肺结节病人治疗决策参与现状及影响因素研究

潜 艳,董翠萍,王君慧,蔡 纯,喻 红

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样,选取武汉市3所综合性三级甲等医院就诊的肺结节病人作为研究对象。纳入标准:1)临床诊断为肺结节;2)年龄≥18岁;3)能进行正常语言交流,精神、意识清楚;4)自愿参与本研究。排除标准:1)有肺癌史病人;2)合并其他系统的严重功能障碍性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1)一般资料问卷,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况以及肺结节数目、位置、性质等。2)癌症病人参与治疗决策问卷[5],该问卷包括治疗决策参与态度和治疗决策参与程度2部分,治疗决策参与的实际程度包含12个条目,每个条目有3个选项:参与程度高、参与程度一般和参与程度低,分别计1、2、3分。治疗决策参与态度包含12个条目,每个条目有3个选项:认为问题很重要、不太重要和不重要,分别计1、2、3分。将各部分条目分值相加后取平均数,得分<1.5分表示实际程度高或参与态度积极,≥1.5分表示实际程度低或参与态度消极,原问卷的Cronbach′s α系数为0.851,在肺结节人群中Cronbach′s α系数为0.765。3)肺结节知识问卷,自行设计肺结节知识问卷,共25题,满分100分,总分越高说明病人对肺结节相关知识掌握程度越高。4)事件影响量表[6],该量表包括侵扰(8个条目)、回避(8个条目)与唤醒(6个条目)3个维度。采用5级计分法,每个条目从“无影响”到“严重影响”计0～4分,各维度及总分越高说明事件的影响程度越大;中文版量表的内部一致性信度为0.89;分半信度为0.93。5)医患关系量表[7],该量表包括病人对医生的满意度(6个条目)、医生的平易近人性(7个条目)2个维度。采用5级计分法,每个条目从“相当不同意”到“相当同意”计1～5分,各维度及总分越高医患关系越好。该量表Cronbach′s α系数,0.864。6)社会支持量表[8],包括客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和对支持的利用度(3个条目)3个维度,各维度及总分越高,代表其得到的社会支持就越多。该量表经因子分析方法证实社会支持评定量表具有良好的信效度。7)决策准备度量表[9],主要测评病人接受决策辅助干预后的决策准备度情况,该量表共11个条目。采用5级计分法,每个条目从“一点也没有”到“非常多”计1～5分,分数越高,病人决策准备度越高,量表的Cronbach′s α系数为0.946。

1.2.2 调查方法

通过问卷调查肺结节病人决策参与现状与影响因素。所有病人在确诊后完成一般资料与决策参与态度的调查,其他问卷在病人出院前(住院病人)或决策后(门诊病人)完成。在资料收集过程中,研究者首先向病人详细讲解研究目的,取得同意后发放调查问卷。问卷填写过程中,研究者采用统一指导语并随时解答病人疑问,问卷填写完毕当场收回。本研究共发放问卷240份,剔除无效问卷14份,有效问卷226份,回收问卷有效率为94.17%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺结节病人决策参与的态度与实际参与程度

结果显示,162例(71.68%)病人参与态度积极,70例(30.97%)病人实际参与程度高,肺结节病人决策参与态度与实际参与程度明显不符(χ2=7.937,P=0.005)。仅“由医生决定治疗方案”条目的病人决策参与态度与实际程度相符。66.37%的病人认为应当由医生决定治疗方案;仅30.09%的病人认为由自己决定治疗方案很重要;43.81%的病人认为共同决策很重要。超过2/3病人表示在鼓励参与决策讨论、表达观点、做出自己决策参与程度不高。

文章主要是分析公路桥梁施工中的钻孔灌注桩的质量控制，首先是阐述了钻孔灌注桩施工技术，然后是举例了在实际的工程中钻孔灌注桩常出现了问题，比如断桩、缩径等，最后并对这些问题提出了质量控制的措施，还详细的分析了在整个钻孔灌注桩施工过程中的质量控制措施。如今，钻孔灌注桩技术作为公路桥梁施工的主要内容，对其整个工程的智爱玲有着很大的影响，就需要技术人员加强对其的研究，做好质量控制，提升工程整体的质量。

2.2 肺结节病人治疗决策参与程度的单因素分析

单因素分析结果显示,年龄、文化程度、肺癌家族史、决策时间、事件影响回避维度、决策参与态度、决策准备度、社会支持、医患关系对肺结节病人的决策实际参与程度有影响(P<0.05)。见表1。

表1 肺结节病人治疗决策实际参与程度的单因素分析(n=226)

表2 肺结节病人治疗决策参与程度的Logistics 回归分析 (n=226)

2.3 肺结节病人治疗决策参与程度影响因素的多因素分析

将治疗决策参与程度作为因变量(高=1,低=0),单因素分析结果中有意义的变量纳入Logistic回归分析,结果显示,年龄、事件影响回避维度、决策时间、医患关系、社会支持、决策准备度进入了回归方程,为肺结节病人治疗决策实际参与程度的影响因素(P<0.05)。见表 2。

3 讨论

3.1 我国肺结节病人决策参与现状

本研究结果显示,在参与决策态度中,71.68%肺结节病人对参与决策度持积极态度,但在自主决策意识层面仍对医生依赖较大;66.37%的病人认为应当由医生决定治疗方案;仅30.09%的病人认为由自己决定治疗方案很重要;43.81%的病人认为共同决策很重要。在治疗决策实际参与程度中,超过2/3病人表示在鼓励参与决策讨论、表达观点、做出自己决策参与程度不高。缪爱云等[10]的研究显示,69.1%病人对参与决策的态度积极,而实际参与的病人只有21.8%,实际参与程度与参与意愿不相符。张金娜[11]研究显示,72.67%的肺癌病人实际决策中参与程度低,且鼓励参与治疗方案讨论以及决策者不足25%,与本研究结果类似。这可能与医护人员缺乏相关沟通方面培训、没有足够时间关注病人情感需求、不知晓如何面对病人的负面情绪以及引出病人偏好等原因有关[12]。我国肿瘤病人共享决策参与程度普遍较低,国外研究结果显示,大多数肿瘤病人实际决策角色与决策意愿相符[13],这可能与决策辅助系统的广泛应用有关。提示我国医疗相关机构应在深入分析共享决策影响因素的基础上,积极研发适用我国病人的决策辅助系统,让病人在病程早期参与治疗决策,选择符合病人的个人价值治疗方案,从而提升治疗满意度。

3.2 肺结节病人决策参与影响因素

3.2.1 年龄

本研究结果显示,病人年龄与治疗决策参与程度呈正相关。中青年人信息收集能力与接受能力较强,获得知识的途径较多,如网络、社交群体等,且受教育程度较高、年龄较成熟、对疾病的判断有良好的认知,通常对治疗积极性高,关注治疗效果,较年长者愿意参与治疗决策。有研究显示,参与治疗决策会加重病人心理负担,使其产生厌倦的情绪[14]。因此,医务人员应该重视评估病人治疗决策参与的意愿,在保证病人安全与利益的前提下,促进病人参与治疗决策。

3.2.2 回避

在肿瘤治疗决策研究中,焦虑常被定义为影响因素。而我国大样本肺结节筛查研究表明,肺结节人群与正常人群在焦虑和生活质量方面无明显差异[15]。可能与肺结节检出率高,但恶性发生率较低有关[16]。因此,本研究采用事件影响量表评估肺结节对病人的影响,研究结果显示仅“回避”维度与实际参与程度呈负相关。在获取不完整的信息时,如果不知晓如何应对不确定性感所引起负面情绪时,可能就会选择回避此信息。而回避反应会在一定程度上加重负面情绪体验,影响病人的我价值感与生活质量[17]。因此,诊疗服务中应关注病人在决策过程的心理反应及出现“回避”的原因,并为病人提供正确、易理解的疾病相关信息,帮助病人正确认识肺结节,积极参与治疗决策。

3.2.3 决策时间

本研究结果显示,决策时间长的病人,治疗决策参与程度较高。在美国国家肺部筛查试验(NLST)研究中CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性,恶性率为0.5%～3.5%[18]。多数病人在诊断初期采用定期随访方案,充分的时间让病人有机会收集更多信息,包括向专家和病友咨询、浏览相关网站与书籍等,让病人对疾病知识与自己病情及治疗方案更加了解,积极参与治疗决策之中。Keij等[19]研究也发现充足的时间有利于提升病人参与决策的准备度。相较于紧迫性、复杂决策情景,医务人员更愿意在非急迫性、不确定性情境下实施共享决策。

3.2.4 医患关系

本研究结果表明,良好的医患关系,有助于病人参与临床治疗决策。医生和病人是共享决策流程中的主体。医方的主要职责包括:分享疾病定义和健康信息,提出诊疗建议,向患方充分沟通每种选择的优点、缺点和风险;付出足够时间,耐心倾听并引导病人选择;得到病人授权后,实施最终选定的诊疗方案。患方的主要职责包括:比较医方提供的各种选择,明确不同选择的优点和缺点以及风险;最终决定接受或拒绝哪些选择,授权医方实施最终的选择[20]。部分病人认为共享决策可分为互动交流和进行决策2个阶段[21],这也体现出医患关系与良好沟通的重要性。有研究表明信任会使病人更加依赖于医生做出决策[22],这也提示医患双方应该是开放、互相尊重和信任;在此基础上医务人员应积极鼓励病人积极参与,营造平等与共同合作的氛围。

3.2.5 社会支持

本研究结果显示,良好的社会支持有助于提升病人决策参与程度。强大的社会支持,在情感角度,可让病人以更积极的状态面对疾病;在解决问题角度,能够为病人提供更多资源满足病人的决策需求;病人的社会支持度越高,对疾病不确定感水平越低[23]。其中家庭支持在决策过程中发挥着重要的作用[24],超过80%的乳腺癌病人在决策过程中重视配偶的参与,并且家庭支持水平越高,则病人的决策满意度越高[25-26]。也有研究发现,当病人对社会支持充足且利用度强时[27],更可能最终依赖他人而非自己做出决策。因此,在实施决策辅助时,一方面要积极采取干预提升病人的社会支持,另一方面需要强调病人在共享决策中的主体角色。

3.2.6 决策准备

本研究结果显示,决策准备充分的病人,实际参与临床决策程度越高。决策准备是指病人参与共享决策的能力[28]。Keij等[19]认为决策准备包括病人对共享决策的理解和态度、相关健康知识的素养、沟通和表达的技能、自我意识、思考与权衡技能5个要素。决策准备是在病人经历医疗决策过程中逐步成长起来的能力。因此,需要基于疾病特点与病人决策需求构建科学的决策辅助系统,协助病人做好决策准备。

4 小结

肺结节病人决策参与实际程度不足,进一步分析发现,病人的年龄、回避反应与共享决策参与程度呈负相关,决策时间、医患关系、社会支持、决策准备度与共享决策参与程度呈负相关。提示健康服务者应重点关注高龄、对疾病持回避反应的病人;在提供疾病与治疗方式信息支持的基础上,也应当注重良好的医患关系的建立,给予病人充分的决策时间,协助病人获取更多的社会支持,从而进一步提升病人的决策准备度,让病人更有效的参与共享决策。