CT 血管成像诊断脊髓血管畸形

2023-11-23 00:49曹旭阳徐建民张富涛杨志丽马世亮
中国介入影像与治疗学 2023年11期
关键词:脊膜瘘口供血

曹旭阳,洪 楠,徐建民,张富涛,杨志丽,马世亮,郭 旗

(1.北京丰台右安门医院放射科,北京 100069;2.北京大学人民医院放射科,北京 100044)

脊髓血管畸形(spinal cord vascular malformation,SCVM)是一系列脊髓及其附近血管异常的总称,较常见类型包括硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula, SDAVF)、脊髓动静脉畸形(spinal arteriovenous malformation, SAVM)、脊髓周围动静脉瘘(spinal perimedullary arteriovenous fistula,SPAVF)和海绵状血管瘤(cavernous malformation,CM)等[1-2],早期诊断、早期治疗是改善SCVM 患者预后的关键;但多数SCVM 属低流速血管畸形,患者常缺乏典型临床表现,可能导致误诊或漏诊[2-3]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是诊断SCVM 的常用影像学方法,但有创[4];CT 血管成像(CT angiography, CTA)时间及空间分辨率高,可显示SCVM 病变范围、供血动脉及瘘口位置等[4-6]。本研究观察脊髓CTA 诊断SCVM 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年12 月—2022 年12 月于北京丰台右安门医院确诊为SCVM 的85 例患者,男72 例、女13 例,年龄21~87 岁、中位年龄56 岁;临床表现包括双下肢麻木、乏力、感觉丧失及排尿困难。纳入标准:①接受脊髓CTA;②于CTA 后1 周内接受DSA 及手术;③最终临床诊断为SDAVF、SAVM、SPAVF 或CM。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CTA 采用GE Optima CT660 64 排螺旋CT机自眼眶上缘至骶尾椎末端进行扫描,参数:管球电压120 kV,自动管电流(200~450 mA),转速0.6 s/rot,层厚0.625 mm,床速65.62 mm/s,螺距0.984;采用高压注射器以4.5 ml/s 流率经肘静脉注入80 ml 碘普罗胺370(370 mgI/ml),在降主动脉层面CT 值达160 HU时手动触发扫描。

1.2.2 DSA 采用Philips Allura Xper FD20 平板DSA 机,以Seldinger 技术穿刺股动脉,根据CTA 所示病变范围行选择性动脉血管造影。

1.3 图像分析 将CTA 原始数据发送至GE AW 4.6 工作站,获得容积再现(volume rendering, VR)、曲面重建及多平面重组图像;以层厚和层间距均为0.625 mm 重建病变血管、肋间动脉及主动脉VR 图,由3 名工作年限超过5 年的神经放射医师共同判断病变类型、病变范围、供血动脉及瘘口位置。参考文献[7-9]标准诊断各类型SCVM:SDAVF 典型所见为脊髓根髓动脉脊膜支增粗为供血动脉,瘘口位于硬脊膜上,引流静脉位于脊髓表面(图1);SPAVF 表现为脊髓前动脉分支增粗为供血动脉,瘘口在脊髓前正中裂,引流静脉先在脊髓前方向下、继而转向脊髓背侧向上引流;SAVM 典型表现为畸形血管团位于髓内,可见增粗供血动脉及引流静脉(图2)。

图1 SDAVF 患者,男,39 岁,右下肢麻木、无力2 月余 A.轴位VR 图示增粗的供血动脉走行于椎间孔内; B.冠状位最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)图示L2 右侧椎间孔区可见供血动脉; C.矢状位MIP 图示L2 椎体水平椎管内纡曲增粗血管; D.DSA 图示SDAVF 由右侧L2 动脉供血 (箭示病变)

图2 SAVM 患者,男,55 岁,右下肢麻木、无力4 年余 A、B.轴位MIP(A)及VR(B)图示增粗供血动脉走行于椎间孔内; C.冠状位MIP 图示T11 右侧椎间孔内走行的供血动脉; D.矢状位MIP 图示T7~L2 椎体水平脊髓及髓周多发纡曲增粗血管; E. DSA 证实SAVM 由右侧T11 肋间动脉供血(箭示病变)

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计分析软件。以例数或百分比(%)表示计数资料。以术中所见及术后临床诊断为金标准,计算CTA 评估病变类型和范围的准确率,以及CTA 显示增粗供血动脉及瘘口位置与DSA 的符合率。

2 结果

85 例SCVM 中,SDAVF 59 例、SPAVF 10 例、SAVM 12 例及CM 4 例。4 例CM CTA 及DSA 均未显示,后经MRI 诊断; 59 例SDAVF、10 例SPAVF 及12 例SAVM CTA 及DSA 均可显示。

CTA 正确判断73 例病变类型、误判或漏诊12 例,准确率为85.88%(73/85);8 例误判病例包括5 例SPAVF 误为SDAVF、3 例SDAVF 误为SPAVF,4 例CM 未显示。准确评估79 例病变范围,除未显示4 例CM 外, 将 2 例SDAVF 的脊髓前大根 动 脉(artery of Adamkiewicz, AKA)误认为畸形血管,准确率92.94%(79/85)。

81 例 SDAVF、SPAVF 及 SAVM中,CTA 显示70 例供血动脉与DSA 相符,符合率86.42%(70/81);11 例显示不一致,包括8 例SDAVF及3 例SPAVF。上述81 例中,CTA 显示67例瘘口位置与DSA相符, 符合率为82.72%(67/81);14例显示不一致,包括8例 SDAVF 及 6 例SPAVF。见表1。

3 讨论

SCVM 临床及影像学表现均缺乏特异性,易误诊。DSA 能显示SCVM 部位、范围及其性质,准确识别增粗的供血动脉和引流静脉,动态观察从供血动脉显影至畸形血管团染色再到静脉引流的全过程,为影像学诊断SCVM 的金标准,但在不确定病变范围、供血动脉及瘘口位置与数量时,可能因对比剂用量过大、辐射时间长等引发一系列问题[10]。CTA 兼具操作简单、相对无创、并发症少及成本低等优点,随着设备分辨率不断提高,其用于SCVM 对瘘口位置及供血动脉的检出率达62.5%~81.82%[4,6,11];此外,CTA 的多种重建方式对于评估病变范围、判定供血动脉、显示瘘口位置及周围骨质等均有一定帮助,根据术前CTA 选择性地进行血管造影可大大缩短检查时间、减少对比剂用量,进而降低并发症风险。

SCVM 较常见类型包括SDAVF、SAVM、SPAVF 及CM 等。本研究85 例SCVM 中,除4 例CM CTA 与 DSA 结果均为假阴性、后经MRI 诊断外,针对81 例SDAVF、SPAVF 或SAVM,CTA 可准确显示86.42%(70/81)病例的供血动脉及82.72%(67/81)病例的瘘口。

SDAVF 多见于中老年男性,胸段脊髓相对高发,其次是颈段和腰段[12],供血动脉为脊髓根髓动脉脊膜支,瘘口位于硬脊膜上,引流静脉则多在脊髓表面。本组59 例SDAVF 中,51 例CTA 显示供血动脉与DSA相符、8 例CTA 与DSA 不一致,可能原因如下:①供血动脉相对纤细,瘘口常显示欠佳,难以在粗大引流静脉中辨认供血动脉;②误将脊髓节段性动脉判定为供血动脉;③同时存在2 种以上类型SCVM 时,瘘口及供血动脉较多、血流速度较快,难以区分供血动脉与引流静脉[11]。另外,CTA 冠状位重建多在中线部位,不利于显示常位于脊髓表面的瘘口。

SPAVF 由脊髓动脉和静脉直接相通形成,可分为低流量型(Ⅰ型)和高流量型(Ⅱ型)[1]。鉴别Ⅰ型SPAVF 与SDAVF 时,主要依靠DSA 明确供血动脉及瘘口位置,而CTA 鉴别困难;Ⅱ型常有脊髓周围静脉瘤样扩张,CTA 易与SDAVF 鉴别。本组CTA 显示3 例SPAVF 供血动脉、6 例SPAVF 瘘口位置与DSA 不一致,原因可能是SPAVF 为脊髓前动脉分支与髓周静脉直接相通而成,瘘口多位于脊髓前正中裂,供血动脉管径相对较细,瘘口亦较细小,CTA 中显示欠佳[4]。

SAVM 平均发病年龄较小,以好发于颈段和腰段脊髓的血管巢为特征,发生破裂可导致脊髓出血或蛛网膜下腔出血;脊髓CTA 可见供血动脉、引流静脉及位于脊髓内的畸形血管团。本组CTA 诊断12 例SAVM 与DSA 符合率为100%。

CM 又称隐匿性血管畸形,占脊髓血管疾病的5%~12%,主要发生于髓内,髓周罕见,胸段发病率最高;其供血动脉和引流静脉管径一般正常,其内血流速度缓慢,主要依靠MRI 诊断:T2WI 于病灶周围或其内可见环状或不规则低信号,增强后病灶轻度不均匀强化,并因合并含铁血黄素沉着而呈混杂信号,此为诊断及鉴别诊断的关键[13]。

综上,CTA 可快速、无创、全面地显示除CM 以外的大部分SCVM 病灶,用于筛查或术前评估SCVM 可降低DSA 中的对比剂用量及辐射剂量,为诊断和治疗提供有价值的信息。

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