临床药师参与中西医结合治疗脑卒中相关性肺炎患者用药的会诊效果探讨Δ

冯英楠,庄 伟,董宪喆,王之舟,齐晓涟

(首都医科大学宣武医院药学部,北京 100053)

脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)指非机械通气的脑卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎[1]。SAP是脑卒中后致死的重要危险因素之一,增加了脑卒中患者的30 d病死风险[2]、1年死亡风险[3]和3年死亡风险[4]。由此,加强SAP的防治,进一步提高脑卒中的救治率尤为重要。近年来,中医药对SAP的防治取得了一定的进展,可降低SAP的发生率,具有较好的临床疗效[5]。通腑泄热[6]、清肺祛痰[7]和培土生金[8]等皆为中医常用的治疗SAP思路。本研究通过回顾性分析我院中西医结合临床药师会诊病例的临床资料,从中西医结合角度为SAP患者抗感染治疗方案药物合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020年10月至2022年10月我院由中西医结合临床药师会诊的资料完整的87例SAP患者。其中24例患者合并肾功能不全,20例患者尿素氮肌酐比值>20,21例患者2 d及以上未行大便。67例患者送检痰涂片,28例患者进行了痰培养,5例患者送检血培养。痰培养结果中,检出比例较高的为肺炎克雷伯菌(8例)、鲍曼不动杆菌(5例)。仅13例患者有药物敏感试验结果,其中5例为耐药菌。

1.2 方法

采用回顾性调查方法,从调取病例中收集以下数据:药师会诊前后患者的体温(T)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、肌酐清除率(Ccr)、抗菌药物使用品种和用法及用量。按照公式[(140-年龄)×体质量(kg)]/[0.818×肌酐(Scr,μmol/L)](女性再×0.85)计算Ccr。以Ccr<60 mL/min为患者肾功能不全的标准,其中尿素氮肌酐比值>20为肾前性肾功能不全。以《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》中各种抗菌药的标准限定日剂量(DDD),计算药师会诊前后抗菌药物的用药频度(DDDs),DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入87例会诊病例,其中男性患者60例,女性患者27例;平均年龄(71.77±13.82)岁;因病重死亡患者6例。

2.2 会诊前后患者抗感染用药情况与抗感染治疗方案的调整

会诊前,抗感染药物单药治疗53例,二联用药33例,未使用抗感染药物1例。会诊后,抗感染药物单药治疗34例,二联用药49例,多药联合治疗4例。临床药师对抗感染治疗方案的干预情况见表1。其中,更换抗感染药物品种的会诊意见占多数。会诊意见100%被临床医师采纳。会诊前,抗感染药物涉及品种17种,主要为依替米星、头孢他啶、哌拉西林舒巴坦;会诊后,抗感染药物涉及品种16种,主要为依替米星、亚胺培南西司他丁、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦。会诊前后使用频次排序居前6位的抗感染药物见表2。

表1 临床药师对抗感染治疗方案的干预情况[例(%)]

表2 会诊前后使用频次排序居前6位的抗感染药物

2.3 会诊前后患者感染指标水平变化比较

会诊后,87例患者的T、WBC、N和CRP水平均低于会诊前,差异均有统计学意义(P<0.05);会诊前后,患者PCT水平的差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 会诊前后患者感染指标水平变化比较

2.4 合并肾功不全患者治疗方案调整

2.4.1 会诊前后抗感染用药情况与治疗方案的调整:24例肾功能不全患者中,会诊前,抗感染药物单药治疗17例,二联用药7例;会诊后,抗感染药物单药治疗13例,二联用药11例。会诊前,抗感染药物涉及品种8种,主要为依替米星、哌拉西林舒巴坦、头孢他啶;会诊后,抗感染药物涉及品种9种,主要为亚胺培南西司他丁、哌拉西林舒巴坦。

2.4.2 会诊后患者保护肾功能治疗方案的调整:24例肾功能不全患者中,有20例为肾前性肾功能不全。根据患者的情况,对于6例肾前性肾功能不全患者入量不足,建议增加白水入量;对于7例脾虚湿浊的患者,建议予以尿毒清颗粒治疗,以降低Scr水平,稳定肾功能;对于3例尿蛋白且高血压患者,建议予以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类药物治疗;对于4例兼低蛋白血症患者,建议予以复方α-酮酸片治疗;对于2例需要碱化尿液的患者,建议予以碳酸氢钠治疗。

2.4.3 会诊前后感染指标及肾功能变化情况:24例肾功能不全患者中,会诊后,18例患者肾功能有所恢复,Ccr<60 mL/min的患者减至21例。会诊后,患者的T、WBC 和N水平较会诊前降低,差异均有统计学意义(P<0.05);患者的Scr水平较会诊前降低,Ccr水平较会诊前升高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 会诊前后肾功能不全患者感染指标水平变化比较

2.5 其他方面的管理

2.5.1 痰液的管理:对于SAP患者,应注重化痰及痰液引流,可以减少或预防肺部感染的发生。会诊前,63例患者进行了单药化痰治疗,1例为两药联合化痰,23例未给予化痰药。会诊后,根据患者痰量、痰色,调整化痰治疗方案,单药化痰治疗50例,两药联合化痰27例,三药联合化痰2例,8例未给予化痰药。会诊前后化痰方案调整情况见表5。

表5 会诊前后化痰方案调整情况(例)

2.5.2 排便的管理:SAP患者的排便管理也很重要。会诊时,有21例患者出现便秘情况,其中2 d未行大便6例,3 d未行大便12例,4 d未行大便3例,均未予药物干预。会诊药师建议给予通便治疗。根据21例患者的热象程度,分别予以通便方案,协助抗感染治疗。其中,8例患者使用乳果糖1次10 mL,1日3次;1例患者使用乳果糖1次15 mL,1日1次;4例患者使用乳果糖1次15 mL,1日2次;5例患者使用乳果糖1次15 mL,1日3次;3例患者使用复方鲜竹沥液1次20 mL,1日3次。

2.5.3 其他方面管理对抗感染的作用:会诊过程中,有22例患者未进行抗感染方案的调整。其中,16例患者加强通便和排痰治疗,包括加强化痰方案6例、给予通便治疗4例、化痰联合通便治疗6例。上述16例患者会诊后的T、WBC、N和CRP水平均较会诊前降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 会诊前后16例未调整抗感染方案患者感染指标水平变化比较

3 讨论

3.1 SAP患者的病原学情况

本次痰培养结果中,排序居前2位的检出菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,均为革兰阴性菌,与专家共识和其他相关研究结果相符[1,9]。提示住院SAP可考虑主要为革兰阴性菌所致,故经验性使用抗感染药物应以针对革兰阴性杆菌的抗菌药物为先。

3.2 会诊后感染指标改善情况

T、WBC、N、PCT及CRP等指标常用来评估患者的感染情况[10-11],也是临床药师监护脑梗死合并肺部感染老年患者的重点关注指标[12]。PCT是全身性细菌感染的敏感标志物,临床上常被用于诊断细菌感染性疾病[13]。另有研究结果显示,PCT对急性脑血管意外患者患SAP的可能性及预后有一定的评估及预测作用[14]。CRP对诊断急性细菌感染具有高度敏感性[15]。Tinker等[16]的研究结果显示,SAP患者出院时的残疾水平与CRP呈独立相关。本研究中,药师在会诊过程中重点监护患者上述感染指标,结果显示,会诊后患者T、WBC、N及CRP水平均较会诊前明显降低,提示临床药师建议的治疗方案有效。

3.3 注重肾脏功能管理

在中医理论中,肺部疾病的治疗与肾脏息息相关。《类证治裁》中记载,“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气”。肺的宣发肃降和通调水道,皆赖于肾的蒸腾气化,若肾之精气不足,摄纳气化失司,都可能影响肺的宣发肃降。藏象五行关系中,肺属金,肾属水,肺者肾之母,因此,肺肾两脏互资互助,金水相生,在生理功能、病理变化中相互影响[17]。由此可见,对于SAP的患者,加强肾功能的监护,对于治疗SAP事半功倍。本次研究发现,对于肾功能不全的SAP患者,除了根据患者的肌酐清除率给予适宜的药品种类和剂量外,根据患者证型,使用中成药[18]或者中西药联合治疗[19],能不同程度改善肾功能。

从多项研究显示对于肾功能不全患者,临床药师进行药学监护的抗感染方案,治疗效果较好,不良反应发生率低[20-21]。本次研究,重点监护了肾前性肾功能不全的患者。在会诊后,对于部分有肾功能损伤的药物如依替米星等使用频次有所增加,经过临床药师监测,患者肾功能未有损伤,反而有所恢复,且T、WBC、N等指标较会诊前好转。提示对于肾前性肾功能不全的患者,因其本身并无肾实质损害,所以治疗重点应放在感染控制方面。

3.4 注重痰液管理

SAP基本证型以痰热壅肺为主,其次为痰湿阻肺、肺脾气虚,瘀血之象贯穿其中,病理因素以“痰、热、虚”为主,更加突出“湿浊、瘀血”的特征[22]。无论何种证型的SAP,痰都是机体水液代谢障碍所形成的病理产物,又是一种继发性病因。“肺为贮痰之器”,如果不及时化痰祛痰,痰浊会进一步阻滞于肺,进而影响肺的宣发肃降,加重患者胸闷、咳嗽、喘促等。

可见在治疗SAP中,加强祛痰,保持气道通畅尤为重要。临床诊疗过程中,也应更加重视化痰治疗。本次会诊前,有63例患者已进行单药化痰治疗,但部分患者化痰效果并不理想。药师会诊后,针对化痰效果不佳的患者,根据其咳嗽咳痰情况,加强了痰液管理。如患者咳黄痰、痰液黏稠加用复方鲜竹沥液加强祛痰效果。

3.5 注重排便的管理

根据中医基础理论,在生理状态下,肺与大肠就是脏与腑阴阳表里配合关系。肺气的肃降,有助于大肠传导功能的发挥;大肠传导功能正常,则有助于肺的肃降,两者之间保持着一个动态平衡状态。在病理状态下,肺与大肠也是相互作用,相互影响的。正如《素问·咳论》曰:“肺咳不已,则大肠受之。大肠咳状,咳而遗矢”。反之,如《读医随笔·卷三》曰:“大便久秘,肠中浊气上蒸于肺,以致升降不利,呼吸短促者”[23-24]。由此可见,在SAP患者中,对于排便的管理非常重要。

对于SAP患者,如大便秘结,便秘日久,则痰、热、瘀毒堆积在体内无法排出,造成邪无路可出,菌毒内生,会加重肺部感染症状,形成一个恶性循环。故在临床药师会诊过程中,对于21例大便秘结患者进行了干预,其中有7例患者通过通腑泄热,并未做抗感染药物的调整,体温及炎性指标也得到了显著改善。相关Meta分析研究发现,通腑疗法使SAP发生率降低了76%,通腑疗法可能存在一定抗炎的作用,使得炎症因子减少而降低了免疫抑制的发生率,从而降低了肺炎的发生[6]。

SAP是脑卒中并发症中病死率高的主要原因,协助临床提高SAP的防治是临床药师会诊工作的切入点之一。在会诊过程中,临床药师除了针对抗感染的药物治疗外,可通过以下中西医结合的思路多途径治疗:“肺与大肠相表里”“肺为贮痰之器”,通过清热宣肺、化痰通腑,腑气通畅利肺气、同时消除痰液,促进呼吸道通畅。“母病及子”,肺为母脏,肾为子脏,二者相互影响。肺气宣降、肺阴滋润与肾气推动、肾精滋养相互为用。改善肾功能,有助于SAP的救治。本次研究,临床药师在关注SAP患者抗感染治疗外,以中西医结合治疗为思路,从排便、痰液、肾功能的角度全面对患者进行监护,促进了抗感染药物合理使用,临床效果颇佳。