腋后线处肋骨最低点在胸腰椎中的定位作用

刘振刚,李晨光,李鹏富,杨 帆,张伯寅

(吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春130033)

临床工作中经常需要确定脊柱的节段,在门诊或其他没有透视条件的环境下,利用骨性标志准确定位椎体水平具有一定的实用价值。不仅可降低患者的就诊费用,在术前准备的定位中能进一步提高切口位置的精确度。为了提高胸腰段脊柱定位的准确性,需要一种简单而可靠的触诊方法来确定脊柱的节段。本研究评估在触诊腋后线处肋骨最低点相对于胸椎、腰椎水平存在的位置关系,并进一步探索这一触诊法对胸腰椎定位是否具有提示作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机收取2022年1月至6月在吉林大学中日联谊医院因腰椎间盘突出症、胸腰椎骨折拟接受手术治疗的患者,将存在脊柱畸形、脊柱滑脱以及脊柱手术史者剔除后共101名样本个体被纳入此次研究。本研究经医院伦理委员会批准,其中男性53例,女性48例,平均年龄(55.70±12.23)岁,平均身高(1.64±0.08)m,平均体重(66.77±13.88)kg,平均BMI(24.63±4.41)kg·m-2。

1.2 方法本研究由1名脊柱外科医生进行触诊,患者均采用俯卧位,在腋后线处肋骨最低点皮肤上做标记点并在该处放置圆形金属片作为放射线的标记。最后获得后前位片透视图像,并记录标记点所对应的脊柱节段。脊柱节段指的是一个椎体(如L3)或两个椎体之间的椎体间隙(如L3-4)。同时椎体也被量化,椎体从上到下被分为3个相等的上中下部分。

1.3 确定标记点通过触诊,如图1所示,确定腋后线处肋骨最低点A,通过该点做1条水平线并与后正中线相交于点C。随后通过点A,做反向45°的延长线并与后中线相交于点B,3点都进行标记并放置对应金属圆片,随后拍摄胸腰椎后前位X线片。最后由脊柱外科医生通过X线片识别所对应脊柱节段,见图2。

图1 触诊方式及标记点位(点A为被触诊一侧腋后线处的肋骨最低点,点B为点A反向45°的延长线与后中线交点,点C为过点A的水平线与脊柱后正中线的交点)

图2 圆形金属片所对应脊柱水平在X线下的表现

1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件对样本数据进行统计分析。B、C两点不同节段用百分比值表示,kappa系数检验被用于评估两个位点触诊与X线下的一致性,Kappa系数<0极差;0～0.2微弱;0.21～0.4弱;0.41～0.6:中度;0.61～0.8高度;0.81～1.0极强[1-2]。

2 结果

在通过腋后线处肋骨最低点确定的B、C两点中,点B分布于T12椎体87例(86.1%),其中以T12上1/3比例最高,共32例(31.7%),触点位置及成像位置的例数见表1。点C分布于 L3 椎体80例(79.2%),其中以L3上1/3比例最高,共35例(34.7%)。触点位置及成像位置的例数见表2,触诊节段比例见图3及图4。B点触诊结果与X线下结果具有高度的一致性(Kappa值=0.947)。C点触诊结果与X线下结果具有较好的一致性(Kappa值=0.730),见表3。

表1 通过触诊B点和X线成像确定的脊柱水平

表2 通过触诊C点和X线成像确定的脊柱水平

表3 B点和C点触诊结果与X线结果的一致性检验

图3 触诊B点的脊柱节段比例

图4 触诊C点的脊柱节段比例

3 讨论

常有老年患者因外伤后腰背部疼痛于门诊就诊,为确定是否存在骨折需进行腰椎或者胸椎核磁检查,此时准确判断疼痛部位的椎体水平并开具相关检查项目可以有效降低患者的就医成本,提升患者就医体验。在胸腰椎手术前,需对拟行患者进行手术切口的确定。通过触诊判断胸腰椎高度,不仅能够到达病损节段而且可以最大限度的减少由于错误定位引起的肌肉损伤。

常见的确定腰椎节段的方法是使用Tuffier线,也就是连接两个髂嵴的线[3]。在进行腰椎穿刺或椎管内麻醉时,确定椎体节段至关重要。腰椎穿刺时,病人侧卧,双手抱膝,背部弯曲,触摸两侧髂嵴的最高点以选定穿刺点,界内公认的穿刺高度为L3或者L3-4[4]。宋月鹏等[5]通过CT三维重建,发现Tuffier 线和L4-L5触诊间隙相对位置的一致性较好。COOPERSTEIN等[6]进行了一项荟萃分析,比较了通过手动触诊和放射线识别患者的髂嵴脊柱水平差异,结果显示,在触诊时检查者受触及髂嵴上方软组织的影响,Tuffier线通常对应L3-4脊柱水平位置,而髂嵴连线对应的脊椎位置绝大部分为 L4-5或L4,这与李钰等[7]的研究存在差异。

Tuffier线通常可为下腰椎的定位提供帮助,但胸腰段椎体仍未具备明确的参考解剖结构。有研究建议使用连接第12根肋骨的椎体来确定第12肋,但由于背部肌肉和脂肪的掩盖以及一些病人解剖结构的变化,较易出现被遗漏现象[8]。有研究用肋骨最低点(第10肋)来确定腰椎节段,结果表明,肋骨最低点与L1-2和L2椎体的椎间隙相交的概率最高,在屈曲位时与椎体的交点会向上移动[9]。这一结果与本研究得到的结论存在差异,由于本研究的定点位置位于腋后线处,因此本研究的结果偏下。JUNG等[9]使用第10根肋骨,即肋骨架的最低点,来帮助定位椎体。他们使用连接两侧肋骨架最低点和脊柱交叉点的线来定位相应的椎体或椎体间空间。但第10肋作为假想线,带来的定位结果并不稳定。结果显示,肋骨架最低点多对应于L2-3左右的椎体或椎间隙,其中L2的84例(38.9%),L2-3的59例(27.3%),L3的53例(24.5%)。这与李钰等[7]的研究结果类似,也即肋架最低点对应的椎体或椎间隙更多的集中于 L2-3 附近。

本研究采用触诊腋后线处肋骨最低点来确定脊柱的水平,这一方法具有以下优势。首先腋后线处肋骨最低点是一个稳定点,通常都可以被触及。其次,有研究证明影响脊柱水平准确识别的不良因素包括选择高腰椎水平和肥胖[10-11],在术前定位时可发现腋后线处的软组织较薄,与侧方和背部相比更容易正确触及点位。最后,本研究提出的胸腰段椎体定位是对原有方法的补充,腋后线触及肋骨最低点与后中线的反向延伸线的交点B,最常见于T12椎体,准确率为86.1%,其中出现在T12的上1/3处的占比最大。与后正中线的交点C,最常出现在L3椎体,准确率为79.2%,其中L3的上1/3处的比例最大,B点和C点均与X线均具有较好的一致性。

通过腋后线处肋骨最低点触诊确定脊柱水平具有良好的准确性,但由于检查者之间的差异和不同患者的BMI情况,触诊检查也应与其他常规检查结合使用。此外,需要强调的是本研究仅包括腰椎解剖结构正常的患者,如果下脊柱存在骶骨化或腰椎化等特殊情况,则需进一步确定正确的脊柱水平以便提高准确定位的安全性。