19 世纪下半叶英国的城市化与猩红热——以英格兰和威尔士地区为例

苏美慧

（淮阴师范学院，江苏淮安 223300）

0 引言

19 世纪的英国处于快速城市化的时期，不断推进的城市化极大地改变了地理空间结构、市民活动内容以及市民的健康状况。在城市居民健康状况恶化后，相当一部分历史学家将研究方向聚焦于流行病。19 世纪中叶（1840—1880 年），英格兰和威尔士有大量的人死于猩红热（Scarlet Fever），历史流行病学家认为该时期猩红热的致死率维持在较高水准[1]。

医学家托马斯·麦基翁（Thomas·Mckeown）特别强调19 世纪下半叶，猩红热毒性的变化对城市健康状况有影响。事实上，罗摩拉·达文波特（Romola·Davenport）提出的流行病学证据表明，猩红热毒性的上升与下降分别出现在1850 年和1870 年[2]。换言之，城市化与猩红热两者之间的关系已经由猩红热对城市健康施加影响逐渐转为城市环境对猩红热的反向作用。

早期研究更加关注的是城市环境带给传染病的消极作用。1842 年，英国颁布了第一份详细概述世界上第一个工业国家在恶劣社会环境条件下的调查报告—《查德威克报告》（The Chadwick Report）。该报告强调了城市化和健康方面的一些已被广泛接受的现象，并提出，物质上的进步并不等同于城市卫生的普遍改善[3]。而后这一方向的研究也倾向于认为，各国的健康与城市化程度呈负相关，城市化程度上升导致健康恶化[4]。

然而，那些将城镇健康的恶化状况与工业化的破坏性影响联系起来的学者们认为，19 世纪前所未有的城市化速度与猩红热疾病的改善相关联。20 世纪中叶以前的研究强调了城市化给猩红热带来的反向影响：19 世纪后半期的城市化带来的营养状况的改善降低了猩红热的致死率。在邓肯（C·J·Duncan）等人进行了相关研究，他们认为，营养水平的明显提高，使猩红热在英国的致死率在1875 年发生了明显的变化[5]。而20 世纪后半叶以来的研究强调，19 世纪下半叶卫生改革的影响。西蒙·斯泽特（Simon·Szreter）认为，城市健康状况改善的主要原因不仅有营养，还有地方政府推行公共卫生措施的影响。这种解释将注意力转向公共卫生运动及地方性的卫生预防措施。另外，缓解城市拥挤使猩红热的致死率有所降低。尽管营养的改善和卫生基础设施的完善是缓解猩红热肆虐的重要因素，但是这两个因素的相对重要性难以权衡。

1 英国城市化概况

在着手探讨英国的城市化现象及其与猩红热的关系前，首先要对城市化（Urbanization）和城市（City）这两个名词进行界定。不同学科对城市化的理解有所不同。但从广义上讲，城市化是指居住在市、镇地区的人口占总人口比例的增长过程，是社会生产力的发展引起的市、镇数量增加及其规模扩大，人口向市、镇集中,市、镇物质文明和精神文明不断扩散，区域产业结构不断转换的过程[6]。对于城市这一名词至今还未形成统一的定义，主流的观点往往从两个角度对它进行界定。一是运用人口数量标准，二是分析人口的职业结构。然而，由于缺乏教区一级的职业统计数据，人口数量标准成为定义英国城市最常用的方法。牛津大学的研究员杰克·兰顿（Jack·Langton）将“城市”定义为，人口达到或超过2500 人的居民点；克里斯· 劳（Chris·Law）和布莱恩·罗布森（Brian·Robson）关注的也是所有人口超过2500 人的城镇，他们提供的城镇人口数字被用于划分大型城镇和城市。而韦伯（Adna·Weber）使用10000 这个数据区分城镇和城市；简· 德· 弗里斯（Jan·de·Vries）在对欧洲城市化的研究中，也用10000这个临界值区分城镇和城市。从2500 人的最低限额发展到10000 人，通过参照人口密度、建筑空间的连续性等因素，英国的城市人口标准也在与时俱进地改变。但2500人的这一标准对19 世纪英国的城市化分析还是必要的，因为这一数字排除了与乡村生活方式类似的小集镇[7]。为了顾及19 世纪下半叶英国的经济社会发展状况，采用2500 人作为城市人口的划分标准。

1801—2000 年，英格兰和威尔士的人口普查每10 年进行一次（二战期间除外）。1801 年首次人口普查中，有30%的英国人口已生活在城市中（人口为2500 人及以上）；直到1851 年，城市人口的占比才突破50%。在那之后，英国的城市化率稳步提高；1861—1871 年间城市化率的提高最为明显（见图1）；19 世纪初期，英国任何都市郡（区）的人口都没有达到10 万人。而在1871 年，英国本土已有18 个城市的人口超过了10 万人。从人口统计学角度来看，英格兰与威尔士的城市化进程在第二次世界大战时期才宣告结束[8]。

图1 1850-1900英格兰和威尔士地区的城市化率

选取英国城市化率提高最快的时间段，对城市居民的年龄、性别特征加以分析。这10 年间，英格兰和威尔士的城市人口结构较为稳定（见图2、图3）。从性别上看，男性与女性人口的占比接近50%，性别结构合理；从年龄上看，青年、中年与老年群体的占比略高于婴幼儿与少年群体，这与当时未成年群体感染猩红热后的死亡风险远高于成年群体的情况是相符的。

图2 1861年英格兰和威尔士城市人口的构成情况

图3 1871年英格兰和威尔士城市人口的构成情况

2 猩红热概况

猩红热是链球菌感染的一种临床表现，以急性发热期出现的咽喉炎症及全身性红斑疹为主要表现，伴有脱屑等并发症。与猩红热相关的最主要的问题在于其死亡率。1840—1880 年，英格兰和威尔士有大量的人死于猩红热，历史流行病学家认为该时期猩红热的致死率维持在较高水准。但该传染病并非于全国各地同时流行，而是从一地点渐渐消失后，紧接着在其他地点普遍出现；从图4 可以看出，19 世纪60 年代的猩红热最猖獗；19 世纪70 年代后，因猩红热而死亡的人数开始减少；1880 年以后，因猩红热死亡的人数骤降，致命流行病的影响力逐渐衰退。

图4 1871年英格兰和威尔士城市人口的构成情况

截取英国人口感染猩红热的高峰期（1861—1871 年），对死于猩红热者的性别、年龄特征加以分析。这个历史时期又是英国城市化率提高最快的时期，可见其具有一定典型性。如图5 所示，死于猩红热人口的性别差异十分微小，而年龄差异极为显著—青年人群死亡的风险远高于中老年人群。据数据统计，20 岁以下的年轻群体中，5 ～9 岁的儿童感染猩红热后的死亡概率最高，0 ～4 岁的婴幼儿次之。相比之下，20 岁以上的青年和中年人感染猩红热后面临的死亡风险要比20 岁以下的群体低很多，50 岁及以上的老年人群甚至很少因猩红热死亡。达文波特表示，在1838—1871 年，猩红热对儿童的死亡有着十分重要的影响。这一假说获得了证据支持，1830—1871 年，婴幼儿死亡率的变化与猩红热毒性的上升和下降明显吻合[9]。

图5 1861-1871年死于猩红热人数的分类统计

3 城市化对猩红热的影响

在19 世纪的英国，营养不良成为一个突出的健康问题。营养是人体从外界环境摄取食物，经过消化、吸收和代谢，利用其有益物质供给能量，构成和更新身体组织以及调节生理功能的全过程[10]。

分析以往的历史流行病学研究可以发现，全国小麦价格指数能够很好地衡量波动不定的营养标准，粮食价格的波动与死亡率之间存在明确的关联。例如，邓肯等人认为，1880 年后，随着小麦价格的下降，猩红热死亡率也急剧下降，猩红热在1840—1880 年的高死亡率是由营养水平较差造成的。这一结论忽视了其他多重因素对猩红热死亡率的影响。并且对于这一观点，人们通常会走进一个误区：传染病是被动的，人体的营养水平才是主动施加作用的。伯纳德·哈里斯（Bernard·Harris）认为，营养不良和感染可以相互作用。感染会对营养产生不利影响，因为它会抑制人的食欲，削弱身体吸收消化营养物质的能力；而营养不良的人一旦感染，就很难从疾病中恢复过来[11]。因此，一般很难判断对传染病患者的康复起着决定性作用的因素，但可以肯定的是，快速城市化带来的饮食状况的改善的确对于降低猩红热的致死率功不可没。

19 世纪下半叶，英国进口食品的市场准入标准有所提高，更优质的进口食品改善了英国人的饮食结构。例如，柑橘和其他含有维生素C 的水果消费快速增长，而这得益于19 世纪更好的交通工具的发展。工业革命前，由于远洋运输技术的不足和冷藏设备的缺乏，英国几乎不可能从地中海港口或北非进口柑橘和其他新鲜水果。19 世纪50 年代，火车出现在了英格兰的大、中城市。汽车、汽船等不断创新的交通工具，使得英国的内陆城市与沿海城市相连，大大促进了商品的流通，从西班牙、阿尔及尔和中东进口到英国的水果数量逐渐增加。麦考密特（W.J.Mccormick）认为，在预防猩红热等传染病方面，饮食革命的意义主要在于维生素C 摄入量的大大增加，营养学家称之为“抗毒”或“抗感染”维生素。合理摄入这种维生素是建立天然免疫力、抵抗传染病的有效手段[12]。此外，1947 年密歇根大学的研究员在向美国细菌学家协会（American Society of Bacteriologists）提交的会议报告中也提到，维生素C 极大地增强了白细胞对传染性细菌的吞噬作用。

20 世纪中叶前的研究倾向于强调，19 世纪中后期抵抗猩红热传染的能力普遍提升，并认为造成这一结果的重要原因极有可能是营养水平的提高。在此基础上，所采取的人工控制措施则起次要、辅助的作用。而到了20 世纪后半期，关于19 世纪后半期的猩红热的研究则特别强调，政府治理、公共卫生运动以及地方管理所采取的卫生预防措施对猩红热致死率下降所起到的先导作用。

公共卫生的发展始于19 世纪60 年代的英国。水质的提高和卫生基础设施的完善逐渐扭转了健康统计数据不乐观的局面。19 世纪下半叶，包括管理城市卫生环境、食品市场在内的诸多措施已经在全国多地推广。如1872 年的《公共卫生法》（Public Health Act）规定，地方当局必须承担保证居民纯净用水的法定职责。同时，城市食品供应质量受到愈发严格的监督。19 世纪70 年代《食品掺假法》（The Adulteration of Foods Acts）的颁布，促使19 世纪80 年代多数地方政府指定专业检查员公开分析食品，与其性质相似的法律还有1878 年颁布、1889 年修正的《度量衡法》（Weights and Measures Acts）以及1899 年由它们合并而成的《食品药品销售法》（Sale of Food & Drugs Act）。此外，随着人们公共卫生意识的加强，许多贫民窟的卫生条件通过改造规划得到了明显的改善。这使得还处于增长中的城市人口能够获得更充足的房屋资源[13]。

19 世纪下半叶，公共卫生先驱们的繁忙活动终于开始取得成果，并在社会中产生了具体的影响。乔纳森·查普曼（Jonathan Chapman）使用城市基础设施总投资的历史数据衡量，1861—1900 年政府对英格兰和威尔士的人口死亡率下降的贡献程度。其研究表明，政府对城市基础设施的投资造就了水和空气传播疾病（包括猩红热在内）死亡率的下降[14]。然而，从英国死于猩红热人数的数据来看，当时，较为年长的儿童和成人死于猩红热的人数逐渐减少，婴儿这一群体感染猩红热的死亡率却居高不下。这一问题的根源在于城市中工人阶级家庭的不卫生环境。在狭小拥挤的家庭中，工人阶级缺乏水和独立厕所的供应是当时英国社会的常态。尽管中产阶级对人工哺育问题中，牛奶纯度的检测给予了相当大的关注，但仅解决牛奶来源纯度的问题是不够的，安全可靠的牛奶供应必须与卫生的家庭环境结合，才能有效地降低婴儿在感染传染病后死亡的风险。以上现象表明，政府在住房和卫生指导方面的规章制度有待完善，社会基本服务有待扩大。

英国近代医疗与社会的研究存在着超乎想象的广阔天地。从事医学、公共卫生和地方政府研究的社会历史学家与从事大范围社会变革、人口研究的经济学家，针对当时猩红热等流行病状况进行了卓有成效的辩驳，颠覆了以往人们对影响疾病因素的一些固有观念，推动了英国医疗社会史的发展。

可以说麦基翁是20 世纪下半叶医疗社会史领域中最具影响力的人物之一，他肯定了公共卫生运动对防治猩红热的积极影响，但认为这些影响是非常次要的，这一说法的依据有两个。首先，由于营养改善导致死亡率的降低发生得较早，而公共卫生措施的推行比较晚，当时死亡率降低的势头已然出现。其次，通过对不同的流行病学记录进行跟踪，他发现，随着营养标准的提高，从病原学上采取的针对性措施可杜绝1/2 左右的传染病死亡率。因此，营养的改善被明确地认为是维多利亚时期传染病死亡率下降的主要动因。麦基翁对此作了补充，如果历史证据显示空气传播疾病死亡率的下降幅度较大，那么营养改善的作用更大；如果水和食物传播疾病死亡率的下降幅度更大，那么政府治理、公共卫生措施的作用就越大。由此可推断出，猩红热这种空气传播类疾病死亡率的下降，更多是营养水平的提高增强了潜在患者对这种疾病抵抗力的结果。

英国一位内科医生伦纳德·威廉姆斯博士（Leonard·Williams）表示，“维生素的发现完全改变了我们对疾病的起因和起源的看法。由于我们习惯于把注意力集中在微生物和它们的毒素上，我们可悲地忽视了疾病与我们身体的防御功能的关联[15]。”弗洛伦斯·南丁格尔（Florence·Nightingale）在她的《医院笔记》（Notes on Hospitals）中也高度批判了19 世纪下半叶的医院改革，“总的来说，这一时期医院的工作可能是有害的。”接着她又补充道，“对每种重大疾病来说，除了天花、白喉以外，行之有效的免疫程序或者科学医疗手段的出现往往过迟，它们不能作为解释某一疾病的发作整体减少的真正原因。猩红热也是如此，早在有效的科学医疗手段出现之前，猩红热的发病率就已经显著下降[16]。”由此可见，为某一种疾病发明特定的疫苗或血清、对全体人口进行反复体检、建造大型医院等，或许并不是预防疾病和发展国家健康的非常有效的手段，健康应该是自然的。

前人在营养状况、公共卫生和政府治理对猩红热的影响方面已进行了深入的探讨、研究，但缺乏对19 世纪后半期城市人口因素的分析。人口密度高是传染病传播的理想条件，这是因为有足够多的宿主生活在一个有限的空间里，增大了病毒直接和间接接触传播的可能性。即使在今天，如肺结核、艾滋、非典等流行的传染病在人口密集的大城市更为肆虐。

以英格兰和威尔士的5 个地区为例，分析人口增长速度与猩红热死亡率的关联。在这5 个城市中，肯特原有的人口基数最大（见图6），代表其死于猩红热人数和人口增长率的折线起伏最大（见图7、图8），且与图4 展示的整体情况基本相同，最具代表性。肯特的人口增长率最为显著的时期是猩红热死亡人数的巅峰期，同时，其人口增长率大大跌落的时期也是猩红热的死亡率骤降的时期，这从一定程度上可以说明快速的人口增长带来了疾病传播状况的恶化。1880 年后，致命的流行病逐渐消失，肯特的人口增长率又稳步提高。牛津本身的人口数量变化不大，其猩红热死亡率的变化也不显著。牛津人口增长速度最快的时期是猩红热死亡率明显下降的时期。剑桥与其他4 个城市不同的地方在于，猩红热死亡率的高峰期并不是在猩红热普遍肆虐的六七十年代，而是在五六十年代。共同点是它的死亡率状况在七八十年代有了明显的好转。从图7和图8 的折线趋势可以看出，剑桥的人口增长率受猩红热影响最为明显。其人口增长率的上升趋势与死于猩红热人数的减少趋势吻合，且人口增长率最高的时期是猩红热死亡率最低的时期。与牛津、剑桥一样，在人口增长速度最快的时期，威尔特死于猩红热的人口数量开始减少。位于威尔士西北部的安格尔西的人口基数在这5 个地区中是最小的。从图7 中折线的陡峭程度可以看出，猩红热对于安格尔西这座小城市的冲击力和影响力并不明显，但安格尔西与肯特的人口增长率最为显著的时期都是猩红热死亡人数的巅峰期。

图6 人口数量

图7 死于猩红热的人数

图8 人口增长率

快速的人口增长确实对猩红热死亡率的上升发挥了一定促进作用，并且这种现象在肯特与安格尔西两座城市中最为显著。在其他3 个人口规模介于肯特和安格尔西之间的地区，反而是人口增长受疾病的限制更多。猩红热肆虐时，人口增长率偏低，猩红热逐渐消失时，人口增长速度陡增。由此可见，城市人口的增长速度与猩红热并非简单的单向影响的关系，而是相互作用的关系，这与城市本身的人口基数相关联。

4 结语

自19 世纪中期开始，专家学者就已经关注到快速城市化带来的营养水平的提高、公共卫生的改善对猩红热疾病的重大影响，并且这方面的研究展现出了对营养水平与公共卫生两者重要性的权衡。这种权衡的激烈程度在20世纪的下半叶尤为突出。在1976 年，麦基翁将猩红热列入空气传播疾病的类别，并将其致死率的下降归因于营养的改善，这与当时人们强调卫生改革的主导作用是明显冲突的。一些历史学家试图对麦基翁的论证形式以及结论提出质疑，认为其未能充分关注城市环境影响人们生活的方式。即使有理由相信一般营养标准可能有所提高，但难以否认的是，城市条件的扩大加剧了公共卫生问题，而这一问题只能通过有效的卫生干预措施得到适当解决。然而，无论这个领域内的研究者如何辩驳究竟是营养状况还是卫生改革对于降低猩红热的致死率具备更重要的作用，他们都不得不承认的一个事实，城市的高人口增长率对猩红热死亡率的上升发挥了促进作用，而猩红热传播状况的恶化对城市人口的增长也起了限制作用，二者之间的双向影响关系要放在城市人口基数的条件下具体分析。