集束化护理联合硬膜外麻醉镇痛术在产程中的应用

徐 慧，朱世萍，谢乐雯

（信丰县人民医院，江西 信丰 341600）

阴道自然分娩一直是临床推荐的重要分娩方式，不仅有助于促进产妇产后心理健康，还有利于新生儿生长发育［1］。但较多产妇因害怕宫缩带来的疼痛而选择剖宫产，不仅会增加产后出血和感染风险，延长住院时间，还会影响再次妊娠结局［2］。《分娩镇痛专家共识（2016 版）》［3］指出，连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉是临床首选椎管内分娩镇痛方式，镇痛效果确切，对胎儿及产妇影响小，且自然分娩过程中紧急转为剖宫产时可直接进行剖宫产麻醉，缩短救治时间。分娩疼痛不仅会影响产程，降低自然分娩成功率，还可影响母婴结局。有研究［4］指出，引起分娩疼痛的因素较多，如宫缩、不良情绪、分娩信心等。因此，除麻醉药物镇痛之外，实施高质量护理干预，降低产妇分娩疼痛成为临床关注的重点。集束化护理是一种从国外引入的护理模式，其核心内容是在遵循循证依据基础上，结合患者实际情况与需求，将目前一系列已证实有效的、有关联的护理干预措施集合在一起使用，能最大限度优化护理服务质量，提升护理效果［5］。近年来，集束化护理被广泛应用于急危重症、手术及恶性肿瘤等患者中，效果得到国内外学者认可［6］。有学者认为，集束化护理在产程中应用能提升镇痛效果，缩短产程，降低剖宫产率［7］。为验证其临床价值，本研究选取我院拟阴道分娩的100 例初产妇，分析集束化护理联合硬膜外麻醉镇痛术的应用效果，为临床分娩工作提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022 年3 月至2023 年3 月在我院拟阴道分娩的100 例初产妇，随机分为观察组与对照组，每组均50 例。观察组产妇年龄21～32岁，平均（26.42±3.58）岁；体重49～76 kg，平均（64.38±6.61） kg；身高151～177 cm，平均（163.39±7.46） cm；孕周36～41 周，平均（38.95±1.58）周；文化程度：小学/初中9 例，中专/高中/大专14 例，本科及以上27 例；新生儿出生体重2.6～4.1 kg，平均（3.34±0.42） kg。对照组产妇年龄21～32 岁，平均（26.71±3.63）岁；体重50～75 kg，平均（64.44±6.56） kg；身高153～176 cm，平均（163.25±7.54） cm；孕周37～41 周，平均（39.04±1.48）周；文化程度：小学/初中9例，中专/高中/大专14例，本科及以上27例；新生儿出生体重2.5～4.1 kg，平均（3.39±0.43） kg。两组产妇年龄、体重、身高、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，产妇均签署知情同意书。

纳入标准：（1）均在我院行B超等产前检查及分娩；（2）均为单胎妊娠，足月、胎位正常（头位）；（3）年龄≥20 周岁；（4）具有自然分娩条件；（5）无麻醉禁忌证；（6）自愿无痛分娩。排除标准：（1）具有剖宫产绝对指征；（2）患有妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期合并症；（3）过期妊娠、早产及病理妊娠；（4）患有精神异常、意识障碍及语言交流障碍；（5）存在习惯性流产史、药物滥用史；（6）合并呼吸系统疾病、传染性疾病等。

1.2 方法两组均给予硬膜外麻醉镇痛，所有产妇产程中密切关注宫口情况，当宫口开至2 cm 进入产房，产妇达到疼痛忍耐极限时，由同一麻醉医师完成硬膜外麻醉镇痛所有操作。将低浓度麻醉药从产妇腰部注入至蛛网膜下腔或硬膜外腔，利用输注泵自动持续给药镇痛，直至产妇分娩结束。

对照组产程中给予传统护理干预，密切观察产妇产程进展，记录产妇及胎儿各项指标，如胎心、胎先露、宫口等。向产妇做好健康宣教、心理护理及营养指导，缓解恐惧、紧张情绪，及时补充水分与能量。

观察组产程中给予集束化护理干预，具体如下：（1）成立集束化护理小组，小组成员包括护士长1名，助产护士2名。小组成员统一学习硬膜外镇痛分娩相关知识，逐一列出实施硬膜外镇痛后产妇分娩的三个产程中需要注意的相关事项，制定出集束化护理计划表，根据产妇产程实际情况实施较全面的护理干预。（2）第一产程：分娩前，护理人员详细为产妇讲解产程基本情况，如镇痛原理、临产前兆、自我监护胎儿、宫缩原因等，帮助产妇了解分娩过程。同时给予产妇鼓励、理解，解答产妇疑问，适时通过聊天、播放轻音乐等方式转移产妇注意力，消除负面情绪。嘱产妇宫缩间期保持良好心态，适当休息，补充体力，同时严密观察产妇各项生命体征、宫口扩张情况、胎心、胎头等。（3）第二产程：加强监测胎心、宫口等情况，并指导产妇正确屏气、呼吸与用力，如拉玛泽呼吸法：廓清式呼吸、胸式呼吸、浅呼吸、哈气运动等。指导产妇在宫缩间期休息、进食等补充体力，同时可通过音乐疗法转移注意力，促进产妇放松，如播放轻音乐、古典音乐等，休息时停止播放。鼓励、安慰产妇，保持积极乐观心态，提升分娩信心，以确保分娩顺利进行。（4）第三产程：密切关注产妇出血情况，软产道是否出现血肿，有无损伤，观察胎膜与胎盘是否完整。胎儿成功娩出后及时告知产妇胎儿情况，给予鼓励和安慰，并常规给予缩宫素促进宫缩，协助麻醉师拔除硬膜外导管，无菌纱布加压覆盖，做好相关记录。

1.3 观察指标（1）分娩结局：记录两组自然分娩、助产、剖宫产人数。（2）产程时间：记录两组第一产程、第二产程、第三产程及总产程时间。（3）新生儿结局：记录两组新生儿娩出1 min 内Apgar 评分及新生儿窒息、胎儿窘迫发生情况。Apgar 评分标准［7］，评估肌张力、心率、呼吸等情况，总分为0～10分，分为正常（8～10 分），中度窒息（4～7 分），重度窒息（0～3 分）。（4）护理满意度：利用问卷星制作护理满意度调查表，产妇扫码进入匿名填写，有3 个选项，即很满意、一般满意与不满意。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 软件处理数据，计数资料（分娩结局、新生儿窒息率、胎儿窘迫率及护理满意度）以n（%）描述，组间比较采用χ2检验，计量资料（产程时间、Apgar 评分）用描述，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩结局比较两组助产率无明显差异（P＞0.05），观察组自然分娩率高于对照组、剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组分娩结局比较/n（%）

2.2 两组产程时间比较观察组第一产程、第二产程、第三产程与总产程时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产程时间比较/min，

表2 两组产程时间比较/min，

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2.3 两组新生儿结局比较两组新生儿窒息率、胎儿窘迫发生率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组新生儿娩出1 min 内Apgar 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组新生儿结局比较

2.4 两组护理满意度比较观察组总护理满意度（96.00%）高于对照组（82.00%），差异有统计学意义（χ2=5.005，P=0.025）。

3 讨论

剧烈宫缩、胎儿压迫产道、负面情绪等均是产妇分娩过程中剧烈疼痛的诱发因素［8］。子宫肌纤维受阵发性子宫收缩影响，被撕裂、拉长，刺激神经末梢，可引起组织缺血缺氧，压迫子宫血管，加重疼痛；胎儿通过产道牵拉，损伤宫颈、阴道、阴部等部位，进而加重疼痛；产妇长时间处于焦虑、紧张等负面情绪状态，引发内分泌神经反应，皮质醇、儿茶酚胺类激素升高，可加剧疼痛。分娩疼痛增加，可使机体产生强烈应激反应，导致内环境发生剧烈改变，影响子宫收缩，延长产程，不利于母婴结局。不仅如此，产妇可能会因为负面情绪影响，害怕阴道分娩，增加非医学指征剖宫产率。随着无痛分娩技术的发展，硬膜外镇痛分娩技术广泛应用于临床，能有效减轻分娩疼痛。但多数产妇对无痛分娩技术认知缺乏，仍易产生不良情绪，不利于顺利分娩。

传统产科护理多以护理人员个人经验开展，缺乏一定科学依据，护理效果一般。集束化护理最初由美国健康促进研究所提出，是一种新型护理模式，主要以循证依据为护理基础，将临床中证实有效的护理及治疗措施集合起来，结合患者实际情况实施一系列操作性强且针对性护理措施，能有效改善护理服务质量与护理结局［9-10］。饶绮雯等［11］研究表明，集束化护理能在未明确护理相关风险情况下，为患者开展一系列循证护理措施干预，有助于护理人员开展高质量护理服务，提升护理效果。

本研究结果显示，观察组（集束化护理）自然分娩率高于对照组（传统护理），剖宫产率低于对照组，提示集束化护理能有效提升产妇自然分娩率，降低剖宫产率。分析其原因：产妇受传统“分娩必痛”理念影响，易出现焦虑、害怕等负面情绪，降低疼痛阈值，刺激机体应急系统，促进儿茶酚胺等激素释放，进而影响子宫收缩规律，导致宫缩乏力，延长产程时间。集束化护理在产妇分娩前为其讲解分娩、产程、宫缩等相关知识，转移产妇注意力，消除不良情绪，有助于提升产妇分娩信心，使其在分娩过程中保持镇定。同时，通过指导拉玛泽呼吸法、播放轻音乐等方式促使产妇放松，转移注意力，有助于减轻产妇对疼痛的敏感性，改善肌肉紧张状态，减轻子宫受压程度，降低分娩疼痛程度，从而促进产程顺利进行，缩短产程时间，降低剖宫产率。

本研究结果显示，观察组各产程时间均短于对照组，提示集束化护理在缩短产程时间方面具有显著效果，与陈咏莲等［12］研究结果一致。且观察组新生儿娩出1 min 内Apgar 评分高于对照组，说明集束化护理能有效提升新生儿获氧量，减少窒息发生。集束化护理从产妇心理、生理方面给予有效支持，消除负面情绪，减轻疼痛知觉，为阴道分娩创造了有利条件，缩短产程时间，促进胎儿娩出，有效降低新生儿窒息风险。同时通过指导产妇规律呼吸，提升氧气获取量，进一步增加胎儿供氧量，改善新生儿结局。本研究结果显示，观察组护理总满意度高于对照组，提示集束化护理易得到产妇认可，提升护理满意度，这与崔翱［13］研究结果相似。集束化护理提升了护理服务质量，在分娩过程中严密监测产妇及胎儿生命体征等情况，保障了产妇和胎儿安全健康，为顺利分娩保驾护航，有利于提升护理满意度。

综上所述，集束化护理联合硬膜外麻醉镇痛术在产程中能降低剖宫产率、缩短产程时间，改善新生儿结局，提升护理满意度，且护理措施无需特殊设备，易于临床推广。