幽闭恐惧调查问卷的汉化及其在磁共振检查人群中的信效度检验

梅 莉,曾铁英,李华玲,谭细琼

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430000

自80年代以来,磁共振成像(MRI)因其独特的成像特点及其安全、无创、无辐射等优点,已被临床广泛应用[1-2]。但由于磁共振(MR)扫描仪的独特设计和严格的检查要求,部分病人在检查过程中会发生不同程度的幽闭恐惧反应[3]。幽闭恐惧是一种对狭小封闭空间的恐惧心理,其特征是与实际情境不成比例的恐惧,无法解释或用理智消除[4]。有研究显示,虽然幽闭恐惧症的发生率仅为3%,但在进行MRI检查的病人中,其发生率却较高[5]。2015年,在Radiography发表的Meta分析指出,在MRI期间幽闭恐惧的发生率可达1.18%[6]。Napp等[7]的研究发现其发生率高达9.8%,远高于预期。而在MRI过程中,一旦发生幽闭恐惧症,可能会导致病人失去自我控制能力,最终带来一系列不良影响[8]。目前,已有多项研究发现,幽闭恐惧的发生是导致MRI检查失败的主要障碍之一[9-10]。因此,加强对MRI检查病人幽闭恐惧水平的预先评估,并结合其影响因素对高危人群采取针对性的干预措施至关重要。目前,国外用于评估幽闭恐惧水平的工具较多[11-15],但大部分缺乏特异性,主要是针对焦虑的评估。其中幽闭恐惧调查问卷(Claustrophobia Questionnaire,CLQ)是目前用于评估MRI检查人群中幽闭恐惧水平实证研究最多的问卷,已被多国学者翻译成不同的语言版本,并显示出良好的心理测量特性。Napp等[7]的一项前瞻性观察研究也验证了该问卷有较高的信效度并提供了阴性常模数据。而国内尚缺乏专门的幽闭恐惧测评工具,主要依靠一般焦虑自评量表或借助医学诊断手册上的自我诊断法对幽闭恐惧症病人进行主观判断,缺乏科学性和针对性。因此,本研究在国内尚未形成统一的幽闭恐惧测评工具的前提下,借鉴并引进国外较成熟的CLQ,并对其进行信效度检验,为评估MRI检查人群的幽闭恐惧水平提供可靠的主观测量工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取武汉市某所三级公立综合性医院2019年11月—2020年1月需行MRI检查的病人进行问卷调查。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)即将行MRI检查者;3)能够正常沟通,有一定的阅读、书写和理解能力;4)知情同意,自愿参与者。排除标准:1)有严重生理或精神疾病者;2)有严重的紧急情况者。研究所需样本量应为该量表总条目数的5～10倍[16]。本研究中量表共26个条目,按10倍计算,需260份问卷。考虑到可能会出现20%的无效问卷,故本研究共发放350份问卷。该研究已获得医院伦理委员会批准和授权(审批号:TJ-IRB20210311)。

邀请12名专家(影像诊断专家3名,心理卫生专家4名,影像护理专家3名,护理管理专家2名,均来自三级甲等医院)进行了2轮咨询。专家的纳入标准:1)副高级及以上职称,本科及以上学历;2)从事影像护理、护理管理、影像诊断或心理卫生等领域工作;3)工作年限为10年以上;4)了解此领域且自愿填写咨询问卷,并在规定时间内完成。

1.2 研究方法

1.2.1 CLQ

CLQ是由Rachman等[17]1993年编制,是为了验证幽闭恐惧由2种截然不同但又相互关联的恐惧组成的假设——对窒息的恐惧和对限制的恐惧。原始问卷包含36个条目,焦虑等级分为1～5级,分别对179名大学生进行了测试,获得了初步的心理测量数据。但原始问卷是由5个因素组成的结构,解释非常困难,因素之间也有很大的重叠。因此,2001年Radomsky等在原始问卷的基础上,将该问卷进行了缩减,形成由2个维度组成的结构,分为窒息维度(SS)和限制维度(RS),共26个条目,其中14个条目用于测量窒息恐惧,12个条目用于测量限制恐惧,并用Likert 5级评分法评定焦虑程度,0、1、2、3、4分分别对应“不焦虑”“轻度焦虑”“中度焦虑”“重度焦虑”“极度焦虑”。所有条目均采用正向计分,分数越高,说明其焦虑水平越高。该问卷具有良好的预测效度和区分效度,具有良好的内部一致性和复测信度。其中CLQ的Cronbach′s α系数为0.95,Pearson相关系数为0.89;窒息维度的Cronbach′s α系数为0.85,Pearson相关系数为0.89;限制维度的Cronbach′s α系数为0.96,Pearson相关系数为0.77[14]。

1.2.2 量表翻译

通过E-mail与CLQ的原作者Radomsky取得联系,阐明本次研究的目的,征得作者正式授权及英文版CLQ。随后严格遵循Brislin问卷翻译-回译原则[18],将CLQ英文版翻译为中文版本。1)顺译:由2名具有良好英语和汉语水平的翻译者对CLQ进行独立翻译,形成中文版CLQ初稿A1和中文版CLQ初稿A2;然后由研究者、课题组成员共同讨论、修改,初步形成中文版CLQ初稿A3。2)回译:先由2名未接触原量表的翻译者(1名专业的英语老师和1名专业英文翻译)对中文版CLQ初稿A3进行独立翻译,形成回译版CLQ B1和回译版CLQ B2;然后由研究者、课题组成员对回译稿与原量表进行对比、审校,最终形成回译版CLQ B3。3)综合:研究小组成员对上述中文版CLQ初稿A3和回译版CLQ B3与原量表进行比较、讨论,并根据其条目的等价性、清晰性、通俗性等进行修改、审校,形成中文版CLQ初稿C。4)跨文化调试:结合专家的专业背景及实践经验,邀请心理学、影像学、护理学相关领域的专家对初稿C进行文化调试,并评价其内容效度。5)预调查:据纳入及排除标准,便利选取30例即将行MRI检查的病人进行预调查,调查前,研究组成员先向病人解释此次研究的目的和方法,征得病人同意后方可实施。待问卷作答完成后,研究者对研究对象进行访谈,询问其对量表内容的理解度和填表的感受,并记录实际填表时间。最后,收集病人相关建议和问题,及时对问卷进行整理、归纳、分析和修改,最终形成中文版CLQ。

1.3 调查工具

1)一般资料调查问卷:在阅读大量文献的基础上自行设计人口学资料和检查相关信息的调查表。2)中文版CLQ:使用汉化并修订过的CLQ进行调查,该问卷共包含2个维度,26个条目。量表采用Likert 5级评分法,0分表示“不焦虑”,4分表示“非常焦虑”。其中有14个条目属于窒息恐惧维度,12个条目属于限制恐惧维度,总分为0～104分,得分越高表明幽闭恐惧水平越高。

1.4 资料收集

对350例行MRI检查的病人现场发放并回收问卷,问卷的发放由经过统一培训的课题组成员进行。首先,向调查对象解释本次调查的目的和过程,征得其同意后方可进行。填写问卷前,研究者用统一的语言介绍填写方法和注意事项,填写完成后立即收回。本研究的重测信度是通过从第1次调查人群中随机抽取自愿留下微信的30例病人,在间隔2周后,以问卷星的形式再次进行调查。最后通过Pearson相关系数计算前后2次得分的相关性。共发放问卷350份,最终收回有效问卷312份,有效回收率为89.1%。

1.5 统计学方法

将数据录入Excel,采用SPSS 25.0进行统计描述,专家咨询的可靠性采用积极程度、权威程度、协调程度分析,项目分析采用决断系数和相关系数法来测量,信度检验采用内部一致性信度和重测信度共同评价,效度检验采用内容效度、结构效度共同评价。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家咨询的可靠性

本研究共邀请了12名专家分别对其进行了2轮咨询,其中第1轮发放问卷12份,回收9份,第2轮发放12份,回收11份,有效回收率分别为75.0%和91.7%(>50%),且每轮都有专家提出修改意见,表明专家的积极程度较高。12名专家年龄40～63岁;博士7人,硕士1人,本科4人;副高级8人,正高级4人;研究生导师6人。对专家组成员的判断依据系数、熟悉程度系数及权威系数进行计算,得出2轮咨询的权威系数分别为0.906和0.891(>0.70),表明该研究所纳入专家具有较高的权威性;此外,2轮函询中,条目的变异系数分别为0.081～0.200和0.074～0.144(<0.25),肯德尔协调系数分别为0.250和0.349,均有统计学意义(P均<0.01),提示专家意见的协调性较一致。

2.2 量表的项目分析

2.2.1 决断值法

本阶段共发放350份问卷,回收有效问卷312份。有效问卷回收率为89.1%。根据决断值法,将312份中文版CLQ得分按降序排列,其中前84份问卷得分被归为高分组,后84份问卷得分被归为低分组,然后将两组CLQ得分进行独立样本t检验。结果显示,t=22.905,P<0.05,各条目的临界比为5.919～15.667。

2.2.2 相关系数法

本研究通过分析量表各条目、维度得分与总分之间的相关系数来检验量表的区分度,并删除未达到显著性的条目。中文版CLQ各条目与CLQ的相关系数(r值)为0.570～0.775,均>0.30,且P<0.01。窒息恐惧维度、限制恐惧维度与CLQ的r值分别为0.945,0.957,窒息恐惧维度与限制恐惧维度的r值为0.809,均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 量表的信度检验

2.3.1 内部一致性信度

本研究通过测量中文版CLQ及各维度Cronbach′s α系数评价该量表的内部一致性信度。总的Cronbach′s α系数为0.955,窒息恐惧维度和限制恐惧维度的Cronbach′s α系数分别为0.907和0.938,均>0.7,提示该量表有较高的内在一致性。见表1。

表1 中文版CLQ的信度分析结果

2.3.2 重测信度

本研究的重测信度是通过从第1次调查人群中随机选取自愿留下微信的30例病人为研究对象进行调查,在间隔2周后,以问卷星的形式再次测评。通过Pearson相关系数计算前后2次得分的相关性。结果显示,中文版CLQ的r值为0.903,窒息恐惧维度的r值为0.900,限制恐惧维度的r值为0.840,P均<0.001,代表该量表的重测信度良好,稳定性较高。见表1。

2.4 量表的效度检验

2.4.1 内容效度

本研究第1轮9名专家,第2轮11名专家对量表的内容效度进行评价。结果显示,在2轮咨询中,该量表条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.89～1.00;2轮函询的量表水平的内容效度指数(S-CVI/Ave)分别为0.98和0.99,表明中文版CLQ具有良好的内容效度。

2.4.2 探索性因子分析

本研究KMO值为0.949,Bartlett球形检验值χ2=5 130.898,P<0.05,且该量表各条目的共同度均>0.4,说明该量表可做因子分析。根据原量表的维度结构,对26个条目采用主成分分析法,提取2个公因子,结果显示,2个因子旋转后的累积方差解释率为53.045%(>40%),说明提取出的2个公因子可以解释这26个项目53.045%的信息量。其中,公因子1的特征根值为12.446,方差解释率为29.190%;公因子2的特征根值为1.346,方差解释率为23.855%;各条目在经过最大正交旋转后的因子载荷为0.528～0.794,均>0.5,提示量表的结构效度较好。根据条目内容,将因子1命名为限制恐惧,因子2命名为窒息恐惧,其中条目1～14属于因子2,条目15～26属于因子1,中文版CLQ的结构与原量表结构一致,见表2。

表2 探索性因子分析结果

3 讨论

3.1 引进CLQ量表的意义

大量临床研究显示,幽闭恐惧的发生在MRI检查部门很常见[19],是导致MRI检查失败的关键因素[20-21],由此带来的不利影响也是多方面和巨大的[8]。随着磁共振技术的不断普及,检查基数的不断扩大,这一问题变得日益突出,严重影响病人的正常诊疗进展。因此,关注MRI检查病人的幽闭恐惧现状,并采取针对性的干预措施降低其幽闭恐惧水平,对病人顺利完成疾病诊治具有重要的意义。我国由于磁共振成像技术起步较晚,医务人员对检查期间病人的心理状态关注力不够,仅有早前2篇文献提到MRI检查者幽闭恐惧的发生率为1.0%～3.2%[22-23],再者缺乏特异性的量化评估工具。因此,目前尚无评估MRI检查期间幽闭恐惧状况的高质量研究。此外,现阶段我国针对MRI检查期间幽闭恐惧的干预往往是在症状发生后才采取,且多是临床经验的总结[24-26],对该类病人的界定往往凭借个人经验,尚缺乏一个专业的评估或筛查工具对病人进行提前筛查及干预,缺乏科学性,以致对幽闭恐惧病人的干预也是随机的,缺乏针对性。因此,在检查时使用简短的焦虑或幽闭恐惧评分工具来评估MRI检查病人的幽闭恐惧水平,了解其影响因素,可以帮助精准识别可能发生幽闭恐惧的高危人群,以便及时采取更具针对性、科学性的干预措施。

3.2 中文版CLQ的汉化

CLQ是从国外引进,不同国家间存在文化差异,为了使问卷更符合我国国情和文化背景,本研究对该量表的汉化严格按照Brislin引入原则,首先得到原作者的授权,继而邀请了多名中英文较好的译者进行多次翻译、回译及综合,并通过专家咨询和预试验对翻译后的量表进行文化调适,对其内容、语言、表达方式等做出适当修改,以便调查对象更容易理解和接受。在翻译阶段,邀请了4名英语水平较高的学者对原始问卷进行直译、回译,确保翻译的准确性;在专家函询阶段,选取了来自相关专业领域三级甲等医院的权威专家进行评定,主要包括心理卫生专家、影像护理专家、影像诊断专家以及护理管理专家等,其中第1轮专家中7名专家有硕士及以上学历,5名专家为研究生导师,第2轮专家中,8名专家为硕士及以上学历,5名专家为硕士生导师;所有的专家为副高级及以上职称,说明专家结构合理,代表性较好。

本研究2轮专家函询问卷的积极程度均>50%,专家的权威系数值均>0.70,提示专家积极性高,权威性较大。在2轮咨询中,各条目的变异系数均<0.25,2轮专家的肯德尔协调系数均有统计学意义,说明专家意见具有较高的协调一致性,咨询结果可靠[27]。在预调查阶段,通过30例病人填写问卷,询问其填写感受,并根据他们提出的建议加以修改调整后,表示量表内容能够理解,可接受。另外,该问卷的条目数为26个,长度适中,填写问卷需要花费的时间也可接受,一般可在等候检查的时间内完成。因此,最终形成了可供检验问卷信效度正式调查所需的中文版CLQ。

3.3 中文版CLQ的信效度

3.3.1 量表的区分度

本研究中采用了决断值法和相关系数法对量表进行项目分析。通过决断值法,对量表所有条目得分进行高低分组后统计分析后,结果显示中文版CLQ各条目的临界比值为5.919～15.667,均>3.0,且两组比较,差异有统计学意义(P<0.01),说明量表各条目均具有良好的鉴别度,都可保留,不须删除;通过相关系数法,对量表的各条目、各维度及总量表进行相关分析,得出各条目与量表间的r值为0.570～0.775,且各维度与量表的r值为0.945和0.957,各维度间的r值为0.809,说明量表各条目均具有较好的相关性,中文版CLQ的2个维度相对独立,互不重合,并可保留所有的条目做后续分析。综上所述,中文版CLQ量表的区分度良好,可用于临床评价MRI检查病人的幽闭恐惧水平。

3.3.2 量表的信度

本研究结果显示,中文版CLQ的Cronbach′s α系数为0.955,各维度Cronbach′s α系数分别为0.907和0.938,均>0.80,达到相应标准[28],且与原量表的Cronbach′s α系数(0.95)的结果相似,说明该量表的内部一致性较好,较为可靠。重测信度是测量量表的外在信度,常用2次测量结果的相关系数来评价量表的稳定性。本研究总量表的重测系数为0.903,窒息恐惧维度的重测系数为0.900、限制恐惧维度的重测系数0.840,均>0.70的标准界限[29],且该重测结果与原量表的重测信度(0.89)相近,表明该量表具有较好的时间稳定性和外部一致性。综上所述,中文版CLQ量表的信度较好,具有较高的可靠性和稳定性。

3.3.3 量表的效度

本研究通过2轮专家对量表的各条目内容进行2轮评定,该量表的I-CVI值为0.89～1.00,2轮函询的S-CVI/Ave值分别为0.98和0.99,均大于标准限值I-CVI≥0.78,S-CVI/Ave≥0.90[30],表明中文版CLQ具有良好的内容效度,各条目代表性较好。结构效度常采用探索性因子分析或验证性因子分析检验量表各条目彼此关联性较强变量间的潜在结构[31]。本研究中探索性因子分析结果显示,KMO值为0.949(>0.60)且Bartlett′s球形检验的P<0.05,差异有统计学意义,说明适合进行因子分析。对26个条目使用主成分分析,共提取2个特征根大于1的公因子,最终得到2个公因子的累计方差解释率为53.045%(>40%),旋转后各条目因子载荷为0.528～0.794,均>0.5,且各条目的维度划分与原量表一致,即条目1～14属于窒息恐惧维度,条目15～26属于限制恐惧维度,表明该量表的理论结构与原量表设计对等,具有良好的结构效度。综上所述,中文版CLQ的效度较好,具有较高的心理吻合度。

3.4 中文版CLQ的实用性

本研究根据样本量的估算,总共发放350份中文版CLQ,除去漏填、错填、空白等无效问卷后,最终收回有效问卷312份,有效回收率为89.1%,高于可接受程度85%的要求[32]。此外,该中文版CLQ较简短,长度适中,共26个条目,完成该量表仅需5～10 min,可以在候检时间内完成,不耽误额外时间,省时易操作。且该问卷为自评式问卷,共列出了26种与幽闭恐惧相关的情景,用于评估个体的幽闭恐惧水平,条目设计简单,备选答案全是单项选择,易于接受。综上所述,该量表具有较好的实用性。

4 小结

本研究汉化的CLQ包括窒息恐惧和限制恐惧2个维度,共26个条目,中文版CLQ用于MRI检查人群具有良好的心理特性,可用于评估其幽闭恐惧水平,以便更好地识别在检查时可能会发生幽闭恐惧反应或焦虑的病人,提前为其提供适当的干预,从而达到早期识别,早期干预的目的。但本研究采取便利抽样的方法,仅纳入了1所医疗中心的研究对象,样本来源有一定的局限性,受不同医疗中心检查流程和方式的影响,结果的代表性可能不足。未来可以优化取样方法,在多个不同地区的不同医疗中心进行研究,扩大纳入范围,增加样本量,使研究结果更具代表性和说服力,以便进一步改进这一测量工具。