超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹后神经痛研究进展

寇钰洁 唐 帅

（北京协和医院麻醉科，北京100010）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是一种神经病理性疼痛，2019 年国际疼痛学会(IASP)[1]及德国S2k 指南[2]将PHN 定义为皮疹消退后持续超过3 个月的持续或复发性疼痛。目前我国将PHN 定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛[3]。据估计[3～5]，我国带状疱疹病人群体中PHN 的总体发生率为2.3%，男性稍高于女性。PHN 的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，其病变范围可累及全身各处，单侧胸背部多见，占50%～60%，常伴睡眠、情感障碍，严重影响病人生活质量。全球发病率为3～5/1000人每年，50 岁以后发病率急剧上升，50～60 岁的发病率为5/1000 人每年；70～80 岁的发病率为6～7/1000 人每年，最高可达10/1000 人每年。超过30%的PHN病人持续疼痛可能会在1 年以上，造成医疗成本的增加。因此对于PHN 的管理提出更高的要求。目前主要治疗方法包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞等。药物治疗可能出现全身不良反应，镇痛效果欠佳，临床疗效并不十分明显，需要进一步的补充治疗。目前针对胸背部PHN 的治疗方式以神经阻滞联合药物治疗或其他介入方法为主，临床上常以肋间神经阻滞、硬膜外腔神经阻滞、椎旁阻滞、选择性神经根阻滞和局部神经阻滞为主要神经阻滞方法[1]，但其潜在并发症，如神经损伤、胸膜穿刺或血管穿刺[6～8]发生率较高，不利于初学者掌握，限制了在PHN 病人中的广泛应用。因此，迫切需要更加安全有效的治疗方式。

超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)近年来作为一种新型阻滞方式，在临床上常用于围手术期的镇痛干预，临床效果理想，受到临床医师的青睐，并逐渐应用于神经病理性疼痛的治疗。ESPB 操作较简单，许多国内外文献探讨了PHN 使用ESPB 的有效性和安全性[9～11]。但目前与其他神经阻滞治疗相比，超声引导下ESPB在治疗PHN 的使用率较低，研究较少，且大多为病例分析。在接受ESPB 的PHN 病例中，尤其老年和/或合并症较多病人，以及接受多种药物治疗效果甚微的病人中，其有效性和安全性良好。但目前临床证据仍不充分，且PHN 病人病程不等、疼痛程度和疼痛性质各不相同，容易形成难治性PHN，50%以上的PHN 病人将发展成难治性PHN[12]。本文结合近些年的临床病例研究，回顾性分析PHN 病人接受ESPB 后的临床效果和结局，总结ESPB 治疗PHN 的临床经验，为临床医师提供借鉴。

一、超声引导下ESPB 相关背景及操作

ESPB 是一种躯干筋膜间的平面阻滞技术，由Forero 等[13]于2016 年首次提出，作为治疗胸部神经性疼痛的有效治疗方法，也可为肋骨骨折、胸部、乳腺和脊柱等手术的病人提供有效的围手术期镇痛。ESPB 高频线阵探头可用于胸廓水平，凸阵探头用于腰椎水平。病人取侧卧位，触诊或超声辅助识别并标记棘突位置，超声横向旁开进行初步超声扫面，以确定横突尖端的位置。超声探头置于椎体椎旁矢状位，后正中线旁开约3 cm 由浅至深可以显示斜方肌、菱形肌、竖脊肌以及横突尖端，可以采用短轴平面外或长轴平面内技术进针，接触横突后注射少量生理盐水，确认针尖位置，当针尖到达竖脊肌深面与横突之间，回抽无血后，注入局部麻醉药，注入成功后可见竖脊肌和横突被分离（见图1）[14]。

图1 椎旁矢状位横断面扫描超声引导穿刺注药[14]

与所有平面阻滞一样，局部麻醉剂容量和浓度是ESPB 最重要的因素。平面阻滞与容量有关，因此皮节覆盖率随容量的增加而增加。ESPB 常使用10～40 ml 局部麻醉药，局部麻醉药目前临床上多以丁哌卡因、罗哌卡因和利多卡因为主，药物浓度范围丁哌卡因0.25%～0.50%、罗哌卡因0.125%～0.75%，利多卡因1%或2%。为防止出现局部麻醉药全身毒性反应，成人药物最大用量控制在丁哌卡因≤2 mg/kg、罗哌卡因≤3 mg/kg[15]。局部麻醉剂的活性会随着技术、注射量、注射速度、室内压力的动态变化和组织渗透性等因素而变化。这些变量解释了已报告的试验和临床结果的范围。此外，ESPB 可以通过单次注射或导管插入进行连续输注。与其他介入方法相比，ESPB 在PHN 病人中的应用的文献有限。

二、ESPB 的解剖基础及镇痛机制

竖脊肌 (erector spinae muscles, ESM) 是连接于头颅枕骨与骶骨之间的长条状肌肉。起自髂棘后部、骶骨背面、腰椎棘突和胸腰筋膜，沿途经过腰椎、胸椎、颈椎等部位，纵列于背部正中线（全部棘连线）两侧，充填于棘突和横突之间的槽沟内，止于头颅枕骨后侧、颈椎棘突、胸椎棘突及横突。呈长索状，由棘肌、胸长肌和髂肋肌三部分组成。

ESPB 镇痛机制一直备受争议[16]。Chin 等[16]回顾了现有文献，ESPB 镇痛可能的机制包括神经阻滞和中枢抑制局部麻醉剂直接扩散至椎旁或硬膜外腔；由全身吸收引起的局部麻醉血浆浓度升高介导的镇痛；局部麻醉剂的免疫调节作用；以及通过胸腰筋膜的特异性感觉介导的结果。根据临床、人类尸体、动物和实验室研究[16]，最可能的机制是局部麻醉剂通过物理扩散和弥散到竖脊肌和邻近组织深处筋膜平面神经结构的直接影响。在大多数研究中，这种主要机制的生物学合理性通过注射扩散到脊神经腹侧支得到证实。背支持续扩散、硬膜外扩散不太常见。局部麻醉药血浆浓度升高导致的全身效应也是合理的，但不太可能是临床镇痛效果的主要作用，特别是单次注射阻滞。其他（如筋膜介导的镇痛或淋巴扩散）可能引起镇痛的证据目前有限，仍处于推测状态，需要进一步研究证实。了解作用机制可以帮助临床医师进一步研究和完善ESPB 性能，最终目标是优化镇痛效果并改善病人预后。

三、ESPB 治疗PHN 的有效性

局部麻醉药很容易在竖脊肌平面上扩散，成人单次注射20～30 ml 可产生可预测的广泛头尾扩散和几个皮节的麻醉。一项针对新鲜尸体的研究表明，以T5水平注射20 ml 可从T2椎体扩散到T8椎体水平[17]。Forero 等[13]将 ESPB 应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗，在 T5水平行 ESPB，可阻滞同侧T3～T9脊神经支配区域。

罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，可长期阻断神经病理性疼痛信号的传导，进一步阻断痛觉神经刺激对神经根的作用。ESPB 添加20 ml 0.25%丁哌卡因是PHN 的有效镇痛方法，可显著降低疼痛评分和镇痛需求。丁哌卡因属于酰胺类长效局部麻醉药，与罗哌卡因镇痛机制相似，其麻醉时间比利多卡因长2～3 倍，弥散度与利多卡因相仿，且无明显的快速耐受性。一项多中心回顾性观察性研究表明[18]，单次ESPB 给予20 ml 局部麻醉剂（0.25%丁哌卡因）可提供长达24 小时的镇痛，放置ESP 导管也提供了非常有效和持久的疼痛缓解。2022 年Ahmed 等[19]发表的一项随机对照双盲试验显示，0.25%丁哌卡因20 ml 与对照组（生理盐水2 ml）相比，在随访第1 周，显著降低了数字分级评分法(numerical rating scale, NRS)评分；在随访第3 周至第12 周，普瑞巴林和对乙酰氨基酚的平均每日用药量显著降低；病人满意度水平提高。其局限性在于为单中心研究，样本量小，使用单一体积和浓度的局部麻醉药。在PHN 的长期治疗中，ESPB 能显著减轻PHN 神经性疼痛症状，减少额外治疗的必要。一项回顾性分析研究[20]评估了肋间神经阻滞和ESPB治疗PHN疼痛的主要和次要疗效，主要评估NRS 评分和利兹神经病症状和体征评估(LANSS) 评分在短期和长期的变化。两种方法在短期的主要疗效上并无优劣之分，但ESPB 在长期的主要疗效和次要疗效上均优于其他方法。

四、ESPB 治疗PHN 的安全性和耐受性

超声引导ESPB 是在竖脊肌平面和胸椎横突之间注射局部麻醉药物，竖脊肌平面及横突的超声图像易于分辨，目标结构易于识别，远离主要血管和神经，且周围无重要的器官，故在该部位进行阻滞可以很大程度上减少血肿、神经根损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险[21]，且为凝血功能异常、口服抗血小板或抗凝药的病人提供了一种可行的区域阻滞方式。和其他神经阻滞相比，ESPB 提供了更准确、更广阔的操作空间。与椎旁或肋间神经阻滞相比，几乎没有禁忌证，严重并发症的风险（ 除了局部麻醉全身毒性）很小，其他并发症（如神经损伤、胸膜穿刺或注入血管）的潜在风险较低，操作可在门诊进行。但病人年龄越大，治疗过程中可能出现的全身不良反应相对来说越高。然而，必须注意的是，虽然ESPB 在门诊中技术上是可行的，但建议建立静脉通路、ECG 监测、无创血压和脉搏血氧饱和度监测，以及备用20%脂肪乳，以控制局部麻醉全身毒性的风险。

五、ESPB 在急性带状疱疹的应用

ESPB 可立即缓解带状疱疹感染引起的严重疼痛病人的急性疼痛。ESPB 在胸部和腰部区域的皮节水平上都取得了成功。Tekin 等[22]的病例报告显示，在3 个月的随访中，应用胸椎ESPB 成功地将1 例72 岁的颈部和胸部带状疱疹病人的疼痛评分从10 分降至0 分。Balaban 等[23]也报道了1 例67 岁的急性胸部带状疱疹感染妇女在双水平ESPB（0.25%丁哌卡因30 ml）后成功控制疼痛。Ahiskalioglu 等[24]的病例报告显示，ESPB（0.25%丁哌卡因20 ml）缓解了1例72岁病人在药物治疗（阿米替林、非甾体抗炎药、利多卡因贴剂）控制疼痛失败后的腰部急性带状疱疹疼痛。Park 等[25]报道了ESPB 在3 个不同病例中控制急性带状疱疹感染疼痛的能力，并得出结论，这是一种管理带状疱疹疼痛和预防PHN 较安全的技术。

六、小结

超声引导下ESPB 可快速缓解PHN 病人早期疼痛，改善睡眠质量，并可减少口服药物和阿片类药物用量，与椎旁和肋间神经相比，安全性及病人满意度较高，具有一定临床价值。ESPB 作为一种全新的神经阻滞技术，临床应用时间较短，其远期临床疗效需进一步评估。另外，局部麻醉剂浓度、注射剂量、注射速度，筋膜平面的压力，组织通透性等变量无法更好解释ESPB 的特点。最佳局部麻醉药物种类和浓度尚缺乏足够的证据。未来的试验需要研究局部麻醉剂和神经周围佐剂的最佳浓度和剂量，对于不同人群的适用范围也需要更多的数据支持。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。