孔源性视网膜脱离硅油填充术后黄斑区微血管变化

孙小艺,金 燕

(吉林大学第二医院 眼科中心眼底病科,吉林 长春130041)

孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是严重致盲性眼病,玻璃体切割术(Pars plana vitrectomy,PPV)联合硅油填充是治疗RRD的常用手术方式。研究表明,使用硅油填充的RRD患眼会出现视网膜微循环的改变[1]。此外,在硅油填充期间及硅油取出术后均有大幅度视力下降的病例报道,在这些病例中发现了视网膜血流的变化[1-2]。浅层毛细血管丛(Superficial capillary plexus,SCP)及深层毛细血管丛(Deep capillary plexus,DCP)为视网膜内层供氧,反映视网膜微循环状态[3-4],黄斑区微循环障碍可导致视网膜功能下降[5]。中心凹无血管区 (Foveal avascular zone,FAZ)面积和形态的改变可反映黄斑区视网膜功能损害[6]。FAZ扩大与视力恢复不良有关[7]。本研究应用光学相干断层扫描血管成像(Optical coherence tomography angiography,OCTA)观察RRD硅油填充术后黄斑区微血管的变化,旨在为RRD术后硅油取出时机的选择及术后随访提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月至2022年5月于吉林大学第二医院眼科中心就诊,诊断为单眼RRD的符合纳入标准的患者,共34人34眼,以患眼作为观察组,同一患者的健眼作为对照组。采用PPV联合硅油填充术,手术由同一名有经验的眼底病医生完成,术后定期复查视网膜均复位良好。经二次手术取出眼内硅油,如白内障加重影响视力则术中联合行白内障超声乳化抽吸术及人工晶体植入术。

1.2 研究方法

1.2.1眼科检查 PPV术前行双眼最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯下眼前节及眼底检查、三面镜检查、眼科彩超检查、眼底照相,术后定期复查确保视网膜复位良好。硅油取出前及取出后1个月、3个月随访,行双眼BCVA、OCTA、眼压、裂隙灯下眼前节及眼底检查。

1.2.2记录BCVA 使用综合验光法分别测量双眼BCVA,以小数记录。将小数视力转换为logMAR视力进行统计学分析,换算公式:logMAR=lg(1/小数视力),参照文献换算光感为2.9;手动为2.6;指数为2.3[8]。

1.2.3OCTA检查 采用美国Avanti RTVue XR(Optovue,Inc)仪器进行检查,所有操作过程由1名经验丰富的眼科技师在相同的条件下进行,排除存在移动伪影、低信号强度指数(Q<6)及分割错误的图像。通过Angio Retina模式对黄斑区扫描,成像为边长3 mm的正方形,中心凹位于正方形中心,ETDRS网格自动分割成以中心凹为中心的直径为1 mm、3 mm的同心圆,半径为1 mm的圆为中心凹区域、1 mm～3 mm之间的环状区域为旁中心凹区域。软件自动生成浅层毛细血管丛血流密度(Superficial capillary plexus vascular density,SCP VD)、深层毛细血管丛血流密度(Deep capillary plexus vascular density,DCP VD)、FAZ面积和周长,SCP为内界膜至内丛状层上9 μm,DCP为内丛状层上9 μm至外丛状层下9 μm,FAZ为全视网膜层面。测量健眼与患眼的取油前、取油后1个月、3个月的3 mm×3 mm内整体、中心凹及旁中心凹区域SCP VD、DCP VD,FAZ面积和周长。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本临床资料

2021年3月至2022年5月期间,符合纳入标准且未失访的共计34例患者34只眼。年龄为56.65±7.28岁(范围45～70岁),男性19例,女性15例,PPV术前RRD持续时间为34.41±18.39天(范围7～70天),RRD累及黄斑区25 眼。硅油填充时间为122.9±22.3天(范围90～165天)。PPV术后定期复查,所有患者视网膜复位良好,硅油无明显乳化。纳入研究的所有患者硅油取出手术中眼压无明显波动,无术中及术后并发症。

2.2 不同时间点BCVA比较

PPV术前 BCVA(log MAR)为2.6(2.3,2.6),取油前为0.86±0.08,取油后1个月为0.83±0.05,取油后3个月为0.79±0.33,取油前、取油后1个月、取油后3个月BCVA(log MAR)较PPV术前减小(P<0.05)。取油后1个月、取油后3个月BCVA(logMAR)较取油前减小(P<0.05)。取油前、取油后1个月、取油后3个月BCVA(logMAR)较对照组增加(P<0.05)。

2.3 不同时间点SCP VD比较

2.3.1观察组各时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)与对照组比较

①整体区域取油前、取油后1个月减小(P=0.001;P=0.006)。

②中心凹区域取油前、取油后1个月减小(P=0.003;P=0.019)。

③旁中心凹区域取油前减小(P=0.017)。

④观察组整体区域取油后3个月、中心凹区域取油后3个月、旁中心凹区域取油后1个月及3个月时SCP VD与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3.2观察组内不同时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)的比较

①整体区域不同时间点存在显著变化(P=0.008);两两比较结果显示,取油后3个月比取油前增加(P<0.01),取油后1个月与取油前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。

②中心凹区域不同时间点存在显著变化(P=0.004);两两比较结果显示,取油后3个月比取油前增加(P=0.006),取油后1个月与取油前相比差异无统计学意义(P>0.05)。

③旁中心凹区域不同时间的变化无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.4 不同时间点DCP VD比较

2.4.1观察组每个时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)与对照组比较

①整体区域取油前、取油后1个月、取油后3个月减小(P<0.01;P<0.01;P=0.016)。

②中心凹区域取油前、取油后1个月减小(P=0.008;P=0.011)。

③旁中心凹区域取油前、取油后1个月、取油后3个月减小(P<0.01;P<0.01;P<0.01)。

④观察组中心凹区域取油后3个月时DVD与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 黄斑区DCP VD

2.4.2观察组内不同时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)的比较

①整体区域不同时间点存在显著变化(P<0.001);两两比较结果显示,取油后3个月比取油前增加(P=0.002),取油后1个月与取油前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。

②中心凹区域不同时间的变化无统计学意义(P>0.05)。

③旁中心凹区域不同时间点的变化无统计学意义(P>0.05),详见表2。

2.5 不同时间点FAZ面积、周长比较

2.5.1观察组每个时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)与对照组比较

①面积:取油前、取油后1个月增加(P<0.01;P=0.014)。

②周长:取油前、取油后1个月增加(P<0.01;P<0.01)。

③观察组取油后3个月时FAZ面积、周长与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 FAZ相关参数

2.5.2观察组内不同时间点(取油前、取油后1个月、取油后3个月)的比较

①面积不同时间点存在显著变化(P<0.001);两两比较结果显示,与取油前相比,取油后1个月、取油后3个月减小(P<0.01;P<0.01)。

②周长不同时间点存在显著变化(P<0.01);两两比较结果显示,与取油前相比,取油后1个月、取油后3个月减小(P<0.001;P<0.01),见表3。

3 讨论

视网膜血流密度是衡量视网膜微循环状态的指标[4]。正常人双眼黄斑区血流密度存在对称性[9],随年龄、近视屈光度及眼轴长增加而减小[10-11]。黄斑区高耗氧,对缺血、缺氧非常敏感,微循环障碍可导致视网膜功能下降[5]。黄斑区存在3种不同规模的视网膜毛细血管丛,即浅层、中层及深层毛细血管丛[12],目前多数OCTA设备无法区分中层或深层,因此将其合并为深层毛细血管丛[3]。RRD患者的微循环受损,手术成功后微循环恢复正常需要6个月甚至更长时间[7,13]。本研究结果显示,RRD患者硅油填充状态下及硅油取出术后,患眼视力逐渐提高,但到取油后3个月,患眼视力水平仍低于健眼,表明患眼仍存在视功能的下降。

研究表明[14-15],PPV联合硅油填充后1个月到6个月可观察到黄斑区血流密度减小。本研究结果显示,与对侧健眼相比,患眼硅油填充期间黄斑区3 mm×3 mm整体、中心凹及旁中心凹区域SCP VD、DCP VD显著减小,FAZ面积及周长显著增加。造成这种改变的可能机制包括:术前RRD的存在使视网膜缺血缺氧[16]、视网膜下积液中细胞因子损伤血管[17-19]、视网膜下积液抑制氧气扩散导致神经上皮层处于缺氧状态[20];术中因素造成的直接影响[21];以及术后硅油的影响[22-24]。

本研究中有25例患者PPV术前存在黄斑区脱离。研究表明累及黄斑区的病例术后视网膜血流密度损失更大且恢复更慢[25]。术前RRD病程越长,对视网膜血流的负面影响越大[26]。JIANG等[27]的研究中,硅油填充后2周黄斑区血流密度明显降低,2周到12周内显著恢复,他们猜测术后2周时硅油的损害作用可能小于黄斑区脱离导致的微循环障碍,视网膜复位后血流密度的恢复也解释了这一点。

研究表明[28],硅油填充时间与黄斑区血流密度减小显著相关。JIANG等[27]观察到,硅油填充术后黄斑区血流密度随时间延长显著增加,而16周时意外下降,他们认为随着填充时间延长,硅油对视网膜组织的损害才显现出来。陈钰虹等[15]也发现硅油填充后3个月时黄斑区血流密度与健眼相比无明显差异,3个月以后出现明显的下降趋势,术后6个月时显著减小。本研究中患眼硅油填充时间为90天到165天,均超过3个月,考虑此时硅油对视网膜的损害已经显现。研究显示,硅油对视网膜产生机械压迫可造成内层血管直接损伤[22],此外,硅油会阻碍氧气扩散并导致视网膜离子环境变化[23-24]等。

硅油取出术后黄斑区血流密度逐渐恢复,可能与取油后硅油造成的机械压力消失、炎症因子及K+均匀分布于玻璃体腔、视网膜离子环境逐渐恢复等因素相关[24-25]。本研究显示,患眼取油后,黄斑区3 mm×3 mm整体及中心凹区域SCP VD、整体区域DCP VD随时间延长增加、FAZ面积及周长减小;取油后3个月时黄斑区3 mm×3 mm整体及旁中心凹区域DCP VD仍低于健眼,整体、中心凹及旁中心凹区域SCP VD、中心凹区域DCP VD、FAZ面积及周长与健眼相比差异无统计学意义。提示取油后黄斑区血流密度逐步恢复,到取油术后3个月时,浅层毛细血管丛血流密度、FAZ的面积及周长已经恢复到健眼的水平,而整体及旁中心凹区域深层毛细血管丛血流密度仍低于健眼,表明黄斑区深层毛细血管血流的恢复需要更长时间。DCP通过垂直吻合口进入浅表小静脉,而SCP通过灌注压力较高的横向毛细血管直接连接到视网膜小动脉[29],这种解剖学上的差异导致深层毛细血管较浅层毛细血管更容易发生缺血。LEE等[30]发现,血流密度的减小和FAZ增加在DCP中比SCP中更加突出。

RRD患者硅油填充术后会出现黄斑区微血管的变化,RRD术前是否有黄斑区脱离,术后硅油填充时间等因素均可能与这些改变相关。OCTA快速且无创,可用于研究黄斑区微血管结构的改变,探讨与硅油填充相关的RRD术后视力下降机制,对于疾病的诊疗随访具有重要意义。