关节镜下外侧支持带松解术联合小切口MPFL-R术治疗复发性髌骨脱位疗效观察

王琦，柯贤鹏

商洛市中心医院关节外科，陕西 商洛 726200

复发性髌骨脱位(recurrent dislocation of patella，RDP)是临床中常见的膝关节疾病，主要由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良导致，具有膝关节钝痛、肿胀、“打软腿”等临床表现，严重影响患者的日常生活[1]。据统计，RDP多发于10～17岁的青少年，且女性的发病率高于男性[2]。开放性内侧支持带紧缩术(medial retinaculum plication，MRP)治疗虽有一定效果，但由于创伤大，术后恢复时间长，难以满足患者的需求[3]。因此，选择何种术式治疗青少年髌骨脱位已成为临床医师亟待解决的问题之一。近年来，小切口联合延长外侧支持带松懈术(release of lateral retinaculum，RLR)切口小、创伤轻、术后切口愈合快，在RDP患者中得到了推广应用，但单纯RLR治疗膝关节恢复缓慢，且可复发[4]。髌股韧带重建(medial patellofemoral ligament reconstruction，MPFL-R)术用于治疗RDP可取得一定效果，但操作难度大，术后恢复慢[5]。基于此，本研究将探讨RLR联合MPFL-R术治疗RDP的效果，为此类患者手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年3 月至2018年1月商洛市中心医院收治的132例RDP患者的临床资料。本研究经我医院伦理委员会审批通过(院准字2019 年第016 号)。(1)纳入标准：①均诊断为RDP[6]；②股骨外髁无发育不良，骨骺线闭合；③所用术式均符合适应证且患者均签署手术知情同意书；④均具有完整的临床资料。(2)排除标准：①合并精神障碍或语言沟通障碍者；②合并心、肝、肺功能障碍者；③存在髌骨脱位的骨性/力线/旋转异常，前次手术矫正无效者；④存在髌骨或者股骨外髁骨折者；⑤存在韧带松弛、膝关节交叉韧带或侧副韧带损伤或既往手术史者。根据治疗方法不同分组，其中54 例实施MRP 者记为A组，78例实施小切口延长与关节镜下RLR联合MPFL-R术者记为B组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

组别例数性别 受伤原因年龄(岁)受伤部位A组B组χ2/t值P值54 78男性20(37.04)29(37.18)女性34(62.96)49(62.82)0.008 0.987 20.15±4.06 19.85±3.89 0.428 0.669左侧26(48.15)38(48.72)右侧23(42.59)31(39.74)双侧5(9.26)9(11.54)扭伤28(51.85)41(52.56)摔伤19(35.19)27(34.62)其他7(12.96)10(12.82)0.013 0.910 0.006 0.936

1.2 手术方法

1.2.1 A 组 该组患者采用开放性MRP 治疗。具体方法：手术操作在麻醉下进行。患者取平卧位，常规关节镜下检查(滑膜、血凝块清理，游离体取出)后，取髌旁内侧入路(髌骨旁开约2 cm，长约3 cm)，分离皮下组织、深筋膜、显露内侧支持带，如内侧支持带撕脱于髌骨，则于髌骨撕脱处置入4.5 mm 带缝线铆钉，将深筋膜、内侧支持带及其深层组织紧缩缝合，必要时使用可吸收线加强缝合，以增加紧缩张力；若已无撕脱残端，内侧支持带薄弱、关节囊松弛，则切开直至关节囊，以3～4根爱惜邦缝线重叠紧缩缝合深筋膜、内侧支持带、关节囊；检查内侧张力明显增强、髌骨外推不脱位后，冲洗缝合伤口，术中两组患者均使用止血带，术毕关闭切口。

1.2.2 B 组 该组患者采用关节镜下RLR 联合小切口MPFL-R 术治疗。具体方法：术前在膝关节屈曲30°、股四头肌保持放松，内向推移髌骨，若其移动度＜髌骨宽度的1/4 则认为外侧过度紧张。麻醉方法及体位选取均同A组。关节镜下膝关节清理后，使用射频电刀自髌骨下极外侧处开始，斜向45°，平行髂胫束，进行外侧支持带松懈，直至股外侧肌，见肌肉即停止，确定髌骨最宽位置，在其内侧做1 cm纵切口，由髌骨内侧软骨缘向表面中线钻通，制备4.5 mm 骨隧道。确定股骨内上髁和内收肌结节，做2 cm 纵切口，在马鞍槽处(收肌结节、内上髁、腓肠肌内侧头止点，三点中心)定点，斜向近、前外侧钻2 mm 定位导针，内侧制备直径5.5 mm，长3 cm 粗隧道，后以4.5 mm 钻贯通全长。选用腓骨长肌腱前半部作为重建韧带编制备用，韧带贯穿髌骨隧道后，对折，深筋膜深层下穿过，拉入股骨隧道，屈膝90°收紧后6 mm 可吸收挤压螺钉固定。两组患者均由同一组医师完成手术。

1.3 术后处理 两组患者术后均实施综合康复治疗，包括盐水冰袋冷敷、中频电磁刺激、手法松动、膝关节活动度训练、肌力训练等，共分为5个阶段，第1阶段为术后1 周内，主要包括患肢垫高、冰敷、加压治疗等消除肿胀，需注意术后早期还应当进行被动伸膝、主动伸膝训练；第2 阶段为术后2～4 周，继续上述康复治疗的内容，另添加股四头肌收缩训练、等速向心训练和无负重关节本体感觉训练等；第3 阶段为术后5周～3个月内，主要进行关节活动度、直腿抬高、股四头肌等长收缩和向心训练等，适当添加平衡板、静态自行车、拄单拐行走训练，逐渐过渡至正常步态、负重行走、下蹲、提踵和上下楼训练等；第4 阶段为术后3个月～6个月，主要包括上述训练内容和强化训练；第5阶段为术后6个月～12个月，主要包括强化训练和跑步、日常生活中高强度、高难度动作训练等。康复治疗期间需注意循序渐进，逐渐增加难度。

1.4 观察指标 (1)手术指标：包括出血量、手术时间、住院时间。(2)胫骨结节股骨滑车沟(TT-TG)距离、适合角及外侧髌骨角：于术前、术后6个月及12个月，参照文献[7]采用核磁共振(MRI)测量TT-TG 距离，分别对所有患者行CT 膝关节检查，并测量其适合角及外侧髌骨角。(3)膝关节活动度(ROM)、股四头肌及股内侧肌肌力：分别于术前、术后6 个月及12 个月评价。测定患侧主动ROM，并测定股四头肌0°～90°活动范围、股内侧肌0°～30°活动范围内的等速肌力，采用患侧/健侧峰力矩比值描述(两组均统计单侧患病患者的该指标检测结果)。(4)膝关节与髋关节功能：分别于术前、术后6个月及12个月评价，其中膝关节功能采用Lysholm评分[8]评价，包括疼痛25分、不安定度25分、闭锁感15分、肿胀度10分、跛行5分、爬楼梯10分、下蹲5 分，总分100 分。Lysholm 评分越高，代表膝关节功能恢复越好；髋关节功能采用Kujala评分[9]评价，包括跛行5分、行走5分、患腿踩地能力5分、爬楼梯10分、下蹲5分、跑步10分、疼痛10分、肿胀度10分、跳跃能力10 分、屈膝久坐能力10 分、膝盖骨错位感或脱位10 分、膝关节弯曲受限5 分、大腿肌肉萎缩程度5 分，总分100 分。评分越高意味着髋关节功能越趋于正常。(5)并发症：统计两组患者术后12个月的感染、神经损伤、血管损伤等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS25.0 软件进行数据统计分析。计量资料经验证均符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 B 组患者的出血量少于A组，手术时间、住院时间短于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

表2 两组患者的手术指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

组别A组B组t值P值例数54 78出血量(mL)89.82±17.85 65.74±13.12 9.828 0.001手术时间(h)1.85±0.37 1.31±0.26 8.899 0.001住院时间(d)12.46±2.83 9.32±1.71 8.744 0.001

2.2 两组患者手术前后的TT-TG距离、适合角及外侧髌骨角比较 两组患者术后6 个月、12 个月的TT-TG距离均短于术前，而适合角、外侧髌骨角均大于术前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B组患者术后6 个月、12 个月的TT-TG 距离短于A 组，适合角、外侧髌骨角均大于A组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的TT-TG距离、适合角及外侧髌骨角比较(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

表3 两组患者手术前后的TT-TG距离、适合角及外侧髌骨角比较(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05.

组别例数TT-TG距离(mm) 适合角(°) 外侧髌股角(°)术后6个月12.98±0.24a 12.65±0.22a 7.833 0.001 54 78 A组B组t值P值术前15.79±0.22 15.80±0.24 0.267 0.790术后12个月-7.63±2.05a-2.89±0.58a 21.434 0.001术后12个月12.95±0.23a 12.63±0.22a 7.910 0.001术前-25.95±5.79-25.12±5.83 0.895 0.372术后6个月-19.99±4.12a-15.83±3.15a 7.224 0.001术后12个月-19.53±3.91a-15.42±3.08a 7.414 0.001术前-12.64±6.63-12.61±6.59 0.028 0.978术后6个月-7.81±2.01a-2.91±0.62a 22.372 0.001

2.3 两组患者手术前后的ROM、股四头肌及股内侧肌肌力比较 两组患者术后6 个月、12 个月的ROM、股四头肌及股内侧肌高度、低速患侧与健侧峰力矩比值均高于术前，且两组术后12个月的ROM、股四头肌及股内侧肌高度、低速患侧与健侧峰力矩比值均高于术后6个月，B组术后6个月、12个月ROM、股四头肌及股内侧肌高度、低速患侧与健侧峰力矩比值均高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的ROM、股四头肌及股内侧肌肌力比较(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

表4 两组患者手术前后的ROM、股四头肌及股内侧肌肌力比较(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后6个月比较，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

指标ROM(°)P值0.673 0.001 0.001 0.511 0.001 0.001 0.659 0.001 0.001 0.153 0.001 0.001 0.370 0.001 0.001股四头肌患侧与健侧峰力矩比值(60°/s)股四头肌患侧与健侧峰力矩比值(180°/s)股内侧肌患侧与健侧峰力矩比值(60°/s)股内侧肌患侧与健侧峰力矩比值(180°/s)时间术前术后6个月术后12个月术前术后6个月术后12个月术前术后6个月术后12个月术前术后6个月术后12个月术前术后6个月术后12个月A组(n=54)72.52±8.17 121.25±10.94a 136.41±12.58ab 40.50±6.88 62.33±7.12a 79.12±9.10ab 44.69±7.52 65.44±7.56a 80.14±8.79ab 52.58±5.45 68.74±6.20a 82.04±8.35ab 58.48±6.71 70.30±6.80a 84.59±8.45ab B组(n=78)73.08±8.25 135.82±11.49a 150.09±13.86ab 41.35±6.91 68.64±7.59a 85.88±9.07ab 45.32±7.68 70.82±7.64a 89.63±9.85ab 51.09±5.60 73.89±6.41a 91.82±9.15ab 59.62±6.83 75.88±7.52a 93.44±9.17ab t值0.422 8.008 6.343 0.660 4.565 3.984 0.443 3.786 5.389 1.440 4.359 5.930 0.900 4.131 5.335

2.4 两组患者手术前后的膝、髋关节功能比较两组患者术后6 个月、12 个月Lysholm 评分、Kujala 评分均高于术前，术后12个月Lysholm评分、Kujala评分均 高 于术后6 个 月，且B 组术后6 个月、12 个 月Lysholm 评分、Kujala 评分均高于A 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的Lysholm评分、Kujala评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

表5 两组患者手术前后的Lysholm评分、Kujala评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与术后6个月比较，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

组别例数Lysholm评分 Kujala评分A组B组t值P值54 78术前55.19±8.03 55.11±8.01 0.045 0.964术后6个月74.59±9.40a 84.31±9.58a 6.335 0.001术后12个月82.56±10.52ab 91.42±11.91ab 4.826 0.001术前65.46±8.97 65.31±8.01 0.111 0.912术后6个月71.43±9.96a 78.75±9.92a 4.565 0.001术后12个月78.53±11.71ab 89.32±11.82ab 5.678 0.001

2.5 两组患者的术后并发症比较 随访期间，A组发生感染7例，其中神经损伤3例，血管损伤4例，总发生率为25.93%；B 组发生感染3 例，其中神经损伤1例，血管损伤2例，总发生率为7.69%。B组患者的并发症总发生率明显低于A 组，差异有统计学意义(χ2=8.252，P=0.004＜0.05)。

2.6 典型病例 病例1 术前核磁、X 线片显示髌骨外脱(图1、图2)，结合既往史为RDP，实施MRP 治疗，术后6 个月X 线片显示髌骨无外脱(图3)。病例2术前CT显示髌骨外脱(图4)，结合既往史确诊为RDP，实施关节镜下RLR 联合小切口MPFL-R 治疗术后6 个月CT 显示髌骨外脱得到纠正(图5)，骨道位置良好(图6)。

图1 术前核磁显示髌骨外脱Figure 1 Preoperative MRI showing patellar detachment

图2 术前X线片显示髌骨外脱Figure 2 Preoperative X-ray showing patellar detachment

图3 实施MRP术后6个月X线片显示髌骨无外脱Figure 3 X-ray film showing no patellar detachment at 6 months after MRP surgery

图4 术前CT示髌骨外脱Figure 4 CT showing patellar detachment after operation

图5 关节镜下RLR联合小切口MPFL-R术后6个月示髌骨外脱纠正Figure 5 Correction of patellar detachment at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

图6 关节镜下RLR联合小切口MPFL-R术后6个月示骨道位置良好Figure 6 Good bone canal position at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

3 讨论

RDP多由外力创伤引起，常伴有内侧髌股韧带损伤，且非手术治疗难以取得满意效果，因此临床上主要采用手术方式治疗RDP[10-11]。目前临床手术方式多样，且疗效各异，因此如何合理选择RDP 患者的手术方式仍需进一步探讨。

本研究中B 组的术中出血量少于A 组，且手术时间及住院时间均短于A 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示小切口延长与关节镜下RLR联合MPFL-R术治疗RDP可减少术中出血量、缩短手术时间及住院时间。髌骨静力与动力结构稳定才可保持关节稳定，其中骨性解剖结构改变可损害关节稳定性，进而引起RDP[12]。MRP主要依靠缝线紧缩内侧支持带，从而可增加内侧结构的紧张度，保持髌骨的内向稳定性，是目前RDP 治疗的首选术式。开放性MRP 术野广、操作简单，已广泛使用，但创伤大、术后恢复慢[13]。本研究结果与李小建等[14]研究相符，推测可能是小切口延长与关节镜下RLR联合MPFL-R术的手术切口小、出血量少、创伤轻，因而术后恢复快。

本研究发现，两组患者术后6个月、12个月TT-TG距离均短于术前，适合角、外侧髌骨角均大于术前，且B组术后TT-TG距离均短于A组，适合角、外侧髌骨角均大于A组，以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)，提示小切口联合延长RLR联合MPFL-R治疗可缩短TTTG距离，增大适合角和外侧髌骨角，且作用强于开放MRP。本研究中采用的小切口联合延长RLR 联合MPFL-R 可以充分发挥联合术式的优势，依靠RLR 增加髌骨外侧松弛度、调整胫骨结节位置，促使髌骨内移，进而可避免RDP；联合术式还可纠正髌骨力线、调整软组织平衡，因而可缩短TT-TG 距离，增大适合角和外侧髌骨角。

本研究还发现，两组患者术后6个月、12个月膝关节ROM、股四头肌及股内侧肌肌力、Lysholm 评分、Kujala评分均高于术前，术后12个月上述指标均高于术后6 个月，以上差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明两种手术方案治疗RDP 患者均可增加其膝关节ROM，增加股四头肌及股内侧肌肌力，提高下肢关节功能；B组术后6个月、12个月膝关节ROM、股四头肌及股内侧肌肌力、Lysholm 评分、Kujala 评分均高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示小切口延长与关节镜下RLR 联合MPFL-R 术相较于开放MRP 手术的作用效果更佳。RDP 是由多种病因共同作用的结果，如高位髌骨、股骨外髁发育不良等。髌股韧带可限制髌骨脱位，在髌骨脱位患者中常见该韧带损伤，导致限制结构松弛，同时还可增加复发率。小切口手术可以纠正髌骨力线，调整髌骨位置，降低关节压力，并缓解对外侧支持带内神经末梢的张力[15]；此外，该术式还可以恢复髌骨稳定、减轻关节疼痛，促使髌骨轨迹如常，避免复发[16]。本研究中还显示，B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示小切口延长与关节镜下RLR 联合MPFL-R 术治疗RDP 患者的安全性更高，可能因为该术式微创、患者术后恢复快。

小切口延长与关节镜下RLR 联合MPFL-R 术对于除骨性解剖结构发育不良所致的严重髌骨脱位外的患者均有适用性，在RDP患者治疗中可改善髌骨关节的对位关系，增强髌骨稳定性，不仅可达到良好的复位效果，还可减少MPFL 重建后承受的原位张力和髌骨关节压力[17]。因此结合上述分析和本研究结果，推荐对除骨性解剖结构发育不良的RDP 患者采用小切口延长与关节镜下RLR联合MPFL-R术治疗。

综上所述，小切口延长与关节镜下RLR 联合MPFL-R 术治疗RDP 创伤小，且可缩短TT-TG 距离，增大适合角和外侧髌骨角、增加其膝关节ROM 和股四头肌及股内侧肌肌力，提高下肢关节功能，且安全性高。