中医温阳法论治银屑病的用药规律探究Δ

仪 凡,赵子慧,刘博文,李林昌,刘玉冰,张广中#

(1.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科,北京100010; 2.北京中医药大学研究生院,北京 100020)

银屑病是皮肤科疑难病,以鳞屑性红斑或斑块为典型表现,可伴不同程度瘙痒[1]。该病属中医“白疕”范畴,目前西医治疗多以糖皮质激素、维A酸类、免疫抑制剂等药物为主,但存在不良反应较多和价格昂贵等限制[2-3]。中医药治疗银屑病有丰富的历史经验,经临床证实可有效改善病情,提高患者生活质量[4-6]。主流治疗多从我院皮外科泰斗赵炳南等医家创立的“血热”立论[7],临床疗效确切。但随着近年来医家临床认识与实践的不断深入,“血分蕴热”已不能涵盖银屑病的所有病机,从血热治疗并非对所有银屑病患者都能起到良好疗效,通过回顾分析文献发现,以温阳法治疗银屑病的效果良好,但目前尚未形成统一体系。故本研究利用数据挖掘技术对应用温阳法治疗银屑病的临床处方数据进行筛选和分析,探究其用药规律和组方特点,以期为银屑病的中医药治疗及科研提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

(1)纳入标准:应用温阳法(包含温阳、扶阳、通阳、补阳、养阳和助阳等)治疗银屑病的临床研究;西医诊断标准[8]、中医辨证标准[9]及疗效评价指标[10]明确;内服中药复方治疗且药物完整。(2)排除标准:理论探讨、指南、综述和会议论文等非临床研究;研究对象为儿童或老年人、妊娠期及哺乳期妇女等特殊人群;合并感染性皮肤病、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常及精神疾病者。

1.2 文献检索策略

检索中国知网、万方数据库和维普数据库中有关内服温阳中药治疗银屑病的临床研究文献,以“银屑病”“白疕”“温阳”“扶阳”“通阳”“补阳”“养阳”和“助阳”等为检索主题词,检索时限为建库至2023年4月10日。

1.3 文献数据规范

提取中药处方,同一作者同一药物的研究,仅纳入一次资料最全者。中药名称、功效类型和性味归经等参照《中华人民共和国药典:一部》(2020年版)[11]、《中华本草》和《中药学》[12]规范。

1.4 数据挖掘分析

采用Excel 2019软件进行频数分析;采用SPSS Modeler 18.0的Apriori建模进行高频药物关联规则分析;系统聚类分析借助SPSS Statistics 20.0软件完成。

2 结果

2.1 文献纳入情况

共检索到875篇相关文献。根据纳入与排除标准,最终纳入文献68篇,含71张中药处方,见图1。

图1 纳入文献流程图

2.2 高频药物统计

所有处方共涉及中药156味,总频次864次。高频药物(频率≥15%)共26种,频数排序居前10位的药物依次为附子、桂枝、麻黄、当归、黄芪、白芍、丹参、防风、鸡血藤和牡丹皮,见表1。功效类型主要涵盖补虚药(主要为补气药,占66.67%)、解表药(均为发散风寒药)、活血化瘀药、清热药和温里药,见图2。

表1 银屑病高频药物

图2 中药功效类型

2.3 性味统计

累计药性156次,以寒(60次,38.46%)、温(56次,35.90%)和平(28次,17.95%)3种为多;累计药味255味,苦(81次,31.76%)、甘(65次,25.49%)和辛(64次,25.10%)3种药味频率最高,见图3。

图3 中药性味统计

2.4 归经统计

累计归经388次,肝经最为常见(93次,23.97%),其次有肾经(55次,14.18%)、肺经(52次,13.40%)、脾经(51次,13.14%)和胃经(50次,12.89%)等,见图4。

2.5 药物关联分析及网络图

设置支持度≥15%、置信度≥80%,得出17条药物关联规则,其中,附子-细辛、附子-细辛-麻黄的置信度最高,均为100%;当归-川芎的支持度最高,为22.54%,见表2。建立药物关联网络图,见图5。

表2 药物关联分析

2.6 高频药物系统聚类

选用皮尔逊相关系数进行系统聚类分析,得到聚类树形图,见图6。以距离>8为界将其分为6个中药组合,聚类效果较好。

图6 系统聚类分析结果

3 讨论

银屑病缠绵难愈,严重降低患者的生活质量。目前,该病的治疗多以清热凉血解毒为主[13-14]。近年来,从温阳法论治银屑病逐渐引起医家重视。侯绍伟等[15]对银屑病证型进行研究,发现在血热、血虚、湿毒等常见证候之外,阳虚证这一新证型也占有一定比重。杜鑫等[16]对247例银屑病患者体质分布进行调查研究,结果显示,阳虚质48例(占19.43%),居第2位,仅次于平和质(51例,占20.65%),可见银屑病患者中阳气不足者占比较高。因此,运用温阳法治疗银屑病值得临床进一步探究。

3.1 高频药物分析

本研究结果显示,前10位高频药物为附子、桂枝、麻黄、当归、黄芪、白芍、丹参、防风、鸡血藤和牡丹皮,主要涵盖补气药、解表药、活血化瘀药、清热药和温里药,体现出银屑病益气解表、清热凉血、温阳化瘀等治疗原则;常用药物的药性以寒、温、平最为多见,药味以苦、甘、辛为主。银屑病多由湿热毒邪搏结肌肤腠理而成[17],用药以苦寒为主,清热凉血、燥湿解毒,恰对银屑病这一基本病机。河南省名中医刘爱民教授指出,银屑病患者临床证见阳虚外寒的同时多伴皮肤瘀热或血热,认为患者本有血热,过服寒凉之品,攻伐阳气,导致血热与阳虚并见之象。复值秋冬气候寒冷,寒性收引,侵袭肌表,腠理毛窍闭塞,阳气不足,温煦失职,体内瘀热更难消除,发于肌肤而见红斑、鳞屑,呈现内有阳虚、瘀热,表有寒束之象[18]。阳虚患者推动、温煦功能失调,“阳虚则外寒”“阳虚气滞血瘀”“阳虚气滞水停”,所以应以温阳补气、温阳散寒为要,根据病机配伍清热理气、活血化瘀、利水渗湿之品。同时,湿热毒邪寄于皮肤,营血亏损,生风生燥;或外感风寒之邪或素体阳虚、脾胃失和,气机不畅,气血瘀滞、寒湿凝结郁阻经脉而致血瘀、血虚,肌肤失养[19],患者常见血燥、血瘀、血虚等兼夹证,治疗时应根据病情侧重,酌加养阴润燥、补气养血之品以兼顾病机,缓急并举。归经统计发现最常见归经为肝经,其次为肾、肺、脾经。银屑病病变脏腑主要责之肝,《知医必辨》中记载,“故凡十二经之气,皆必籍肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病”。肝主疏泄,主藏血,调畅气机,其荣在爪。若肝气郁滞,郁久化火,一则加重红斑,二则蒸灼津血,肌肤干燥、脱屑;肝血不足,爪甲不荣而出现顶针样甲。故温阳法中总不离治肝。

3.2 常用药物组合情况

关联分析结果显示,常用药物组合为附子-细辛、麻黄-细辛、附子-细辛-麻黄、当归-川芎及当归-红花-桃仁等,《本草正义》中记载,“附子本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒;里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治”。附子味辛、甘,性大热,入心、肾、脾经,是回阳补火、散寒除湿的要药。研究结果证实,炮附子有抗炎、镇痛的作用,可增强免疫功能,并能提高全身细胞活性[20]。附子-细辛-麻黄为麻黄附子细辛汤,有温阳散寒解表之效。《伤寒溯源集》中记载,“以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,补散兼施,虽微发汗,无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云”。麻黄辛散宣透,开通腠理,宣畅气机,可透发血分热邪,通畅血脉,从而达到血凉热透的目的。现代药理学研究结果表明,麻黄可能通过抑制信号转导与转录激活因子3通路磷酸化,促进细胞因子信号转导抑制因子3分泌,降低白细胞介素(IL)17A、IL-17C和IL-22等细胞因子的分泌,缓解银屑病的炎症反应[21-22]。当归-川芎为临床常用药对,宋代《太平惠民和剂局方》中有“芎归汤”的记载。二药配伍可理气活血、养血补血、化瘀止痛,对血虚、血瘀类型的皮肤病广泛适用。当归-红花-桃仁为桃红四物汤的主药。桃仁、红花活血化瘀,当归补血活血,三者合用,祛瘀而不伤正、补血而不滞血,对血瘀兼血虚者尤为适用。现代药理学研究结果证实,桃仁可以抗炎、增强免疫,对肝肾功能亦有保护作用[23]。红花的有效成分是羟基红花黄色素A,现代药理学研究结果证实红花可以下调炎症因子的释放,从而缓解炎症反应[24]。当归可激活不同种类的免疫细胞和补体系统,促进细胞因子生成,从而发挥抗炎作用[25]。现代研究结果表明,桃红四物汤可通过调节含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3、IL-6、血管内皮生长因子A、雌激素受体1和表皮生长因子受体等靶点,调控IL-17、肿瘤坏死因子和丝裂原激活的蛋白激酶等信号通路,抑制炎症反应、增强免疫及调控细胞凋亡,从而治疗银屑病[26]。

3.3 系统聚类分析

银屑病治疗药物共分6大类。(1)第1类为大枣、生姜、牡丹皮、白花蛇舌草、白芍、丹参、生地黄、桂枝和干姜。该类药物可分为2组,一组为桂枝、白芍、干姜、生姜和大枣,此为桂枝汤的基本组成药物,辛温发散,调和营卫;加用辛热之干姜,温阳散寒,补散兼收。另一组为牡丹皮、白花蛇舌草、丹参、生地黄,清热解毒,活血化瘀,养血润燥。故该类药物可用于银屑病各种分型兼阳虚外寒者。(2)第2类为川芎、陈皮、红花、桃仁、肉桂和当归。川芎、红花、桃仁活血化瘀,陈皮理气健脾、燥湿化痰,当归补血活血。肉桂辛甘大热,为温里要药,可温补肾阳、引火归元、散寒止痛、温经活血。现代药理学研究结果显示,肉桂可通过调控细胞炎症因子、核因子κB和信号传导与转录激活蛋白等信号通路发挥抗炎和免疫抑制作用[27]。诸药合用,有补肾健脾、温阳化瘀之功,适用于银屑病阳虚血瘀证。(3)第3类为防风、乌梢蛇。防风发散风寒,乌梢蛇祛风寒湿,二者合用可加强祛风散寒之功,可用于银屑病血热风燥、血虚风燥证。(4)第4类为白术、茯苓、党参和赤芍。白术、党参健脾益气,茯苓利水渗湿,配伍清热凉血之赤芍,共奏清热凉血、健脾利湿之功,可用于银屑病血热夹脾虚证、血热夹湿证。(5)第5类为黄芪、鸡血藤。“气为血帅”“气行则血行”,此药对一者补气,一者理血,共奏益气活血化瘀之功,可用于银屑病气虚血瘀证。(6)第6类为附子、细辛和麻黄。此为温阳解表散寒的常用药对,可用于银屑病见阳虚外寒证。

综上所述,应用中医温阳法治疗银屑病逐渐引起临床重视。本研究基于数据挖掘结果,分析中医温阳法治疗银屑病的用药特点和规律,为银屑病的中医治疗提供一定借鉴。可见在常规清热凉血、解毒利湿、益气解表等治法的基础上,根据疾病病机特点,采用温阳益气、温阳散寒、温阳化瘀和温阳利水等方法治疗,可全面兼顾银屑病的病机,疗效颇佳。今后尚需开展更多高质量的基础和临床研究,进一步探索和验证其作用机制及临床疗效。