43例药品调剂错误不良事件的根本原因及改进

鲁迷娜,钱志大,吴聪,朱文俊

(浙江大学医学院附属妇产科医院,杭州市 310000)

患者安全是医学领域的永恒课题,是确保医疗质量的前提,保证患者安全是医疗机构义不容辞的责任和义务[1]。对于整个医疗服务体系而言,药品调剂是用药安全管理中最为重要的一个环节,只有确保正确用药才可达到治疗疾病、维护患者健康[2-4]。现今,处方调剂是否正确是医患关系的一个非常重要的问题,如果不能妥善处理,将导致出现一系列的医患纠纷,使得医疗服务水平下降,造成医患关系紧张。目前临床上多环节因素均可导致用药错误发生,药品调剂差错发生率为5.3%～7.8%[5-6],严重时可直接危害患者的生命安全。故而,提高药房的药品调剂正确性是至关重要的。根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一种回溯性的不良事件分析工具,主要针对系统缺陷展开原因分析,发现不同流程、不同系统中存在的缺陷和风险,通过收集科学证据找到根本原因,并执行改进措施,避免类似事件重复发生[7-10]。本文将对某医院2020年5月至2021年10月不良事件系统上报43例药品调剂错误不良事件进行根本原因分析和改进措施的探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取某医院2020年5月至2021年10月不良事件系统上报43例药品调剂错误不良事件作为研究对象进行分析。

1.2 方法

分为四个阶段。第一阶段:组建团队,由主任医师1人、副主任护师1人、药剂师2人、不良事件小组成员2人,共6人组成。资料收集,根据不良事件系统上报的关于药品调剂错误进行事件详情分类,应给药物剂型分类,按不良事件级别、伤害严重程度进行分类,统计事件发生的时间段。第二阶段:找出近端原因,与病区药房、静配中心的责任组长及药剂师进行访谈,就药品调剂错误展开头脑风暴,绘制鱼骨图找出近端原因。第三阶段:确定根本原因,列出与事件相关的组织及系统分类,运用原因树进行根本原因分析。第四阶段:根据根本原因制订及执行改进计划。

2 结果

2.1 事件错误详情分类

43例药品调剂错误按事件错误详情分类主要有药名错误(12例,占28%)、 剂量错误(9例,占21%)、地点错误(8例,占19%),详见表1。按应给药物剂型分类有注射药(22例,占51%)、口服药(19例,占44%)和外用药(2例,占5%)。不良事件级别分级均为Ⅳ级隐患事件,均未造成伤害。

表1 事件错误详情

2.2 事件发生时间

统计事件发生的时间段在工作日工作时间的有24例,占56%;非工作日和工作日非工作时间共计19例,占44%。将工作时间发生的事件具体到时间段,工作日工作时间发生例数最多的在 9:01—10:00与10:01—11:00,其次是11:01—12:00与14:01—15:00。工作日非工作时间发生例数最多的在7:01—8:00。非工作日各时间段发生例数较接近。

2.3 药品调剂错误因素统计

针对调查结果,运用原因树分析,确定根本原因有:(1)药品信息显示不清晰;告知途径不全面;(2)培训欠佳;(3)管理制度及奖惩机制不完善(见图1)。

图1 药品调剂错误根本原因分析图

3 讨论

药品调剂错误的主要原因是工作人员自身出现差错所引起的,其出现差错不仅会对患者病情的治疗造成延误,而且会对患者的生命构成严重的威胁,将药品调剂差错进行分类,药品调剂出现错误主要包含有数量错误、药名错误以及规格和剂型错误等[11]。

3.1 出现药品调剂差错的主要因素

(1)工作人员对药品处方的审核不够仔细,不能对其进行严格的把关。药房窗口每天都会有数量非常多的处方需要进行药品调剂,药师会在一个窗口进行反复的审核处方并调剂药品,发放给患者,其工作具有较高的重复性以及较大的工作量会使得药剂师的精神麻痹,致使在对处方的审核过程中出现差错,最后引起药品调剂的差错。(2)医师开具处方不合理。医师开具的处方一般字迹模糊,书写处方不规范,导致药品名以及药品的剂量出现错误,进而导致药品调剂出现错误。(3)对药品名称的书写不够规范。很多药品有多种名称,甚至有的药品不同但是名称相同,医生开具处方后,药品调剂的工作人员不能根据处方准确地调剂药品,进而导致出现药品的调剂错误[12]。(4)新药品引进导致药品调剂错误。由于新引进的药品的用途以及作用和剂型对于药剂师而言均处于新颖期,药品调剂的工作人员对其不能够详细了解,进而导致药品调剂错误的出现。(5)工作环境对药品调剂工作人员的影响。药房的工作环境也会对药品调剂工作人员的药品调剂造成干扰和影响,如环境是否安静、药房的整洁度以及设备实施是否达标等[13]。(6)培训不到位。对工作人员的培训不到位也是导致药品调剂错误的一个重要的因素,药品调剂的工作人员未经过合适系统的培训,可能会引起擅自合并药框导致药品输送错误。(7)药品调配中心管理不完善。管理不完善会导致出现一系列的问题,例如重复给药或者是给药的剂量出现差错等,导致药品调剂出错[14]。

3.2 干预措施

明确了药品调剂工作中的错误之后,可以根据相应的问题提出针对性的应对措施。(1)确定药品调剂岗位的相应操作规范以及责任制度,制定相关的标准,使得各个工作岗位的职责完善,让相关工作人员明确自身职责以及义务,将药品调剂工作的操作程序和流程规范,由专人对各处方进行审核以及调剂,同时,发药需要配置相应人员把关,进行再次审核,针对工作重复繁杂引起的工作人员精力不集中以及疲惫,可以每个小时进行一次换岗,防止药品调剂出现差错[15]。(2)对药房的各项规章制度进行制定,进而提高工作人员的业务水平。药房的相关药品应该分类整齐摆放,相应药品摆放至固定的位置,轻易不要变动,如果出现变动需要及时通知工作人员,避免工作人员由于工作习惯导致出现药品调剂差错。同时,药品调剂工作人员也需要对药品摆放位置以及其相关知识随时关注,确保能准确调剂药品。修订查对制度,制定激励制度,强化制度落实。科主任或责任组长不定期检查药剂师对查对制度执行情况,根据激励制度对药剂师进行奖惩,提高药剂师的积极性。修订核对流程,改善核对方式,避免多发药、少发药、漏发药等。与临床医师进行沟通,避免重复开药等原因导致退药增多;与临床护士进行协调尽量将需要药房发药或退药的电话集中打,避免多人次进行打电话催发药,间接降低药品调剂错误。(3)对药品的用法用量、药品规格、药品标签、使用合理性、药品名称、配伍禁忌以及药品的性状等需要严格审核。对医生开具的处方需要严格审核,确保其合法、准确以及完整性,进而保证药品调剂不出现差错[16]。(4)对工人进行正确输送药品流程的培训,法律相关课程的学习,通过案例分析提高其对正确输送药品重要的理解,避免发生擅自合并药框导致药品输送错误。护士正确接收药品流程的再次培训,根据护士能级分层培训并进行考核,对考核结果进行分析反馈,对未通过者进行再培训再考核,达到100%通过。(5)建立良好科室文化。为工作人员创建良好的工作环境,打造舒适的氛围,也能感染患者,保证药品调剂的质量,降低药品调剂错误的发生率。

随着社会不断地发展进步,人们生活水平逐渐提高,其对于自我的保健意识也随之增长,过去的药物服务水平已不能满足现阶段人们对于药品调剂的需求,其更希望能够得到更为安全、有效的用药信息。故而,医院的药学工作方式也需要从原先供应服务向技术服务进行转变,以患者为中心进行服务。通过对各流程制度的建立,提升药品调剂工作人员的思想教育,端正其态度,提高药品调剂以及取药的重视度,能很好地减少药品调剂中的差错[17]。药品调剂是医院药剂科中一项非常重要的工作,准确调配药品是药房工作人员的主要职责,除上述的措施以及方法,对药品调剂出错还有下述的几个建议:(1)针对药品信息显示不清晰,告知途径不全面的对策。有药品更替或有新增药品相似时微信群通知的基础上增设钉钉群通知,设置群成员提醒,对未及时查看者,电话一对一通知。增加电脑屏幕滚动条进行提醒。更替当天及时进行通知提醒,尤其是相关岗位的药剂师。在更替药品前插入醒目标示进行提醒。(2)在对药品进行摆放时,不要密集摆放,特别对于易出现错误的药品,需要摆放至易取的位置,同时药剂师取药的同时需要手持处方,方便随时核对校正[18]。(3)工作人员时刻加强自身的学习,保持较高的业务能力,争取做到能够深入了解处方治疗作用以及医生开具该处方的目的。

3.3 效果

经过计划改进执行后,统计2021年11月至2022年3月不良事件上报系统的药品调剂错误发生共计3例(无漏报),分别是药片未进行独立包装1例,地点错误2例,改进明显。

4 结论

药品调剂正确是保障患者治疗效果和生命安全的重要前提。针对类似不良事件进行根本原因分析,并针对性实施增加告知途径,优化药品标识,提高培训效果,完善流程、奖惩管理制度等措施,可降低药品调剂错误发生率,保证患者用药安全。