部功能，但手术时间较长，创伤性较大，术后肌腱粘连风险较高，而肌腱粘连的发生会影响患者术后手部功能的恢复效果，对其工作、生活可产生不良影响。在该疾病的治疗中应用显微镜下手术可保证手术精细性，提升修复效果；联用防粘连膜是预防术后肌腱粘连的重要方式，基于此为患者提供早期康复干预，对促进术后手部功能的尽快恢复十分重要[2]。本次研究选取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期间收治的手部屈肌腱完全断裂患者60 例作为研究对象，分为两组开展研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期间收治的手部屈肌腱完全断裂患者60 例作为研究对象，所有患者均需开展手术治疗，通过数字表法随机分为对照组与观察组，每组30 例。对照组患者中包括男21 例，女9 例；年龄区间18 ～59 岁，年龄均值（40.85±2.55）岁；受伤部位：右拇指Ⅱ区3 例，右示指Ⅱ区3 例，右小指Ⅱ区1 例，右中指Ⅱ区2 例，右中指Ⅰ区1 例，左环指Ⅱ区3 例，左拇指Ⅱ区2 例，左示指Ⅱ区3 例，左示指Ⅰ区2 例，左示指Ⅲ区2 例，左小指Ⅲ区3 例，左小指Ⅱ区3 例，左中指Ⅱ区2 例。观察组患者中包括男27 例，女3 例；年龄区间18 ～66 岁，年龄均值（41.23±2.48）岁；受伤部位：右环指Ⅰ区2 例，右拇指Ⅰ区2 例，右示指Ⅱ区2 例，右拇指Ⅲ区1 例，右示指Ⅲ区2 例，右小指Ⅲ区2 例，右中指Ⅱ区1 例，左拇指Ⅱ区1 例，左示指Ⅱ区4 例，左示指Ⅰ区3 例，左示指Ⅲ区1 例，左小指Ⅲ区1 例，左拇指Ⅲ区1 例，左小指Ⅱ区2 例，左中指Ⅱ区3 例，左中指Ⅰ区2 例。两组的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。纳入标准：手掌、手指屈肌腱完全断裂，需行肌腱修复术，X 线排除骨折；同意参与本研究。排除标准：同时发生伸肌腱损伤，同一肌腱发生的损伤不止一处；关节被动活动不良者；伴有手部骨折且不宜进行早期康复活动。

1.2 方法

对照组患者给予肉眼常规改良kessler 修复治疗，无张力固定肌腱两断端，以肉眼下肌腱线改良kessler法修复肌腱，术后3 周进行康复干预。观察组患者给予显微镜下修复治疗，在8 倍变焦立体显微镜（吉祥鸟LZL-6A 型手术显微镜）下行肌腱线改良kessler修复，以显微线修整肌腱断端，将肌腱断端修至平整、光滑，用可吸收防粘连膜（重庆永通信息工程实业有限公司生产，国械注准20173644248）隔开肌腱与周围组织。关闭伤口前被动活动手指，保证肌腱缝合牢固性及肌腱滑动的平滑。缝合伤口，再次确认肌腱缝合后的牢固及平滑情况，用夹板或石膏固定，术后常规治疗。术后1 周拆除外固定行康复训练。康复训练：给予常规理疗、锻炼、音频电疗等，同时患指行电极治疗；术后7 d 开始应用背侧保护支具，促使掌指关节、腕关节屈曲状态下可被动屈曲手指，每天治疗2次，每次治疗10 min。患指恢复良好后可将支具拆除，实施适当的主动和被动活动训练，在训练间歇阶段仍需佩戴背侧支具；随着患指功能的逐渐恢复可进行单独肌腱滑动、组合及被动伸直锻炼；此后逐渐开始进行强化力量训练及简单的日常生活操作训练等。

1.3 观察指标及评定标准

针对不同组别患者治疗后的患指总主动活动度(TAM)、普渡手精细运动评定(PPT)、患手明尼苏达手灵巧度测试(MMDT) 评分进行比较，同时比较不同组别患者的恢复效果（根据TAM 评价）及肌腱粘连发生率。（1）TAM 评分：采用美国手外科学会推荐的TAM 评价法评估TAM，用掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和即为该指TAM，计算患者的主动屈曲度评分、主动伸直受限度评分和总活动度评分[3]。（2）PPT 评分包括患手评定（30 s 内患手将钢柱插入指定槽内的根数）评分、双手评定（30 s内双手将钢柱插入指定槽内的对数）评分、双手组装评定（60 s 内双手按指定顺序组装柱槽的套数）评分和总评分[4]。（3）MMDT 评分包括放置时间（将60枚棋子从某一位置按照一定顺序放置到指定位置所花费的时间）评分、翻转时间（将60 枚棋子按照一定顺序从一面翻转至其反面所花费的时间）评分和总时间评分[5]。（4）TAM 评价修复效果：TAM 达到200°以上且屈伸指正常评定为优；TAM 达到200°以上且屈伸功能至少达到健侧指的75% 评定为良；TAM 达到180°以上且屈伸功能达到健侧指的50% ～74%评定为可；TAM 不足180°且屈伸功能未达到健侧指的50%评定为差。（5）肌腱粘连程度评定标准：肌腱滑动度超过12 mm 且愈合厚度不足3 mm 评定为轻度；肌腱滑动度在6 ～12 mm 之间，愈合厚度在3 ～5 mm之间评定为中度；肌腱滑动度不足6 mm 且愈合厚度在5 mm 以上则评定为重度[6]。

1.4 统计学方法

观察的结果采用SPSS 26.0 统计软件包进行统计学处理。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例数和百分比表示，组间比较用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别患者治疗后TAM 评分的比较

与对照组患者相比，观察组患者治疗1 个月、3个月后的TAM 总活动度评分均更高（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同组别患者治疗后TAM 评分的比较（分，± s）

表1 不同组别患者治疗后TAM 评分的比较（分，± s）

组别 治疗1 个月 治疗3 个月主动屈曲度评分 主动伸直受限度评分 总活动度评分 主动屈曲度评分 主动伸直受限度评分 总活动度评分对照组（n=30）213.45±2.65 60.25±2.14 173.86±2.55 244.52±3.66 41.23±2.16 205.46±3.57观察组（n=30）220.65±2.74 42.43±2.55 178.67±2.68 256.73±3.76 30.25±2.43 226.58±4.15 t 值 -7.122 -21.131 P 值 0.000 0.000

2.2 不同组别患者治疗后PPT 评分的比较

与对照组患者相比，观察组患者治疗1 个月、3个月后的PPT 总评分均更高（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同组别患者治疗后PPT 评分的比较（分，± s）

表2 不同组别患者治疗后PPT 评分的比较（分，± s）

组别治疗1 个月 治疗3 个月患手评定评分 双手评定评分 双手组装评定评分 总评分 患手评定评分双手评定评分双手组装评定评分 总评分对照组（n=30）9.65±1.45 16.15±1.41 30.43±1.38 55.03±1.25 10.12±1.25 18.41±1.25 32.42±1.63 61.25±1.34观察组（n=30）11.25±1.42 18.53±1.37 33.25±1.26 62.93±1.58 13.33±1.28 20.24±1.65 35.42±1.64 68.52±1.46 t 值 -21.477 -20.093 P 值 0.000 0.000

2.3 不同组别患者治疗后MMDT 评分的比较

与对照组患者相比，观察组患者治疗1 个月、3个月后的MMDT 总时间评分均更低（P＜0.05）。详见表3。

表3 不同组别患者治疗后MMDT 评分的比较（分，± s）

表3 不同组别患者治疗后MMDT 评分的比较（分，± s）

组别 治疗1 个月 治疗3 个月放置时间评分 反转时间评分 总时间评分 放置时间评分 反转时间评分 总时间评分对照组（n=30） 82.42±1.48 67.52±1.35 149.65±2.25 75.14±1.72 50.25±1.68 125.41±1.25观察组（n=30） 79.22±1.43 64.21±1.45 143.22±2.31 73.22±1.38 47.65±1.37 119.62±1.33 t 值 10.922 17.375 P 值 0.000 0.000

2.4 不同组别患者TAM 评定结果的比较

观察组患者的TAM 评定优良率比对照组高（P＜0.05）。详见表4。

表4 不同组别患者TAM 评定结果的比较[例(%)]

2.5 不同组别患者术后肌腱粘连情况的比较

观察组患者的术后肌腱粘连发生率比对照组低（P＜0.05）。详见表5。

表5 不同组别患者术后肌腱粘连情况的比较[例(%)]

3 讨论

手部屈肌腱完全断裂属于手外科严重病变。肌腱是维持人体关节活动的重要结构，断裂后会造成关节活动能力丧失，近年来手部屈肌腱完全断裂在我国的发病率有所提升，对患者的手部功能、生活质量均造成了极大的危害。目前对于手部屈肌腱完全断裂的治疗以外科修复手术为主，该疾病的修复重点在于恢复和维持肌腱断裂端的正常血供，并保证肌腱表面的光滑性及抗张力强度，以往应用较多的“8”字缝合方式对血运无不良影响，但因为由两个间断缝合构成，其缝线无法穿透断端，因此肌腱无法获得良好的光滑性且吻合口臃肿、松动比较常见。改良kessler 修复术属于圆周缝合法，缝线可从断面穿出，然后从对侧的断面穿入，可保证肌腱修复端表面有良好的光滑性，对肌腱滑动无不良影响，还可避免吻合口松动或臃肿，对减少术后粘连也有一定的作用[7]。但肉眼下改良版kessler 修复术的操作可能缺乏良好的精准性，可能会因为术中操作不当引起术后并发症。而在显微镜下实施改良版kessler 修复术，完成附属结构的修复后还可连续缝合肌腱断端，术中具有更加开阔的视野，能够清晰观察肌腱细微结构，可有效保证手术操作更为精准，降低术中二次创伤风险，从而减少肌腱粘连的发生。此次研究结果显示，观察组的术后修复效果优于对照组，提示显微镜下改良版kessler 修复术对手部屈肌腱完全断裂有良好的修复作用。屈肌腱完全断裂的病情较为严重，而手术也属于创伤性操作，因此术后并发症难以完全规避。肌腱的构成包括致密结缔组织、无收缩能力的骨骼肌等，断裂后可导致手部功能严重下降或丧失，虽然手术可对断裂进行修复，维持手部活动功能，但仍有较高的术后肌腱粘连风险，因此可在术中应用防粘连膜预防术后粘连。对肌腱断裂实施改良版kessler 修复后，可在缝合的肌腱处包绕应用可吸收防粘连膜。防粘连膜是人工制作而成的柔性半透明膜，其置入患者机体后依旧可以维持正常的薄膜形态，对手术创面、器官及周围组织等进行隔离，从而可预防深浅肌腱粘连，也可避免缝合肌腱与其他组织之间形成粘连[8]。可吸收防粘连膜可被机体降解并吸收，对机体健康无不良影响，也不会蓄积或残留不良物质，可保证包绕处的肌腱组织恢复正常，即便患者需要二次手术也无需将该膜取出，因此可维持稳定的康复状态[9]。手部屈肌腱完全断裂患者术后需要较长时间的制动，手部活动受限，会增加肌腱粘连风险，因此患者的术后康复干预十分重要，本次研究中对照组患者术后3 周开始实施康复干预，观察组术后1 周即开始进行康复干预，尽早实施康复干预对强化腱外膜细胞的增生能力、胶原蛋白合成能力均有重要的作用，背侧支具的应用能够有效保护患指，并为康复干预奠定基础，从而可促进术后TAM、PPT 及MMDT 等手部功能指标的恢复，且对减少术后肌腱粘连有确切的作用。

综上所述，显微外科手术、防粘连膜配合早期康复干预可有效提升手部屈肌腱完全断裂患者的修复效果，降低术后肌腱粘连发生率，促进手部功能的恢复，因此值得推广应用。