预防性应用鼻腔冲洗及糠酸莫米松鼻喷剂对变应性鼻炎疗效的影响

钱燕妮,李海洋,刘 勇,孙凤新

(北京市大兴区人民医院耳鼻咽喉科,北京 102600)

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又称过敏性鼻炎,是由IgE介导、多细胞因子参与的Ⅰ型变态反应性疾病,属于耳鼻喉科常见病,全球10%～40%的人被其所困扰[1]。在我国,AR发病率呈逐渐升高趋势[2]。AR的典型临床症状是鼻塞、打喷嚏、鼻痒、清水样涕,且容易反复发作,严重时可影响患者的正常生活及工作[3]。因此,为了有效提升生活质量,对AR患者采取切实有效的预防与治疗措施极为重要。本研究依托受试者主观填写的鼻结膜炎相关生活质量问卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)、鼻部多症状视觉模拟量表(multi-visual analog scale,Multi-VAS)、鼻部总症状视觉模拟量表(uni-visual analog scale,Uni-VAS)结果,结合临床体征评分,探究在AR症状发作前应用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷剂预防措施能否提高患者的整体治疗效果,为临床合理优化AR的预防及治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8-9月本院门诊确诊的158例AR患者,排除12例问卷填写不完整者,剩余146例有效,其中男66例,女80例。纳入标准:(1)《过敏性鼻炎诊断和治疗指南》(2015年,天津)[4]标准诊断为中重度[5-6]AR;(2)年龄18～60岁。排除标准:(1)<18岁或>60岁;(2)妊娠及哺乳期;(3)鼻腔检查有鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤、重度鼻中隔偏曲等疾病;(4)急性呼吸道感染、恶性肿瘤、韦格纳肉芽肿等影响鼻腔的全身性疾病;(5)研究前2周内使用口服激素、抗组胺药、抗白三烯药、鼻喷激素或鼻喷抗组胺药。本研究经医院伦理委员会批准(20190522 &24LLKYLX-1-4202144407),患者及家属均签署知情同意书。依据是否于AR症状发作前2周应用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷剂实施预防,将受试者分为预防组和对照组,每组73例。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组受试者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方法

预防组在花粉播散高峰前2周即应用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷剂进行预防,鼻腔冲洗的有效成分是海水,每天冲洗3次,每次每侧鼻孔2喷,冲洗后将冲洗液擤出;糠酸莫米松鼻喷剂每天1次,每次每侧鼻孔2揿,每揿50 μg。对照组不采取任何预防措施。两组受试者均于AR症状发作期接受鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷剂连续治疗4周。

1.2.2疗效评估

将疗效评估环节的时间点依次设定在AR症状发作期治疗前、治疗2周及4周,记录两组受试者RQLQ、VAS、临床体征评分。(1)RQLQ评分:由加拿大McMaster大学临床流行病学院 JUNIPER等编制,包括活动、睡眠、鼻部症状、眼部症状、情感、实际问题、非鼻-结膜炎症状7个维度,共28个条目[7]。RQLQ能敏感地反映AR患者治疗前后生存质量的变化。(2)VAS评分:同为主观定量评估手段,用于评估AR症状的严重程度。在0～10级的标尺上标注各症状对应分值,“0”表示无症状,“10”表示症状极为严重[8]。Multi-VAS评估鼻炎不同症状严重性;Uni-VAS评估鼻炎症状简单易行,且与RQLQ有较好相关性[9],尤其适用于对门诊患者进行AR症状严重程度的评估。(3)临床体征评分[10]：下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成,记为3分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠,下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,记为2分;鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,记为1分。临床体征评分均于鼻内镜下完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同治疗时间节点RQLQ总分比较

组间RQLQ总分差异有统计学意义(F=7.955,P=0.005),见表2。Mauchly球形检验W=0.976,P=0.172,不拒绝球形假设,应用单变量检验方法时无须ε(epsilon)矫正。重复测量3个不同治疗时间节点RQLQ总分,整体差异有统计学意义(F=22.347,P<0.001)。分组与治疗时间节点间无交互作用(F= 1.666,P=0.191),见图1。

图1 组间不同治疗时间影响RQLQ总分的交互轮廓图

表2 两组不同治疗时间节点RQLQ总分及各维度评分比较分)

2.2 不同治疗时间节点VAS评分比较

不同症状严重程度评分见表3。组间Uni-VAS评分差异有统计学意义(F=4.615,P=0.033),见表3。Mauchly球形检验W=0.994,P=0.638,不拒绝球形假设,应用单变量检验方法时无须ε矫正。重复测量3 个不同治疗时间节点的Uni-VAS评分,整体差异有统计学意义(F=8.154,P<0.001)。分组与治疗时间节点间无交互作用(F=0.079,P=0.924),见图2。

图2 组间不同治疗时间影响Uni-VAS评分的交互

表3 两组不同治疗时间节点Multi-VAS及Uni-VAS评分比较分)

2.3 不同治疗时间节点鼻内镜下临床体征评分比较

治疗前、治疗2周、治疗4周,干预组和对照组鼻内镜下临床体征评分分别为(2.05±1.08)、(1.47±0.83)、(0.74±0.76)、(2.26±0.98)、(1.71±0.87)、(1.12±0.82)分,组间差异有统计学意义(F=10.719,P=0.001)。Mauchly球形检验W=0.892,P<0.001,拒绝球形假设,应用单变量检验方法时须矫正自由度。重复测量3个不同治疗时间节点的鼻内镜下临床体征评分,整体差异有统计学意义(Greenhouse-Geisser校正系数为0.903,P<0.001)。分组与治疗时间节点间无交互作用(F=0.389,P=0.657),见图3。

图3 组间不同治疗时间影响鼻内镜下体征评分的交互

3 讨 论

AR是机体接触变应原后引起的非感染性炎症性疾病。流行病学调查研究显示,我国北方地区最主要的过敏原是气传花粉[11]。既往研究报道,北京城区花粉分布高峰期与AR及哮喘就诊高峰期一致[12]。北京地区春季花粉以木本植物为主,主要包含杨、榆、柳、桦、栎、白蜡和松属,其花粉播散在3-4月达高峰;而夏秋季花粉以杂草花粉为主,主要是蒿属、藜属、葎草和禾本科[13-14],本研究选择其花粉播散高峰,即8-9月集中展开。鉴于在播散达高峰前便已有一定数量的花粉颗粒飘散在空气中,可被AR患者吸入鼻腔,虽不足以引起明显过敏症状,但可使鼻腔黏膜呈现致敏状态。

AR的治疗原则主要是避免接触过敏原、药物治疗、特异性过敏原免疫治疗和患者教育[5]。避免接触过敏原是AR的源头性治疗手段,但随着城市地区绿化的增强和植被的增多,患者很难做到完全避免接触致敏花粉。如何减少致敏花粉进入机体,以及机体在吸入致敏花粉后如何最大限度地减轻其引起的变态反应,始终是临床重点关注的问题。国内学者曾提出应重视季节性AR的预防性治疗[15];采用口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂或鼻内糖皮质激素等进行AR预防性治疗的研究亦有报道[16-17]。

AR目前尚无法经临床药物根治,故多以防治结合控制症状为主要目标[18]。最新版指南[19]中,鼻用糖皮质激素仍是AR治疗的一线用药。鼻用糖皮质激素可有效减少炎性介质及细胞因子的释放,进而减少嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞及单核细胞的聚集,起到强大的抗炎作用,可有效控制鼻腔变态反应[20];鼻腔冲洗可有效去除鼻腔内吸入的过敏原,减轻鼻黏膜水肿,从而消除或减轻过敏症状,属病因学治疗。作为经典的鼻腔物理清洁方法,其可安全有效地减轻季节性AR的临床症状[21],在避免接触过敏原的预防环节中可起到积极的作用;此外,经过冲洗后的鼻腔更有利于药物作用于鼻黏膜,并尽可能地被吸收,进而达到最大疗效。本研究采用的喷雾式鼻腔冲洗,对于鼻腔黏膜而言具有冲洗覆盖面广和刺激性小的优点,对于患者而言方便随身携带且操作简单,依从性较高。冲洗液是生理性海水,pH值与人体体液相近,含几十种微量元素,与普通生理盐水相比可进一步改善鼻腔黏液流变学及鼻腔生理状态,在对致敏花粉进行物理冲洗及稀释的基础上,同时增加了鼻黏膜微环境对致敏花粉的抵抗能力。

国外研究显示,鼻用糖皮质激素联合鼻腔冲洗较单独使用鼻用糖皮质激素能更有效地控制AR的症状[22]。国内亦有研究证实二者联合应用的效果明显优于单一治疗[23]。分析认为:将鼻腔冲洗与糠酸莫米松鼻喷剂联合使用,在最大限度地减少附着于鼻腔的致敏花粉量的同时,还可有效控制存留在鼻腔内的剩余致敏花粉引起的变态反应,起到联合增益的积极作用。

鼻腔冲洗和糠酸莫米松鼻喷剂对于AR的治疗效果确切,但关于二者联合应用于AR预防环节的研究鲜有报道。本研究选用近期指南[4,24]推荐的AR症状量化评估方法,即经证实具有良好相关性的RQLQ及VAS,并结合AR受试者鼻内镜下体征评分,探究在AR症状发作前即应用鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻喷剂进行预防能否提高AR的整体疗效,结果发现随着预防组治疗时间的逐渐累积,Uni-VAS、RQLQ及鼻内镜下体征评分均呈明显降低趋势(P<0.05),表明AR症状得到了改善,提示预防使用鼻用糖皮质激素及鼻腔冲洗并在AR发作后进行序贯治疗可以有效控制鼻炎症状。对照组与预防组的结果趋势大致相同,提示在AR症状发作后开始联用鼻用糖皮质激素及鼻腔冲洗也可有效控制鼻炎症状。同时行两组间对比后发现,3个量表评分比较均提示预防组明显低于对照组(P<0.05),表明提前2周即联用糠酸莫米松鼻喷剂及鼻腔冲洗对于AR的整体治疗效果具有增益作用。

本研究不足之处在于样本量相对较小,对药物的疗效方面也仅进行了短期观察评估,上述局限性有待通过进一步研究解决。