穴位贴敷法治疗维持性血液透析患者营养不良的疗效观察

陈琳,王绍华,邱模炎,栾洁,闫二萍,刘鹏,王怡菲,熊莉莉,宋雨衡

(1.中国中医科学院望京医院,北京 100102;2.北京中医药大学,北京 100029)

我国成人慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者约占总人口的10.8%[1],这其中每年约有1%患者逐渐发展至尿毒症。在未来10年内,中国维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者预计将超过100 万。随着透析人数的逐年增加,透析并发症的问题也日趋凸显。其中,MHD 患者营养不良的患病率为30.0%～66.7%[2]。营养不良引起心血管事件和死亡风险的增加,是引起住院率、死亡率提高的危险因素[3]。因此,改善营养不良,对于延缓疾病进展、改善患者预后非常重要。目前临床常通过优化饮食摄入、补充酮酸、提高透析充分性等治疗营养不良[4],其疗效受价格等因素而受限。中医学认为,根据MHD 患者营养不良的主要临床症状,可将其归属于“虚劳”“痿证”等范畴,医家多从健脾胃入手,通过调节和恢复脾胃功能治疗营养不良,其中,穴位贴敷法在调理脾胃、改善营养状况方面有着良好效果。因此,本研究采用前瞻性平行随机对照试验设计,客观评价穴位贴敷法干预MHD 患者营养不良的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入营养不良的血透患者68 例,采用SPSS25.0 统计软件随机分为对照组和试验组。观察过程中对照组脱落4 例,试验组脱落4 例,最终每组纳入30 例。对照组中男19 例,女11 例;平均年龄(67±11)岁;透析龄(92.97±83.41)个月。试验组中男21 例,女9 例;平均年龄(63±12)岁,透析龄(97.00±100.53)个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已通过中国中医科学院望京医院伦理委员会审批(审批号WJEC-KT-2021-031-P001)。

1.2 诊断标准

1.2.1 营养不良的诊断标准

采用主观综合营养评估(subjective global assessment,SGA)进行整体营养状态的评估,参照McCann's 标准[5]制定营养不良诊断标准。SGA 评分1～2 分为重度营养不良,3～5 分为轻中度营养不良,6～7 分为正常营养状态。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中的MHD 脾虚证的诊断标准。主症为倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰膝酸软。次症为脘腹胀满,大便不实,口淡不渴,舌质淡有齿痕,脉沉细。具备主症2 项,或主症1项加次症2 项,即可诊断。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准者;SGA 评分≤5 分者;在血液净化中心规律透析(每周3 次)≥3 个月者;依从性良好者;自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准

合并有严重疾病者;易过敏或取穴处皮肤有感染灶者。

1.5 剔除、中止和脱落标准

不能坚持治疗方案者;出现严重合并疾病者;各种原因导致不能规律透析者;不符合纳入标准而被误纳入者;纳入后未治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

每周3 次规律透析治疗,保证透析充分性。常规进行西医血液透析相关药物治疗,包括促红素、铁剂治疗肾性贫血,磷结合剂、拟钙剂、活性维生素D 及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进等。根据《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021 版)》[7]进行饮食监测、指导,保证蛋白质摄入量为每日1.2 g/kg,热量摄入为30～35 kcal/kg。

2.2 试验组

在对照组基础上,加用穴位贴敷治疗。采用六君子汤颗粒剂(四川新绿色药业科技发展有限公司),加入黄酒调成干稠膏状,制成直径1 cm,高度0.5 cm 的药饼,放于5 cm×5 cm 的医用胶布中心,制成贴敷膏。75%乙醇消毒皮肤,贴于神阙、足三里和三阴交穴处,每次贴敷6～8 h。若出现皮肤过敏,及时对症处理。

两组均4 周为1 个疗程,共治疗3 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 营养状况评估指标

采用SGA 量表进行营养状况评估。1～2 分为严重营养不良,3～5 分为中等至轻微营养不良;6～7 分为正常营养状态。

3.1.2 实验室指标

检测血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)和胆固醇(cholesterol,CHO)水平。

3.1.3 人体测量学指标

身体质量指数(body mass index,BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)、上臂围(mid-upper arm circumference,MAC)和上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)。

3.1.4 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]的症状分级量化表进行评分。主症中无、轻、中、重分别计为0 分、3 分、6 分、9 分,次症中无、轻、中、重分别计为0 分、2 分、4 分、6 分。

3.2 疗效标准

3.2.1 营养不良疗效标准

参考CAGLAR K 等[8]制定的疗效评价标准。

治愈:SGA 得分≥6 分。

显效:SGA 得分改善≥2 分。

有效:SGA 得分改善≥1 分。

无效:SGA 得分不变或降低。

总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

3.2.2 中医证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定。

显效:症状积分降低≥70%。

有效:症状积分降低≥30%且＜70%。

无效:症状积分降低＜30%。

总有效率＝显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

采用SPSS25.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态分布者比较采用非参数检验;计数资料以频数和百分比描述,比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后SGA 评分比较

两组治疗后SGA 评分较治疗前均提高,且试验组显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后SGA 评分比较(±s) 单位:分

表1 两组治疗前后SGA 评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P ＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 3.99±0.58 5.14±0.701)试验组 30 4.09±0.62 5.65±0.401)2)

3.4.2 两组治疗前后实验室指标比较

两组治疗后血清ALB 和PA 水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后血清CHO 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标比较(±s) 单位:g·L-1

表2 两组治疗前后实验室指标比较(±s) 单位:g·L-1

注:与对照组比较1)P＜0.05。

组别 例数 时间 ALB PA CHO对照组 30 治疗前 37.70±4.05 0.26±0.08 3.59±0.98治疗后 37.25±4.23 0.26±0.08 3.77±1.08试验组 30 治疗前 38.94±3.34 0.29±0.07 3.55±0.87治疗后 39.38±2.941) 0.44±0.791) 3.72±1.07

3.4.3 两组治疗前后人体测量学指标比较

试验组治疗后BMI、TSF、MAC 和AMC 较治疗前升高,差异有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗后MAC和 AMC 较治疗前均显著升高,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后BMI、TSF、MAC 和AMC 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后人体测量学指标比较(±s)

表3 两组治疗前后人体测量学指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05。

组别 例数 时间 BMI/(kg·m-2)MAC/cm 对照组 30 治疗前 23.43±4.05 24.83±4.34 治疗后 23.59±4.07 25.25±4.381) 试验组 30 治疗前 22.12±3.91 25.18±3.35 治疗后 22.28±4.031) 25.85±3.301) TSF/cm AMC/cm1.51±0.60 20.10±3.36 1.52±0.60 20.47±3.331)1.59±0.58 20.19±2.71 1.70±0.601) 20.53±2.661)

3.4.4 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗后中医证候积分较治疗前均显著降低,且试验组显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P ＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 32.80±13.38 22.20±9.461)试验组 30 29.33±13.11 16.70±6.991)2)

3.4.5 两组营养不良疗效比较

试验组SGA 评分总有效率为83.3%,显著高于对照组的53.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组营养不良疗效比较 单位:例

3.4.6 两组中医证候疗效比较

试验组中医证候总有效率为80.0%,显著高于对照组的46.7%,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组中医证候疗效比较 单位:例

4 讨论

营养不良可导致MHD 患者出现贫血、免疫力下降或丧失、反复感染等,给患者的治疗和家庭带来了巨大的负担,因此,及早地评估、改善营养不良刻不容缓。中医学认为,MHD 患者脾胃虚弱,运化失职,肌肉筋骨失于濡养而发为营养不良[9]。脾主运化,脾气健旺,运化有力,水谷精微能够濡养五脏六腑,气血充足,则肌腠壮实、丰满有力。若脾胃运化失司,中焦受纳化源无力,精微不能充养周身,则会出现气血亏虚、精神萎靡、肉痿骨枯、易感染等营养不良表现。且尿毒症多虚实夹杂,如果一味服用滋补药物,机体受补过盛,反内生湿热。因此,中医常通过调理脾胃,恢复脾胃健运以改善气血亏虚、肌肉萎缩等症状[10]。

由于MHD 患者需进行容量控制,长期使用汤药治疗受限。穴位贴敷疗法以中医学整体观念和经络辨证学说为理论指导,是中医特色外治疗法之一。正如清代吴师机在《理瀹骈文》中所说“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法耳”,此法发挥经络、腧穴、中药与贴敷的叠加作用,安全性高,水分摄入少,且无创无痛,故较内服汤药及针刺疗法有一些优势[11]。

因此本研究药选六君子方,穴选足三里、三阴交和神阙进行贴敷治疗。六君子汤中以具有补气健脾之效的党参为君,以健脾之外亦可燥湿的白术为臣药,二药合用,补脾效力增强;半夏、陈皮、茯苓三药为佐,起到理气、燥湿之效;甘草健脾和中,且调和诸药。研究显示,六君子汤可通过影响胃肠激素水平改善脾虚引起的胃肠动力紊乱[12],降低机体炎症反应[13],达到促进机体消化吸收的效果。陈皮除理气之外,其挥发油能促进药物从皮肤到皮下毛细血管的渗透,增强机体对药物的吸收[14]。足三里属足阳明胃经之合穴、下合穴,具有健脾胃、益气血的功效,为全身强壮补虚之要穴。且足三里穴区血管、淋巴、神经分布十分丰富,刺激足三里有助于促进机体的修复功能[15]。三阴交属足太阴脾经,是足三阴经之交会穴,功能健脾益胃、调节五脏、疏调气血。两穴伍用为治疗脾胃虚弱、虚损诸疾之主穴。神阙位于脐中,为“先天之本源”,脐通百脉,内联五脏六腑,可起调节全身的作用[16]。且脐处皮肤较敏感,有利于有效成分的渗透吸收。三穴合用,可以起到健脾益气,顾护先天之效。吴叶艳等[17]发现艾灸联合穴位贴敷可以有效改善MHD 患者腹胀、厌食、恶心呕吐等消化道症状,提高患者生存质量。本研究发现,与对照组相比,试验组治疗后SGA及SGA总有效率均高于对照组,说明在西医常规治疗的基础上,穴位贴敷法治疗MHD患者营养不良疗效显著;相比对照组,治疗后试验组ALB、PA 高于对照组,ALB 是最常见的营养不良指标,对营养不良预测具有相对较高的敏感性和特异性[18],PA 较高的MHD 患者中,TSF、ALB、干体质量、蛋白质摄入量均较高。3 个月内PA 增加＞30 mg/L 可以独立预测患者2年死亡率降低54%[19],提示穴位贴敷法可以改善患者的生化指标与营养状况。人体测量不需要血液采样,操作简易,是常规临床环境中MHD 患者的营养评估的第一线[20]。BMI 是MHD 患者死亡率的独立预测因素,较高的BMI 与更高的生存率相关[21]。TSF 表示身体脂肪量,MAC 代表肌肉蛋白质储存的水平,AMC代表皮下脂肪和肌肉的厚度。本研究中试验组治疗后的BMI、MAC、AMC、TSF 与治疗前相比均有所改善,说明穴位贴敷法可以改善MHD 患者人体营养成分。治疗后试验组中医证候积分有效率高于对照组,说明在西医常规治疗的基础上,穴位贴敷法可以改善倦怠乏力、食少纳呆等部分中医症状。

综上所述,在西医常规治疗的基础上,穴位贴敷疗法可以通过调理脾胃功能改善患者的营养状态,且具有简便廉验的特点。然而穴位贴敷治疗营养不良的具体作用机制尚未完全清楚,后期应深入研究,以期为该疗法在临床中的应用提供充分证据。